中医诊疗规范标准.docx

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中医诊疗规范标准

面瘫病（面神经炎）诊疗方案

一、概述面瘫是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种常见病，一般症状是口眼歪斜。

中医诊断：

第一诊断为面瘫（TCD编码：

BNV120）。

西医诊断：

第一诊断为面神经炎（ICD-10编码：

G51.802）。

中医观点：

面神经麻痹俗称面瘫，主要是指面部肌肉瘫痪，多由风邪入中面部，痰浊阻滞经络所致，是一种常见病，多发病。

西医观点：

面瘫由感染、特发性（常称Bell麻痹）、肿瘤性、神经源性等多种原因形成面部神经痉挛麻痹，导致面部肌肉完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪等症。

二、诊断：

（一）中医诊断：

1．中医诊断标准：

参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《针灸学》（石学敏主编，中国中医药，2007年）。

（1）起病突然，春秋为多，常有受寒史或有一侧面颊、耳、耳后完骨处的疼痛或发热。

（2）一侧面部板滞，麻木，流泪，额纹消失，鼻唇沟变浅，眼不能闭合，口角向健侧牵拉。

（3）一侧不能作闭眼，鼓腮，露齿等动作。

（4）肌电图可表现为异常。

2．西医诊断标准：

参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《神经病学》第五版（王维治主编，人民卫生，2004年）。

（1）病史：

起病急，常有受凉吹风史，或有病毒感染史。

（2）表现：

一侧面部表情肌突然瘫痪、病侧额纹消失，眼裂不能闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，鼓腮，吹口哨时漏气，食物易滞留于病侧齿颊间，可伴病侧舌前2/3味觉丧失，听觉过敏，多泪等。

（3）脑CT、MRI检查正常。

（二）疾病分期

1．急性期：

发病15天以。

2．恢复期：

发病16天至6个月（发病半月---面肌连带运动出现）。

3．联动期和痉挛期：

发病6个月以上（面肌连带运动出现以后）。

（三）证候诊断

1．风寒袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，兼见面部有受寒史，舌淡苔薄白，脉浮紧。

2．风热袭络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，继发于感冒发热，或咽部感染史，舌红苔黄腻，脉浮数。

3．风痰阻络证：

突然口眼歪斜，眼睑闭合不全，或面部抽搐，颜面麻木作胀，伴头重如蒙、胸闷或呕吐痰涎，舌胖大，苔白腻，脉弦滑。

4．气虚血瘀证：

口眼歪斜，眼睑闭合不全日久不愈，面肌时有抽搐，舌淡紫，苔薄白，脉细涩或细弱。

三、鉴别诊断：

（一）中医鉴别诊断

1.中风病：

可有口舌歪斜，同时伴突然昏仆，半身不遂，言语蹇涩，偏身麻木。

2.口僻：

可有口眼歪斜，多伴有耳后疼痛。

（二）西医鉴别诊断

1.周围性与中枢性面瘫的鉴别：

周围性与中枢性面瘫的鉴别瘫痪明显者一目了然，极轻者鉴别困难。

可以依靠以下几方面进行鉴别：

一靠表情运动，周围性者瘫痪更加明显，而中枢性者哭笑时并不表现瘫痪。

二靠掌颏反射，周围性面瘫时无或减弱，中枢性面瘫时有或亢进，但此法不太可靠。

三靠将其它体征联系起来判定，则最为可靠。

2.2、RamsayHunt综合征：

是由水痘－带状疱疹病毒引起的多发性神经病变，表现为突发性周围性面瘫；患耳疼痛，鼓膜、外耳道、耳廓疱疹；可能有听力下降、听觉过敏、耳鸣、眩晕等。

其他全身表现有发热、口唇疱疹、淋巴结肿大、Horner综合征、颈部皮肤感觉迟钝等。

其中“面瘫、耳痛、疱疹”被视为RamsayHunt综合征的三联征。

与贝尔面瘫比较，RamsayHunt综合征面瘫严重、预后较差。

值得注意的是，当RamsayHunt综合征疱疹出现较面瘫晚时容易与贝尔面瘫混淆。

四、治疗方案

（一）针灸治疗:

采用循经与面部局部三线法取穴。

1．体针

（1）急性期

治法：

驱风祛邪，通经活络。

第一周：

循经取穴，取四肢和头部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷等穴位。

针刺0.8～1寸，百会平补平泻,风府、风池、合谷泻法，太冲补法，留针30分钟。

第二周：

循经取穴，取头部及面部外周的百会、风府、风池、太冲、合谷（健侧或双侧）等，刺法同前。

取神庭、太阳、下关、翳风、巨髎等，针刺0.8～1寸，平补平泻手法，留针30分钟。

随症配穴：

舌前2/3味觉丧失加廉泉；听觉过敏加听宫。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（2）恢复期

治法：

活血化瘀，培补脾胃、荣肌养筋。

循经取穴、头部穴位、面部局部三线法取穴。

采用循经取穴配用局部面部外周穴位：

百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。

神庭、太阳、下关、翳风、足三里、庭，针刺0.8～1寸。

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、庭采用补法，留针30分钟。

面部局部三线法取穴：

从神庭、印堂、水沟至承浆，这些穴位在人体面部正中线上称为中线；阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓在面前旁正中一条线上，称为旁线；太阳、下关、颊车在面部侧面的一条线上，称为侧线。

始终以三条基本线上的穴位为主穴。

随症配穴：

眼睑闭合不全取攒竹、鱼尾穴，鼻翼运动障碍取迎香穴，颏肌运动障碍取夹承浆穴。

针刺0.5～1.5寸，采用平补平泻、间断快速小幅度捻转手法，200转/分，捻针2分钟，间隔留针8分钟，重复3次，留针30分钟。

亦可采用阳明经筋排刺，即按照阳明经筋循行路线，每隔0.5寸1针，排列成两排（约针8-10针），留针30分钟。

（3）联动期和痉挛期

治法：

培补肝肾、活血化瘀、舒筋养肌、息风止痉。

采用循经取穴配用面部局部三线法取穴针灸治疗：

百会、风府、风池、太冲、合谷，刺法同前。

神庭、太阳、下关、翳风、足三里、庭，针刺0.8～1寸。

神庭、太阳、下关、翳风采用平补平泻手法，足三里、庭采用补法。

若面肌跳动选行间、阳陵泉，采用泻法；若面肌萎缩则选用脾俞、三阴交穴针灸治疗，采用补法，留针30分钟。

若出现倒错或联动，可以采用缪刺法（即在针刺患侧的同时配合刺健侧），根据倒错或联动部位选用太阳、下关、阳白、鱼腰、承泣、四白、巨髎、地仓、颊车等穴，还可配合艾灸或温针灸或者热敏灸治疗。

随证配穴：

风寒袭络证加风池、列缺；风热袭络证加大椎、曲池；风痰阻络证加足三里、丰隆；气虚血瘀证足三里、膈俞。

2．电针

适应于面肌萎软瘫痪者。

一般选取阳白—太阳、下关—巨髎、颊车—地仓三对穴位。

阴极在外周，阳极在中心部。

波形为连续波，频率1-2Hz,输出强度以面部肌肉轻微收缩为度。

电针时间约30分钟。

3．灸法

适应于风寒袭络证者，选取太阳、下关、翳风、承浆、阳白、鱼腰、承泣、四白、地仓、颊车、印堂、巨髎、夹承浆等面部穴位，采用温和灸、回旋灸、雀啄灸、温针灸或者热敏灸等方法。

每次施灸约20分钟。

4．拔罐

适应于风寒袭络证各期患者。

选取患侧的阳白、下关、巨蹘、地仓、颊车等穴位。

采用闪火法，于每穴位区域将火罐交替吸附及拔下约1秒钟，不断反复，持续5分钟左右，以患侧面部穴位处皮肤潮红为度。

每日闪罐1次，每周治疗3-5次，疗程以病情而定。

5.刺络疗法

适用于面瘫后期，口角歪斜仍明显者。

取穴：

地仓（口腔颊部侧相对地仓之小静脉）。

6.梅花针叩刺

适用于病人患侧肿胀明显，疼连肩背部取穴：

太阳、地仓、下关、合谷、列缺等

根据病情，亦可辨证选取面部以外的穴位，配合刺络拔罐治疗。

注：

面瘫侧肿胀明显，疼连肩背部，根据督脉循脊里，上达项后风府，沿前额下行鼻柱等中医理论，予后背督脉梅花针重扣拔火罐，大椎穴，肩井穴三棱针点刺出血加拔火罐

（二）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒袭络证

治法：

祛风散寒，温经通络

推荐方药：

麻黄附子细辛汤加减。

炙麻黄、熟附子、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、桂枝、甘草等。

2．风热袭络证

治法：

疏风清热，活血通络。

推荐方药：

大艽汤加减。

艽、当归、蝉蜕、赤白芍、金银花、连翘各、防风，板蓝根、地龙、生地、石膏等。

3．风痰阻络证

治法：

祛风化痰，通络止痉。

推荐方药：

牵正散加减。

白附子、白芥子、僵蚕、全蝎、防风、白芷、天麻、胆南星、皮等。

4．气虚血瘀证

治法：

益气活血，通络止痉。

推荐方药：

补阳还五汤加减。

黄芪、党参、鸡血藤、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙、全蝎、僵蚕。

5、风热型，主方为银翘散加减。

（三）其他疗法

根据病情和临床实际，亦可采用红外线照射等疗法。

五、疗效评价

（一）评价标准

1．美国耳鼻喉头颈外科学确立的House-Brakmann面神经功能分级标准（H-B分级）结合临床症状进行评定

2．中医症状疗效标准：

采用面瘫自身健侧对照评分法。

3．面部残障（FDI）评分法。

六、难点分析

1、瘫后遗症一般是指病程超过3个月，因治理方法不当而延误病情或经多种方法治疗仍未痊愈的症状，如面部表情肌没有完全恢复时遗留的症状及自觉症状。

2、面瘫患者由于病位较深，或者前期治疗不当，导致病情恢复较慢，长期制动，眼睑闭合不全。

诊疗方案优化说明：

我科通过这一年来对诊疗方案的应用，针对不同病症，采用2011年5月修订的诊疗方案辩证论治本病，中医治疗率及患者量与上一年比均有一定的提高，但是同时也发现了一些问题，需要进一步优化本方案。

1、给予针刺强刺激，对于眼睑闭合不全的患者采用“滞提”的方法，首先针刺四白穴，然后向一个方向捻针至滞针后，然后提拉该针针柄，反复提拉8-10次，一天操作2次。

十天为一疗程，可连续操作2个疗程。

2、教予病人自我训练，以助于面部肌肉恢复。

（1）抬眉运动。

有节律地、用力将双眉抬起；

（2）闭眼运动。

有节律地用力挤眼使上下眼睑闭合，反复开闭眼睑；

（3）鼓腮运动。

闭住双唇，有节律的鼓起双腮，使之不漏气；

（4）吮嘴运动。

用力吸吮双颊使嘴噘起呈o形，两颊陷；

（5）露齿运动。

用力做瘫侧双颊露齿，尤其瘫侧露齿动作；

（6）浴面运动。

搓热双手，双掌进行面颊部、眼部、额部按摩。

项痹病（神经根型颈椎病）诊疗方案

一、概述

项痹病（神经根型颈椎病）是由于颈椎间盘、颈椎钩椎关节或关节突关节增生、肥大的骨刺向侧方突出，刺激或压迫相应水平的神经根，并出现一系列相应节段的神经根刺激或功能障碍的临床表现，其临床症状以颈肩背部疼痛、上肢及手指的放射性疼痛、麻木、无力为主的疾病。

中医病名：

项痹病（TCD编码：

BGS000）

西医病名：

颈椎病（神经根型）（ICD-10编码:

M47.221+G55.2*）

中医观点：

颈椎病属于中医学“项痹病”畴，其病因病机可概况为以下几点：

（1）肝肾亏虚、气血不足，久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。

广州中医药大学第一附属医院脊柱外科张顺聪

（2）痰湿凝阻、经络瘀滞痰是机体发生病理变比的产物，由人体的津液凝聚变化而成。

由于肺、脾、肾功能失调加上寒热燥湿等外邪因素影响了津液的正常输布和运行，停聚在机体某个部位，造成气血、经络运行不畅，这样又导致了人体出现新的功能障碍。

（3）跌仆损伤，跌仆、闪挫等对筋、骨、皮肉的损伤。

外伤所致的颈肩痛，是指由于闪、挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤（包括急、慢性损伤）以及关节错位造成的症状，即所谓的骨错缝、筋出槽症状。

（4）风寒湿痹、经络受阻，由于风、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重着及屈伸不利等。

西医观点：

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状。

二、疾病诊断

（1）中医诊断及分型

1.风寒痹阻证:

颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。

舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.血瘀气滞证:

颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。

舌质暗，脉弦。

3.痰湿阻络证:

头晕目眩，头重如裹，四肢麻木，纳呆。

舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。

4.肝肾不足证:

眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤。

舌红少苔，脉弦。

5.气血亏虚证:

头晕目眩，面色苍