医院感染管理.docx

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医院感染管理

医

院

感

染

管

理

（具体工作及质控在《科室医院感染管理质量与持续改进记录本》分别在医疗本、护理本、医技本各分册中体现）如有新发布的制度，后续随时补充

医院感染管理相关制度

目录

1.医院感染管理与消毒隔离制度

2.医院感染的分级防护管理制度

3.治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度

4.普通病房医院感染管理及消毒隔离制度

5.医疗废物分类目录

6.医院消毒灭菌管理制度

7.医院感染病例监测及报告制度

8.医院感染暴发的报告与控制制度

9.多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度

10.医务人员手卫生管理制度

11.手卫生相关知识

12.医院工作人员职业防护和职业暴露管理制度

13.相关知识培训

医院感染管理与消毒隔离制度

一、医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，操作时必须戴工作帽和口罩，遵守无菌操作规程。

认真执行手卫生规范，下班、就餐、开会时应脱去工作服。

二、室内布局合理，分区明确，标识清楚。

设流动水洗手或备有手消毒设施。

三、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒（如体温表、吸氧面罩等）。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

四、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。

不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。

消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。

五、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品不得重复使用。

六、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装。

七、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过２小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，使用中的消毒剂每日更换，容器每周灭菌２－3次。

八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终未消毒，不得进入换药室。

九、直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。

更换后的用品应及时清洗与消毒。

消毒方法应合法、有效。

间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。

病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头桌应一桌一抹布，用后均需清洁消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末清洁、消毒处理。

禁止在病房、走廊清点更换的衣物。

十、诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇有污染应及时先清洁，后采用中、低效的消毒剂进行消毒。

十一、患者生活卫生用品如毛巾、面盆、痰盂（杯）、便器、餐饮具等，保持清洁，个人专用，定期消毒；患者出院、转院或死亡进行终末消毒。

十二、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。

湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。

呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。

十三、手卫生执行卫生部2009年下发的《医务人员手卫生规范》。

十四、室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，采用湿式清洁。

当受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。

消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

十五、地面的清洁与消毒：

地面无明显污染时，采用湿式清洁。

当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

地面消毒采用400mg/L～700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

拖洗工具使用后应洗净、消毒、晾干备用。

十六、感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。

十七、清洁用品的消毒，擦拭布巾：

清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或其他有效消毒剂）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

拖布：

清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。

十八、开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节。

必要时安装通风设备，加强通风。

十九、医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

二十、传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。

肠道门诊必须设立专用厕所。

二十一、医疗废物管理应符合国家规定。

医院感染的分级防护管理制度

根据卫生部《医院感染管理办法》制定以下内容：

一、医务人员应遵循以下内容：

（1）工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。

（2）工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。

在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。

二、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

三、医院感染实行分级防护的原则

（1）基本防护

1.适用对象：

在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

2.防护配备：

白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。

3.防护要求：

按照标准预防的原则。

（二）加强防护

1．防护对象：

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员（医、护、技、工、勤）;转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机。

2．着装要求：

在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。

隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、外科口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时、鞋套（进入传染病房或病区）。

（三）严密防护

1．防护对象：

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时。

2．防护要求：

在加强防护的基础上，可使用面罩。

治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度

一、医护人员进入室内，应衣帽整洁，私人用物不得带入室内，闲杂人员不得入室。

二、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；室内设有流动水洗手设施，无菌操作前应洗手，必要时手消毒。

三、室内每天通风换气，紫外线照射消毒，有记录；地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

四、严格执行无菌技术操作原则，无菌物品必须一人一用一灭菌。

五、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，在有效期存放使用。

六、抽出的药液、开启的静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

七、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换２次，使用中的消毒剂每日更换，容器每周灭菌２－3次。

常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌。

八、置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。

九、无菌持物钳干式保存，打开使用时限为4小时，使用时注明打开时间。

十、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。

十一、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：

炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内，集中回收处理。

十二、各种重复使用物品、器具，按《消毒技术规范》要求进行消毒处理后再用。

如体温计、止血带等必须消毒后再用。

十三、使用后的各种一次性医疗用品按感染性废物及损伤性废物分类收集处理。

附：

无菌技术操作原则

一、环境要清洁。

进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。

治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

二、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。

帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

三、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

四、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。

无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

五、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。

未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

六、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

七、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

普通病房医院感染管理及消毒隔离制度

一、医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程，洗手，戴好帽子、口罩。

二、诊疗、换药、注射、处置工作前后等，认真洗手或速干手消毒剂进行手消。

一、每一病区要成立临床医院感染管理小组，根据医院感染管理各项规章制度制定本病区的医院感染监测措施和消毒隔离制度。

二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，建立本病区医院感染病例登记本，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素要采取有效控制措施，出现医院感染暴发流行时应及时向医院感染管理科报告。

三、病房环境要整洁，空气新鲜、无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。

病区治疗室、换药室紫外线照射每日一次，每次>30min，每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次；循环风消毒定时开机，做好记录。

四、病人的安置应实施标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施，感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

五、病室、治疗室、走廊、卫生间的拖布要分别使用，有专用标记，地面无明显污染时，采用湿式清洁。

当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。

治疗室、换药室、注射室每日用400-700mg/L含氯消毒剂拖地。

用后拖布清洗消毒悬挂晾干。

六、病区桌子、椅子、凳子、床头柜、病历夹、门把手、水龙头、门窗、用清洁的湿抹布每天擦拭，一桌一抹布，当表面受到病源菌的污染时用含有效氯400-700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。

用后抹布用250mg/L含氯消毒液浸泡30min，冲洗悬挂晾干，干燥保存。

病床每天要湿式清扫，一床一套。

病人出院、转科或死亡后要及时对床单元进行终末消毒处理。

七、病人衣裤、床单、被套、枕套，每周更换1-2次，被褥、枕芯、床垫要定期消毒清洗。

禁止在病房、走廊清点被服。

八、病人用的一次性吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路等要严格一次使用，用后按医疗废物处置，复用的应一人一用，送供应室集中消毒。

呼吸机螺旋管、湿化器、接头、活瓣通气阀等可拆除部分应定期更换消毒。

湿化液应为无菌水，每日更换。

九、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

血压计的袖带每日紫外线照射消毒。

所有消毒处理有记录。

十、病人餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒。

十一、严格探视陪住制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。

十二、对传染病病人及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十三、医疗废物处置符合有关规定，医疗废物与生活垃圾要分别放置不同颜色的袋内，外贴专用标签，并填写好科室、分类，由专人收集、运送。

医疗废物分类目录

（2003年10月10日）卫医发【2003】287号

类别

特征

常见组分或者废物名称

感

染

性

废

物

携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。

1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

——棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；

——一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；

——废弃的被服；

——其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。

3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

病理性

废物

诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。

1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

2、医学实验动物的组织、尸体。

3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

损伤性

废物

能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。

1、医用针头、缝合针。

2、各类医用锐器，包括：

解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

药

物

性

废

物

过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。

1、废弃的一般性药品，如：

抗生素、非处方类药品等。

2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；

——可疑致癌性药物，如：

顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；

——免疫抑制剂。

3、废弃的疫苗、血液制品等。

化学性

废物

具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。

1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。

2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

说明：

一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。

一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。

一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。

医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。

医院消毒灭菌管理制度

一、根据《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等规定，医疗机构使用的诊疗器械、器具与物品，应符合以下要求：

进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一用一灭菌。

二、消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。

并应对消毒产品的相关证明进行审核，存档备案。

一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

三、可重复使用医疗器械全部由消毒供应中心集中处置，一般病人使用后的医疗器械和物品，放入器械回收箱；传染病人或特殊感染病人用过的医疗器械、器具、用品，直接套双层黄色医疗废物袋密闭后放入器械回收箱，由消毒供应室中心集中处置。

所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

四、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。

耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。

五、重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后应先清洁，再进行消毒或灭菌；被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医疗机构消毒技术规范》的规定；

六、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

七、环境与物体表面，一般情况下先清洁，再消毒；当受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。

八、消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范围、方法和注意事项，配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。

九、更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

十、甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》。

自然挥发熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。

甲醛不宜用于空气的消毒。

附：

紫外线灯使用规定

一、紫外线消毒灯适用于室内空气和物体表面的消毒。

二、紫外线消毒灯在电压为220V、相对湿度为60%、温度为20℃时，辐射的253.7nm紫外线强度（使用中的强度）应不低于70μW/cm2。

三、安装紫外线灯的数量为平均≥1.5W/m3，照射时间≥30min。

灯管高度距离地面1.8m～2.2m。

物体表面消毒时灯管距离物体表面不得超过1米，应使用照射表面受到直接照射，且应达到足够的照射剂量。

四、使用过程中，应保持灯管表面清洁，每周用酒精布巾擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭，并有记录。

五、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员检测时必须注意防护。

六、空气消毒时，保持消毒空间内环境清洁、干燥。

消毒空气的适宜温度20℃～40℃，相对湿度低于60%。

七、紫外线消毒灯，每半年测定照射强度一次，并有记录。

新灯≥90μW/cm2为合格，使用中≥70μW/cm2为合格，紫外线灯照射强度降低到70%或降低到原来新灯强度的70%及时更换。

八、紫外线灯生产单位应提供实际使用寿命（1000小时和照射强度≥9μW/cm2），使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度＞90μW/cm2。

医院感染病例监测及报告制度

一、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

二、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、《医院感染病例登记表》以及相关消毒情况。

三、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告医院感染管理科，或网上填写《医院感染病例报告卡》；科室医院感染管理兼职小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

四、医院感染管理科应每月进行归类整理，统计、分析，每季度写出分析报告，并进行效果评价，提出预防措施并将结果反馈相关部门。

五、按国家法规达到以下标准：

医院感染发病率应低于10%，漏报率低于20%。

六、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

七、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

医院感染暴发的报告与控制制度

一、按国家卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求，短时间内发现3例以上同种同源感染病例的科室或微生物室必须立即报告医院感染管理科，相关科室登记。

二、医院感染管理科接到报告应即可报分管院长，协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

三、经调查证实发生以下情形时：

（一）5例以上医院感染暴发；

（二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾病预防控制机构。

四、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（一）10例以上的医院感染暴发事件；

（二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

医院应于2小时内报告当地卫生行政管理部门及疾病预防控制机构。

五、发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

六、控制和处置

（一）临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

（二）医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，查找感染源，确定传播途径，制定并落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

（三）调查报告及时报分管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

（四）医院任何部门和个人对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得缓报、瞒报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。

多重耐药菌（MDRO）医院感染预防与控制制度

多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药的鲍氏不动杆菌〔MDR（PDR）－AB〕、铜绿假单胞菌〔MDR（PDR）－PA〕和其他肠杆菌科细菌等，加强对多重耐药菌的医院感染管理，能有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。

有关预防控制制度如下：

一、多重耐药菌的监测、诊断与报告

（一）诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。

因此临床科室应及时送检相应的病原学标本（有样必采），并追踪检验结果，做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。

（二）微生物实验室检测到多重耐药菌株，应立即电话通知所在科室，并及时发出书面报告，在报告单标注“多重耐药菌”提示，同时电话通知医院感染管理科。

（三）临床科室接到通知或书面报告后，立即报告科主任、护士长，确诊为医院感染的，必须在24小时内填卡上报医院感染管理科，同时分管医生下医嘱“多重耐药菌隔离”，护理人员做好隔离标示，医务人员采取接触隔离措施预防和控制感染的扩散。

（四）医院感染管理科接到微生物室的报告后，到达现场，进行消毒隔离及防护措施指导。

（五）可疑发生医院感染暴发或严重后果的医院感染时，医院感染管理科应立即向分管院长报告。

（六）微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测，每季度向全院反馈细菌耐药性监测分析。

二、加强多重耐药菌医院感染管理

（一）重视多重耐药菌医院感染管理。

针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

（二）加强重点环节管理。

采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。

特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。

（三）加强对医务人员的教育和培训

加大人员培训力度。

定期对临床医护人员、微生物实验室及检验科人员进行预防与控制多重耐药菌感染管理的培训，开展有关多重耐药菌感染及预防、控