院感工作流程图.docx

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院感工作流程图

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医院感染管理质量控制流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

院感科院感科研工作

院感知识培训

医疗废物管理

消毒隔离

执行措施重点部门感控管理结构反馈

持续改进建筑布局流程院医依据参与耐药菌感控管理理管感染相关政策、工作计划质量制度、质量监督参与抗菌药物管理标准考核评估医院感染漏报率医院感染发生率职业防护参与突发公共卫生事医院感染目标性监测参与耐药菌监测参与抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测协助感染流行病学调查制定制度、操作流程首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿

报告卡，首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科

院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量

院感科管理员核实无误后，登记报告卡在

院感病例登记簿上

主管副院长

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院感病例报告卡传递流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

每季度汇总分析

可编辑范本

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医院感染散发病例监测流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

医院感染管理专职人员

前瞻性监测

回顾性监测

目标性监测

专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况

定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测

根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测

是

医院感染诊断

否

疑似

找主管医生循证，进行确诊。

进入漏报病例监测流程

填写医院感染病例登记

出院病例

住院病例

24小时内上报医院感小时内上报医院24感染管理科

可编辑范本

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医院感染暴发病例监测流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

临床医生发现可疑医院感染暴发

确定医院感染初步分析判断

否进入散发病例监测程序

上报医院感染管理科医院感染专职人员进入临床，进行循证医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例

疑联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断

似

重大暴发流行事件进入突发感染事件监测流程

医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样

对暴发的原因提出假设

排除暴发流行

一般性暴发流行

医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查

对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效

确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写可编辑范本

相关报表．

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医院感染漏报病例监测流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

医院感染管理专职人员回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例

日常病例监测过程中发现超过规定院感染病例时间未上报的医

确定漏报

通知所在病区的医院感染监控

员

查找漏报原因，完善医告知主管医生，完善相

院感染管理控制措施关报表

感染管理小组提出整改意见院感科对整改进行评价，并纳入考核中可编辑范本

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多重耐药菌病例报告流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

临床科室根据临床表现和检验结果做出判断和处理开具隔离医嘱

医院感染社区感染通知主管医师24小时内：

主管医师24小时内：

11、电话上报、电话上报2、填写《多重耐药菌2、填写《多重耐药菌感染病例报告卡》感染病例报告卡》3、填写《多重耐药菌3、填写《多重耐药菌感染病人管理登记感染病人管理登记

表》表》4、填写《医院感染病例登记表》

5、填写《医院感染病

感染

回访、调查、指导

检验科多现发药耐重菌

科院感

报

相关医医务监督落人员执护理隔离措院感

可编辑范本

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多重耐药菌监测处置流程

日月8修订日期：

2017年9YGGZLC类别

）

（病人感染性疾病检验科微生物室细菌培养细菌阴性细菌阳性非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标注

普填写多重耐药菌监测报告、

病原学送检

通病人诊治

多重耐药菌

临床科室实施接触隔离措施病人标本复查次阴性3解除隔离措施

处置表管染感指科理监导、检查督、

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多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

报告单标注提示后通知科室接触病人前：

手卫生、手套、必要时加穿隔离衣接触病人中：

诊疗器械专用（如体温计、血压计等）

病人入院送检感染或疑似感染病人标本报告医院感染管理科

室生物微细菌培养

无菌生长

医务人员，需共用的设备作好用后消毒

他耐药

有菌生长药敏试验医院感染管理科与医务科到病人所在科室现督导检查

科室主任通知全科医生护士长通知全科护士

MDRO

其

实施单间隔离或同种病原同室隔离

病人床边及病历夹内面黏贴接触隔离标识隔离病房限制探视人员和控制人员流动周围物品、（床头柜、天清洁消毒病人三次标本送检阴性隔终末消毒病房和病人所用医疗器具

医护院

务理感科部科督导检查

病房

（无条件时实施床旁隔离措施）

环境和医疗器械须每门把手等）

（间24h/次）

接触病人后：

离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生

解除床旁隔离

;及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科、、、、监测目标包括：

、1MORDMRSAVRE\ESBLSMORABPDRAB;、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒2可编辑范本、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需3清洁消毒。

．

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医务人员职业暴露防护处置流程2附件

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

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皮肤暴露、粘膜暴露锐器伤包括痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品等立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出0.9%生理盐水反复冲洗院感科用流动水或报告：

科室负责人、0.5%碘伏，或75%酒精）在流动水下冲洗伤口、消毒伤口（小时内）（24填《医务人员职业暴露登记审批表》按医嘱抽血作本底调查RPR

、Anti—TPAnti-HBc、Antr-HBs、、Anti-HCV、明确医患双方的抗原和抗体情况Anti-HIV、HBsAg）（+Anti）病人—TP+）或Anti-HBc（+）病人Anti-HCV（+HBsAg病人HIV（+）病人（）（-医务人员人员医务人员HBsAgHBsAg医务）（-医务人员HBsAg医务人员青霉素预防注）已注射Anti-HCV医务人员HBsAg（+）或务（-）Anti-HBs（-）人员医-Anti-HBs报告疾控中心（正接受Anti-HBs（-）次，肌注，U/射（120万-）Anti-HCV）未注射疫苗疫苗但未产生抗体未注射疫苗）（Anti-HBs+（+（疫苗但未产生抗体周）周，连续3/1次射注时内疾控专家指导24小HBIG24不需注射疫苗小时内注射、、9暴露后3注小时内射、624能功追继续踪肝个月追踪3暴露后并一周后HBIG预防治疗措施或并补一针疫苗HBIG

个月定期追踪12HBIG并继续完成GPT

、GOPRPR

TP、Anti—注射疫苗HBV、GPT、GOT疫苗注射Anti-HBs

、HBsAg126暴露后、个月追踪

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压力蒸汽灭菌效果监测流程

8日年9月修订日期：

2017别YGGZLC类

（1995）参照《中华人民共和国国家标准》GB15981－

下排气式压力蒸汽灭菌器

或预真空压力灭菌器

6cfu/

将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为由内镜活检口入口注入缓冲液

片）放入一小纸袋内，

5~5.0×10×5.010共放3个小纸袋。

放置位置如下：

上层（排气口上方）由活检口出口收集缓冲液

压力蒸汽灭菌器上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片下层活菌计数：

取液，加入直径

小纸袋（如左图）中层收集的缓冲0.5ml无菌平皿，倒9cm

将菌片置于56±1℃培养箱培养48h

后观察颜色

变化，基不变色，判定灭菌合格。

若培养基由紫色变为黄色判定为灭菌不合格

7天后观察结果。

如溴甲酚紫胨水培养

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内镜消毒效果监测流程图

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

10ml采样：

用无菌注射器抽取缓冲液，采内镜的内腔面

℃的营养琼脂48入溶化的45～18ml，待凝固～15后计算细菌总数37℃培养48h件）20cfu/（标准：

细菌总数﹤

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医务人员手监测流程日年9月8修订日期：

2017别YGGZLC类

采样：

被检人员五指并

将浸有无菌稀释液的棉拭子，在双手屈面从指根到指端

剪去手接触的部位，将拭稀释液的子放10ml

恒温接种平板37培养

平皿上菌落的平均数×采样液cfu/c）4837培后计数结果手细菌菌落总数

注：

各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准

）2cfu/cm医务人员手（环境类别

5Ⅰ≤

≤5Ⅱ

≤Ⅲ10

Ⅳ≤15

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空气监测流程

日年9月8修订日期：

2017别YGGZLC类

标准防护后进入重点部门。

取配备好的培养皿，

㎡的房间在一条对角线上30≤>30㎡的房间5个点（东、点，即中心一点，两端各距墙取3南、西、北、中）；处各取一点；采样高度：

与地面1m采样高度：

与地面垂直高50cm度80~150㎝，其中东、南、。

垂直高度80～１1西、北点距墙

5mi后，收集培养皿9c直径平皿暴露

后观察恒温箱培20~43℃

记录每个平皿上的菌落数；3m=50000N/AT；计算结果：

菌数/2。

为平均菌落数式中：

A为平民面积（cm）,T为平皿暴露时间，N结果判定：

类环境：

Ⅰ洁净手术部符合GB50333要求4.0

≤其他洁净场所

Ⅱ类环境：

非洁净手术室

产房

导管室≤4.0cFu（15min·直径9cm平皿）

血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区

重症监护病区

新生儿室

Ⅲ类环境：

母婴同室

消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区≤4.0cFu（5min·直径9cm平皿）

其他普通住院病区等≤4.0

Ⅳ类环境：

普通门（急）诊及其检查、治疗室

感染性疾病科门诊和病区≤4.0cFu（5min·直径9cm平皿）

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物体表面污染监测流程

日月8修订日期：

2017年9类别YGGZLC

采样时间：

消毒处理后或怀疑与医院感染有关时

222，cm，<100cm，取100cm100采样面积：

≥取全部面积

将灭菌规格板放在被摆放规格检物体表面

用棉拭子在规格板内横往返各涂次，将拭子放涂抹采无菌检验用洗脱装10m的试管中

震荡充分，取采样1m送检接种平皿，注入营养琼脂种培

48h

3温箱培

结果计算

c平均每皿菌数细菌菌落总数cfu/

c洗脱液稀释倍采样面积（

结果判定

2

ccfu/类环境：

≤2

ccfu/Ⅱ类环境2ccfu/类环境≤ccfu/类环境Ⅳ

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紫外线辐射强度监测流程

8日2017修订日期：

年9月类别YGGZLC

后监测打开紫外线灯，稳定5min

打开紫外线灯辐射强度监测仪，253.7nm

仪器调220V

在距离灯1处进行测

测定合格标准2;

w/c新灯管辐射强度9w/c使用中灯管辐射强度应7通知使用科室更换w/c<7

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使用中消毒剂的监测流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

采样时间：

使用中消毒剂/每季度

用灭菌吸管吸取1m采9m消毒剂，加入和剂内混匀，立送检。

1m放

个平皿内，加入已接的化45~4℃

15~18m通琼边倾注边摇匀，待

琼脂凝固。

2培天计菌落数并观察霉菌生长情况3℃培天培

计数菌落数，并检测致病菌

菌落总菌落平均结果计

结果分标准100cfu/m

不得检出致病性微生物

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医疗废物处理流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

医疗废物分类

药物性废物感染性废物化学性废物物损伤性废（针病理性废物头、安瓶、实验室用玻璃废物实验室菌种一般感染性废专用容压力蒸汽灭利器盒（标明使时间、定期更换指定厂家或公黄色垃圾回收处

保洁员负责收集（注明收集日期、科室称）并做好记录（记录保年

医疗废物接收人员、科室负责医疗废物员并双方交接登

用密闭垃圾转运车、污染路线运

医疗废物暂存处（由专人与物业保洁交接做好记录

太原市医疗废物管理处（由专人与运送人交接，填写医疗垃圾转运三联单

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医疗废物分类目录

日9月8年修订日期：

2017类别YGGZLC

常见组分或者废物名称特征类别被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括：

棉球、棉签、引流棉1、

条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用

品及一次性医疗器械；废弃的被服；其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。

生物具带病原微携医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃2、感染性性疾病有引发感染圾。

废物传播危险的物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物

医疗废3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。

4、各种废弃的医学标本。

5、废弃的血液、血清。

6、使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。

手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。

1、医学实验动物的组织、尸体。

2、病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

3、1、医用针头、缝合针。

疗过程中诊人体废物和验动物尸体等。

能够刺伤或

产生的

医学实者割伤

的医用体的废弃人各类医用锐器，包括：

解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。

2、锐器。

过期、淘汰、变质或废弃的者被污染的药品。

具有毒性、燃化学物品。

载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。

3、1、废弃的一般性药品，如：

抗生素、非处方类药品等。

废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：

致癌性药物，如硫唑嘌2、呤，苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等；可以致癌性药物，如：

顺铂、丝裂霉

腐蚀性易废弃的易爆炸的

素、阿霉素、苯巴比妥等；免疫抑制剂。

废弃的疫苗，血液制品等。

3、1、医学影像室、实验室废弃的化学制剂。

废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。

、2

3、废弃的汞血压计、汞温度计。

注：

一次性使用卫生用品是指使用一次后丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品一次性使用医疗用品是指临床临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整黏膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品器具、设备、一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、材料等物品医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行可编辑范本

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医院感染知识培训流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

新来院职工

进修生岗前培训

院感专职人员

在职职工

参加短期培训班，

接受卫生部医院

感染培训基地和

接受医院感染相关知识培训

省医院感染质量接受每年的医

控制与改进中心知识感染相关院的医院感染知识

培训更新的培训

考试成绩备案

全员性医院感染相关知识培训，（大课）

考试取证

感理管染科医院度每季简院感对重点人群、重点科室不定期轮训报一期年/次2持证上岗

定期检查考核

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外科手术部位感染监测流程

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

目标监测手术后人群

随访住院期间无感染症状30天怀疑感染

发热>38℃,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后仍用抗生素；医生后24h诊断切口感染医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养实验室提供培养结果，院感专职

人员与临床医师根据结果进行判断

术后随访

医院就诊

排除切口感染

确诊感染完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价

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无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程

8月日修订日期：

2017年9类别YGGZLC

医院感染管理专职人员

回顾性的定期监测科室的医院感染日常监测

监控人员报告无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况

无菌手术切口愈合良好发生无菌切口感染

院感科会同科室医生查找原因步针对初

判

评价医院感染相关的举措合理性与科学性

断，采取整改措施

汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率

不符合医院感染符合医院感染质质量控制标准量控制标准提出整总结，分析原因，改意见追踪、评价、总结可编辑范本

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特殊感染手术的应急预案

类别YGGZLC修订日期：

2017年9月8日

1天或术前提前通知手术室做准备1.手术科室应于术前2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称

1）为何种特殊感染1.评估（

（2）感染部位、程度3）手术方式、预计手术历时（准备

（4）术中所需手术用物和器械（5）所需护士人数2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌安排在专用手术间实施手术1.2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放手术室采取该手术准预防措感染手术，谢绝参的警示4巡回在手术间门外悬5接触病人血液和体液时需戴双层手

术后器械密闭运送至供应室统一洗1.

2.锐利器械直接投入锐器盒0.1器械车、手术推3.的含氯消毒剂擦洗，再用水擦拭手术后终均放入有标记的袋中封口。

在4.污染的被服及手术布处

外套黄色医疗垃圾袋外贴标签注名感染种类后送洗衣房

5.手术间地面和墙壁0.1的含氯消毒剂擦拭，再用清水拭

注：

特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术

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抗菌药物使用监测流程

日9月8修订日期：

2017年YGGZLC别类

医院感染管理专职人员

前瞻性监测

回顾性监测

目标性监测

专职人员分区管理，监测住院病例抗视各病区，菌药物使用情况。

抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）

常规巡

定期进入病案室，院病例的抗菌药物使用情况进行监测。