腰痹症中医诊疗方案.docx

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腰痹症中医诊疗方案

腰痹病（腰关节骨性关节炎）诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）。

1．临床表现：

腰关节的疼痛及压痛、关节僵硬、活动障碍。

2．影像学检查

x线检查：

腰椎间盘突出的x线特点表现为脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间变窄等均提示退行性病变。

如发现腰骶椎结构异常（移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱）说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性，增加突出机会。

此外可发现有误结核，等骨病有重要鉴别诊断意义。

3．实验室检查：

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

4．具体诊断标准

（1）近1个月内反复腰关节疼痛或伴有下肢放射头疼。

（2）x线片（站立或负重位）表现为脊柱侧凸，椎体边缘增生及椎间变窄等均提示退行性病变。

（3）关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个／m1

（4）常见于20-50岁老年人发病率低长期弯腰劳动或长期坐位工作史。

（5）坐骨神经痛、马尾神经受压症状。

（6）活动时加重（感）

综合临床、实验室及x线检查，符合

（1）+

（2）条或

（1）+

（3）+

（5）+

（6）条或

（1）+

（4）+

（5）+

（6）条，可诊断腰肢间盘突出。

（二）疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：

症状与体征表现为腰节疼痛，多见于腰椎4-

5、腰5-骶椎1两侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，直腿抬高试验阳性，关节活动可。

中期：

疼痛较重，可合下肢放射痛，患侧肌力下降，及活动受限，压痛，X线表现有轻度椎管狭窄。

晚期：

疼痛严重，行走需支具或不能行走，患肢发射痛伴患侧肢体麻木不仁，支腿抬高试验阳性，加强试验阳性，患侧肌力明显降低x线表现椎管中重度狭窄，神经压迫症状严重，髓核突出等。

（三）证候诊断

1．风寒湿痹证：

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2．风湿热痹证：

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征：

可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3．瘀血闭阻证：

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4．肝肾亏虚证：

腰关节隐隐作痛，腰腰酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．风寒湿痹证

治法：

祛风散寒，除湿止痛。

推荐方药：

防己黄芪汤合防风汤加减。

防风、防己、黄芪、羌活、独活、桂枝、秦艽、当归、川芎、木香、乳香、甘草。

（2）风湿热痹证

治法：

清热疏风，除湿止痛。

推荐方药：

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。

（3）瘀血闭阻证

治则：

活血化瘀，xx筋止痛。

推荐方药：

身痛逐瘀汤加减。

桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛腰、甘草。

（4）肝肾亏虚证

治则：

滋补肝肾，强壮筋骨。

推荐方药：

熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛腰、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）。

（二）手法治疗

1．一般操作

体位：

患者先取俯卧位，下肢伸直放松，踝关节下垫低枕。

（1）治疗者以拿法或滚法施于大腿后侧（胭绳肌）、小腿后侧约2分钟。

（2）推、揉或一指禅推胭窝部2分钟。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，腰关节下垫低枕。

（3）先以滚法施于患肢阔筋膜张肌、股四头肌、内收肌群约3分钟。

（4）然后摩、揉或一指禅推法施于内外腰眼、阿是穴，每穴操作约40秒。

体位：

患者仰卧，下肢伸直放松，移去垫枕。

（5）推髌骨。

向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2—3秒，反复3次。

（6）腰关节拔伸牵引：

治疗者双手握持小腿远端拔伸并持续2秒，力量以有腰关节牵开感为度，反复5次；然后，以同法作持续牵引约30秒（如有助手，可由助手固定大腿远端，再行上述操作）。

（7）被动屈伸，收展髋关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次；被动屈伸腰关节，至极限位（以病人能忍受为度），反复3次。

手法：

滚法、点、揉、一指禅推法、拔伸、牵引等手法。

实施方案：

其中

（1）

（2）

（3）（4）

（5）（6）为基本手法；关节活动受限者加手法

（7）；有明显关节肿胀疼痛者去手法

（5），并降低手法强度。

实施手法前可用按摩油剂或膏（如青鹏软膏）涂抹患处，增加消肿止痛的作用。

手法剂量：

手法力量要求均匀柔和，患者舒适耐受为度。

每次治疗约20分钟，每周2次，三周为一疗程。

2．按分期操作

（1）早期：

重点施以夹胫推肘牵腰法和膏摩疗法，操作时间延长。

第一步：

患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

轻柔手法点按承山、委中、委阳、承扶、三阴交、殷门、阴谷等穴位3-5分钟，以酸胀为度。

以放松半膜肌、半腱肌、股二头肌、胭肌、腓肠肌、比目鱼肌为主。

第二步：

医者一手扶患者踝部，一手置于胭窝处，伸屈腰关节5—10次。

第三步：

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

点按内外腰眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、腰阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3—5分钟，以酸胀为度。

以放松股四头肌、髂胫束、内收肌、髌韧带和内、外侧副韧带为主。

第四步：

寒湿痹者，加风市、。

肾俞、关元温补阳气，驱寒外出，阴陵泉、足三里健脾除湿；风湿热痹者，加膈俞、血海活血祛风，大椎、曲池清泻热毒；肝肾亏虚加按足三里、太溪、肝俞、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。

第五步：

膏摩疗法，涂抹少许介质于腰关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5—10分钟，每天2—3次。

第六步：

夹胫推肘牵腰法，操作方法同上。

手法力度加强，每次牵腰10此外，可根据患者腰关节疼痛点的不同，做腰关节内外翻动作，以增加腰关节内外间隙。

第七步：

双手搓揉腰关节，以透热为度。

第八步：

拍法、扣击法施于腰关节。

以上手法每日1次，10次为一疗程。

（2）中期

第一步：

患者俯卧位，医者用滚法施于大腿及小腿后侧、内侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

大拇指循经点按，着重点按殷门、委中、委阳、承山等穴，以酸胀为度。

第二步：

患者仰卧位，医者用滚法施于大腿前侧、外侧和内侧及髌周、韧带，循足少阳胆经、足阳明胃经、足厥阴肝经、足少阴肾经，来回往返数次。

大拇指循经点按，内外腰眼、鹤顶、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、腰阳关、伏兔、阴市、梁丘、丰隆等穴位3—5分钟，以酸胀为度。

第三步：

肝肾亏虚者，点按伏兔、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、足三里、双腰眼、太溪、太冲、涌泉等穴，以酸胀为度。

第四步：

膏摩疗法，涂抹少许介质于腰关节表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，对肿胀处、压痛点及相应穴位进行膏摩治疗。

每次5一10，每天2—3次。

第五步：

夹胫推肘牵腰法，操作方法同上，力度加大，同时做屈伸运动。

每次牵腰20一30次。

此外，可根据患者腰关节疼痛点的不同，做腰关节内外翻动作，以增加腰关节内外间隙。

第六步：

双手搓揉腰关节，以透热为度。

以上手法每日1次，10次为一疗程。

（3）晚期：

手法宜柔和、深透，以软组织手法结合远道取穴为主，操作时间不宜太长，适当制动，被动活动幅度宜小。

嘱患者俯卧位，医者用滚法施于腰部两侧，主要循足太阳膀胱经、足太阴脾经，来回往返数次。

在相应腧穴加以按摩，每穴1分钟，轻手法点按脾腧、肺腧等穴位卜2分钟，以患者耐受为度。

以放松腰大肌、背阔肌、斜方肌为主要目的。

以上手法每日1次，10次为一疗程。

（三）针灸治疗

1．体位：

俯卧位，腰关节屈曲90。

。

2．取穴

局部取穴：

脾腧相关腧穴

远道取穴：

xx、悬钟、三阴交、xx。

3．方法：

进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10—25衄范围，捻转得气（局部疫，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每次20分钟，每周治疗2次。

4．注意事项：

明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。

雷火灸、电针、穴位注射等特色针灸疗法亦可选择使用。

（四）针刀治疗

分析病情，寻找高应力点、神经卡压点及引起功能障碍畸形的原因，选择不同治疗点，进行松解与解锁。

高应力点主要包括：

①韧带止点，②髓核突出部位③关节内：

血管神经走向；④神经卡压点。

松解法时注意事项：

一问（病史）、二查（功能）、三触（痛点及结节条索）、四读（x线、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神经属性）。

应用针刀松解法治疗时，一般先选择仰卧位治疗腰前部，然后再选俯卧位治疗腰后部分。

操作方法：

病人先俯卧以充分暴露腰关节，碘伏皮肤消毒，根据病情轻重和功能障碍关键点进行松解治疗：

（四）中药熏洗疗法

将诸药置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在腰关节处盖上毛巾，熏蒸lO～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在60℃左右时，将患腰放入盆中浸洗，边洗边按摩腰关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日早、晚各熏洗1次，每日1剂，

lO剂为1疗程。

也可借助腿浴治疗器、熏蒸床（坐式）等设备进行治疗。

外洗方：

麻黄，桂枝，细辛，制南星，威灵仙，白芷，鹿含草，花椒。

（五）其他疗法

根据病情需要选择牵引、中药离子导入疗法等。

（六）运动疗法

运动治疗：

以轻微的肌肉活动为主。

当患者关节发炎、肿胀时，为了避免关节挛缩，可以使用主动辅助性运动。

由于患者运动时可以控制自己的关节，比较不会引起肌肉痉挛，对关节亦较无伤害。

应鼓励患者在白天进行每小时2～3分钟的肌肉等长收缩练习，以防止肌萎缩。

这种部分辅助运动练习方法可减少发生拉伤的可能，而促进了在被动活动时不能被激发的本体感受反射。

治疗师及医生必须仔细观察患者的耐受性，控制活动量。

如在运动后疼痛和痉挛时间超过1小时，就意味着运动过度，在下次治疗时必须减少运动强度。

1．肌力训练

踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：

踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。

每日2次，每次1—2组，每组20个。

等长训练：

股四头肌等长收缩、胭绳?

肌等长收缩练习等长肌力训练是一种静力性肌肉收缩训练，可以减轻关节周围肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎缩、消除肿胀、刺激肌肉肌腱本体感受器的作用。

训练时不需要关节活动，因此比较适合老年人、关节肌力较弱和关节活动过程中有明显疼痛的患者，不需特殊仪器，在家中或床上即可进行。

如仰卧位的直腿抬高训练，不仅增强股四头肌的肌力，而且还增加股二头肌、髋关节内旋及外旋的肌肉力量，增强腰关节的稳定性。

①600

等训练法。

患者仰卧位，将患肢放于脚凳上，屈腰于20。

一60。

之间做主动等长运动10l组，作5～10分钟。

②直腿抬高法（straight1egraisingexercise，sLR）。

患者仰卧位，腰关节伸直，踝关节部施加负荷（重锤、沙袋、米袋等均可），嘱患者直腿抬高患肢，使与床面呈10。

～15。

（约离开床面15cm），并要求保持该肢位5秒，然后腿放下，让股四头肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反复练习。

训练开始时，先测出患腰伸直位的最大负荷量，即患肢直腿抬高100

～15。

，并能维持5秒钟的