院感工作流程图.docx

1、院感工作流程图. 医院感染管理质量控制流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 院感科院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 消毒隔离 执行措施 重点部门感控管理结构反馈 持续改进 建筑布局流程院医依据 参与耐药菌感控管理理管感染相关政策、 工作计划质量制度、 质量监督 参与抗菌药物管理 标准 考核评估 医院感染漏报率 医院感染发生率 职业防护参与突发公共卫生事 医院感染目标性监测 参与耐药菌监测 参与抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测 协助感染流行病学调查制定制度、操作流程 首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿

2、 报告卡， 首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科 院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量 院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上 主管副院长 可编辑范本. 院感病例报告卡传递流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 每季度汇总分析 可编辑范本. 医院感染散发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测 目标性监测 专职人员分区管理，常规巡视 各管区，监测住院病例的情况 定期进入病案室，对全院的 出院病例进行监测根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测 是 医院感染诊断

3、 否 疑似 找主管医生循证，进行确诊。 进入漏报病例监测流程 填写医院感染病例登记 出院病例 住院病例 24小时内上报医院感 小时内上报医院24 感染管理科 可编辑范本. 医院感染暴发病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 临床医生发现可疑医院感染暴发 确定医院感染 初步分析判断 否 进入散发病例监测程序 上报医院感染管理科 医院感染专职人员进入临床，进行循证 医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感 染有无续发病例 疑 联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断 似 重大暴发 流行事件 进入突发感染 事件监测流程 医院感染实验室人员根

4、据假设，对可疑物 品进行采样 对暴发的原因提出假设排除暴发流行 一般性暴发流行 医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查 对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效 确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写可编辑范本 相关报表. 医院感染漏报病例监测流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 医院感染管理专职人员 回顾性监测中发现的未上报的 医院感染病例日常病例监测过程中发现超过规定院感染病例时间未上报的医 确定漏报 通知所在病区的医院感染监控 员 查找漏报原因，完善医告知主管医生，

5、完善相 院感染管理控制措施关报表 感染管理小组提出整 改意见 院感科对整改进行评价，并纳入考核中 可编辑范本. 多重耐药菌病例报告流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 临床科室 根据临床表现和检验结果做出判断和处理 开具隔离医嘱 医院感染 社区感染 通知 主管医师24小时内： 主管医师24小时内： 11、电话上报 、电话上报 2、填写多重耐药菌 2、填写多重耐药菌 感染病例报告卡 感染病例报告卡 3、填写多重耐药菌 3、填写多重耐药菌 感染病人管理登记 感染病人管理登记 表 表 4、填写医院感染病 例登记表 5、填写医院感染病 感染 回访、调查、指导 检验科 多现发 药耐重

6、 菌 科 院 感 报 相关医医务监督落人员执护理隔离措院感 可编辑范本. 多重耐药菌监测处置流程 日月8 修订日期：2017年9 YGGZLC 类 别 ) (病人感染性疾病 检验科微生物室 细菌培养 细菌阴性 细菌阳性 非多重耐药菌检验科出具检验报告单并标 注 普填写多重耐药菌监测报告、 病原学送检通病人诊 治 多重耐药菌 临床科室实施接触隔离 措施病人标本复查 次阴性3 解除隔离措施 处置表管染感指科理监导、 检查督、 可编辑范本. 多重耐药菌（MDRO）医院感染控制流程 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 报告单标注提示后通知科室接触病人前：手卫生、手套、必要时加穿隔离衣接

7、触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等）病人入院 送检感染或疑似感染病 人标本报告医院感染管理科室生物微 细菌培养无菌生长 医务人员 ，需共用的设备作好用后消毒他耐药有菌生长药敏试验医院感染管理科与医务科到病人所在科室现督导检查 科室主任通知全科医生护士长通知全科护士MDRO 其 实施单间隔离或同种病原同室隔离 病人床边及病历夹内面黏贴接触隔离标识隔离病房限制探视人员和控制人员流动周围物品、（床头柜、天清洁消毒病人三次标本送检阴性隔终末消毒病房和病人所用医疗器具 医 护 院 务 理 感 科 部 科 督 导 检 查病房 （无条件时实施床旁隔离措施） 环境和医疗器械须每门把手等） （间24h/

8、次） 接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下， 按规定处理医疗废物，认真进行手卫生解除床旁隔离 ; 及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科、监测目标包括：、1MORDMRSAVREESBLSMORABPDRAB; 、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒2 可编辑范本、该病人如去去他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备需3 清洁消毒。. 可编辑范本. 医务人员职业暴露防护处置流程 2 附件 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 可编辑范本. 皮肤暴露、粘膜暴露 锐器伤 包括痰液、尿液、呕吐物、血液相关制品

9、等 立刻从近心端向远心端挤压伤口周围使血液流出 0.9%生理盐水反复冲洗院感科 用流动水或报告：科室负责人、 0.5%碘伏，或75%酒精）在流动水下冲洗伤口、消毒伤口（小时内）（24 填医务人员职业暴露登记审批表 按医嘱抽血作本底调查RPR 、AntiTP Anti-HBc、Antr-HBs、Anti-HCV、明确医患双方的抗原和抗体情况Anti-HIV、HBsAg ）（+Anti） 病人TP+）或Anti-HBc（+） 病人Anti-HCV（+HBsAg病人HIV（+） 病人（）（-医务人员人员医务人员HBsAgHBsAg 医务）（-医务人员HBsAg医务人员青霉素预防注 ）已注射Anti-

10、HCV医务人员 HBsAg(+)或务（-）Anti-HBs（-）人员医-Anti-HBs报告疾控中心 （正接受Anti-HBs（-）次，肌注，U/射（120万 -）Anti-HCV）未注射疫苗疫苗但未产生抗体 未注射疫苗 ）（Anti-HBs+ （+ （疫苗但未产生抗体 周）周，连续3/1次射注时内疾控专家指导24小HBIG24不需注射疫苗小时内注射、9暴露后3注小时内射、624能功追继续踪肝个月追踪3暴露后并一周后 HBIG预防治疗措施 或并补一针疫苗HBIG 个月定期追踪12HBIG并继续完成GPT 、GOPRPR TP、Anti 注射疫苗HBV、GPT、GOT 疫苗注射Anti-HBs

11、、HBsAg126暴露后、个月追踪 可编辑范本. 压力蒸汽灭菌效果监测流程 8日年9月 修订日期：2017 别 YGGZLC 类 （ 1995）参照中华人民共和国国家标准GB15981 下排气式压力蒸汽灭菌器 或预真空压力灭菌器 6cfu/ 将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片（含菌量为由内镜活检口入口注入缓冲液 片）放入一小纸袋内， 5 5.0105.010共放3个小纸袋。 放置位置如下： 上层 （排气口上方） 由活检口出口收集缓冲液 压力蒸汽灭菌器 上、中层中央，下层排气口处各放置一个菌片 下层 活菌计数：取液，加入直径 小纸袋（如左图） 中层收集的缓冲0.5ml无菌平皿，倒9cm 将菌片置于56

12、1 培养箱培养48h 后观察颜色变化，基不变色，判定灭菌合格。若培养基由紫色变 为黄色判定为灭菌不合格7天后观察结果。如溴甲酚紫胨水培养 可编辑范本. 内镜消毒效果监测流程图 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 10ml 采样：用无菌注射器抽取 缓冲液，采内镜的内腔面 的营养琼脂48入溶化的45 18ml，待凝固15 后计算细菌总数37培养48h 件）20cfu/（标准：细菌总数 可编辑范本. 医务人员手监测流程 日年9月8 修订日期：2017 别 YGGZLC 类 采样：被检人员五指并 将浸有无菌稀释液的棉拭 子，在双手屈面从指根到指端 剪去手接触的部位，将拭稀释液的子放10

13、ml恒温接种平板37 培养平皿上菌落的平均数采样液cfu/c)4837培后计数结果手细菌菌落总数 注： 各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准 ）2 cfu/cm医务人员手（环境类别 5 5 10 15 可编辑范本. 空气监测流程 日年9月8 修订日期：2017 别 YGGZLC 类 标准防护后进入重点部门。取配备好的培养皿， 的房间在一条对角线上30 30 的房间5个点（东、点，即中心一点，两端各距墙取 3南、西、北、中）； 处各取一点；采样高度：与地面1m采样高度：与地面垂直高 50cm度80150 ，其中东、南、。垂直高度801西、北点距墙 5mi后，收集培养皿9c直径平皿暴露 后观察恒

14、温箱培2043 记录每个平皿上的菌落数；3 m=50000N/AT；计算结果：菌数/ 2。为平均菌落数 式中：A为平民面积（cm）,T为平皿暴露时间，N 结果判定：类环境： 洁净手术部符合GB50333要求 4.0 其他洁净场所 类环境：非洁净手术室 产房 导管室 4.0 cFu(15min直径9cm平皿) 血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区 重症监护病区 新生儿室 类环境：母婴同室 消毒供应室检查包装灭菌区和无放物品存放区 4.0 cFu(5min直径9cm平皿) 其他普通住院病区等4.0 类环境：普通门（急）诊及其检查、治疗室 感染性疾病科门诊和病区 4.0 cFu(5min直径9cm平

15、皿) 可编辑范本. 物体表面污染监测流程 日月8修订日期：2017年9 类 别 YGGZLC 采样时间：消毒处理后或怀疑与医院感染有关时 222，cm， 100 cm，取100 cm100 采样面积： 取全部面积 将灭菌规格板放在被摆放规格检物体表面 用棉拭子在规格板内横往返各涂次，将拭子放涂抹采 无菌检验用洗脱装10m的试管中 震荡充分，取采样1m送检 接种平皿，注入营养琼脂种培48h3温箱培 结果计算c平均每皿菌数细菌菌落总数cfu/ c洗脱液稀释倍采样面积（ 结果判定2c cfu/类环境：2ccfu/类环境 2c cfu/类环境ccfu/ 类环境 可编辑范本. 紫外线辐射强度监测流程 8

16、日2017修订日期：年9月 类 别 YGGZLC 后监测打开紫外线灯，稳定5min 打开紫外线灯辐射强度监测仪，253.7nm仪器调220V 在距离灯1处进行测测定合格标准2;w/ c新灯管辐射强度9w/ c使用中灯管辐射强度应7通知使用科室更换w/ c38 ,切口局部肿胀、红肿、发热；有分泌物；切口疼痛或压痛；切口敷料有脓液、脓血渗透；术后仍用抗生素；医生后24h 诊断切口感染医生填写标本培养申请单，在患者寒颤或发热时采血标本采样和培养实验室提供培养结果，院感专职 人员与临床医师根据结果进行判断 术后随访医院就诊排除切口感染 确诊感染 完善记录，汇总资料，反馈信息，提出整改，进行评价 可编辑

17、范本. 无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程 8月日修订日期：2017年9 类 别 YGGZLC 医院感染管理专职人员 回顾性的定期监测科室的医院感染日常监测 监控人员报告无菌手术切口愈合情况和感染发生的情况 无菌手术切口愈合良好发生无菌切口感染 院感科会同科室 医生 查找原因步针对初判评价医院感染相关的举措合理性与科学性断，采取整改 措施汇总资料，总结，计算无菌手术切口感染率 不符合医院感染符合医院感染质 质量控制标准 量控制标准提出整总结，分析原因， 改意见 追踪、评价、总结 可编辑范本. 特殊感染手术的应急预案 类 别 YGGZLC 修订日期：2017年9月8日 1天或术前提前通知手术

18、室做准备1.手术科室应于术前2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称 1）为何种特殊感染1.评估 （ （2）感染部位、程度 3）手术方式、预计手术历时 （准备 （4）术中所需手术用物和器械 （5）所需护士人数2.用物准备 手术用物、手术器械、感染手术警示牌 安排在专用手术间实施手术1.2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室 3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放手术室采取该手术准预防措感染手术，谢绝参的警示4巡回在手术间门外悬5接触病人血液和体液时需戴双层手术后器械密闭运送至供应室统一洗1.2.锐利器械直接投入锐器盒0.1器械车、手术推3.的含氯消毒剂擦洗，

19、再用水擦拭手术后终均放入有标记的袋中封口。在4.污染的被服及手术布处外套黄色医疗垃圾袋外贴标签注名感染种类后送洗衣房5.手术间地面和墙壁0.1的含氯消毒剂擦拭，再用清水拭注：特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术，艾滋病、伤寒伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术 可编辑范本. 抗菌药物使用监测流程 日9月8 修订日期：2017年 YGGZLC 别类 医院感染管理专职人员 前瞻性监测 回顾性监测目标性监测专职人员分区管理， 监测住院病例抗视各病区，菌药物使用情况。 抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理（包括日常用药和围手术期用药）常规巡定期进入病案室，院病例的抗菌药物使用情况进行监测。