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肠外营养液的配制指引
广医一院全肠外营养混合液配制指引
一引言
二全肠外营养混合液配制的最佳步骤
三注意事项
四解释说明
1葡萄糖
2氨基酸
3脂肪乳
4丙氨酰-谷氨酰胺
5电解质
1）一价阳离子
2）二价阳离子
3）三价阳离子
6维生素
7微量元素
8全肠外营养混合液与药物的相容性
五附录
1我院常用营养类输液成份详细列表
2全肠外营养混合液主要成分毫渗量查询表
3参考资料
广医一院全肠外营养混合液配制指引
一引言
全肠外营养混合液（totalnutrientadmixture，TNA）成份复杂，在配制过程和静脉滴注过程中均存在多种安全隐患，首要隐患包括产生粒径大于5μm的物质（如固体沉淀和液体乳滴）阻塞病人微血管和维生素降解导致长期依赖肠外营养的病人患维生素缺乏症[1,2]。
为了降低上述隐患的发生率，本指引通过文献检索、药品说明书和药典查阅等方式，根据本院实际情况，主要从全肠外营养液的稳定性和相容性方面来制定本指引。
本指引所说的全肠外营养液的组成成份包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、丙氨酰-谷氨酰胺、电解质、维生素、微量元素。
除了葡萄糖、氨基酸和脂肪乳为必需成份外，其它成份并不要求每袋全肠外营养混合液都包含在内。
二全肠外营养混合液配制的最佳步骤
第一步加入葡萄糖
第二步加入氯化钠，氯化钾，门冬氨酸镁钾，磷酸盐，胰岛素
第三步加入氨基酸
第四步加入丙氨酰-谷氨酰胺
第五步加入微量元素
第六步加入葡萄糖酸钙
第七步用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后加入脂肪乳
第八步将“第七步”所得溶液加入“第六步”所得溶液中
第九步挤出多余空气，并检查袋内有无沉淀产生
三注意事项
1.在配制过程中尽可能多地用轻摇方法混匀内容物，以减少配制和混合过程中因未将各成分充分稀释而发生沉淀反应的机率。
2.抽取各种针剂的注射器应按稀释的原则分开使用，以免在针管内发生化学变化。
3.葡萄糖的最高浓度不得超过25%。
4.氨基酸的最佳浓度范围为2%～10%，其最低浓度不得低于2%。
5.禁止将脂肪乳与葡萄糖溶液、未稀释的电解质和微量元素直接混合。
6.丙氨酰-谷氨酰胺的浓度不得超过%。
7.钙离子（Ca2+）和镁离子（Mg2+）的浓度之和不得超过8mmol/L（指南）。
8.除了商品化的微量元素注射液，严禁在全肠外营养混合液中加入其他三价阳离子电解质溶液；同时商品化的微量元素注射液不得超过说明书规定的限量。
9.核算全肠外营养混合液中各一价和二价阳离子的终浓度不得超过该离子静脉输注的安全浓度。
10.维生素应当尽可能晚加入营养液。
11.若患者同时需要输注高浓度（如2g/d）维生素C和Ca2+，禁止将高浓度的维生素C和Ca2+混合，应将高浓度的维生素C与该全肠外营养混合液分开滴注。
12.为了最大程度避免沉淀的产生，本指引不推荐微量元素溶液与氨基酸溶液先混合。
13.如果需要同时使用除胰岛素和H2受体拮抗剂以外其他药物，必须与全肠外营养混合液分开滴注。
14.在配制和输注过程中尽可能采取避光的措施。
四解释说明
1葡萄糖
1）对全肠外营养混合液pH值的影响
葡萄糖溶液的pH值为～，在放置过程中容易产生葡萄糖酸，使全肠外营养混合液的pH值下降，从而降低脂肪乳的稳定性。
2）对全肠外营养混合液渗透压的影响
葡萄糖的毫渗量为5mOsm/g,浓度过高会增大AIP营养液的渗透压[2]。
为了AIP营养液的渗透压不超过（1700）mOsm/L，本指引规定葡萄糖的最高浓度不得超过25%[11,13]。
2氨基酸
1）对全肠外营养混合液pH值的影响
氨基酸溶液的pH值为～，具有较强的pH缓冲能力，同时氨基酸分子可以吸附到油水介面上，提高脂肪乳的稳定性，浓度过低会降低脂肪乳的稳定性[11,12]。
2）对全肠外营养混合液渗透压的影响
氨基酸的毫渗量为10mOsm/g，浓度过高会增大AIP营养液的渗透压[2]。
3）稳定性
多种氨基酸如色氨酸遇光和空气均不稳定，容易发生降解。
为了保证AIP营养液的渗透压不超过（1700）mOsm/L以及脂肪乳和氨基酸分子的稳定性，本指引规定氨基酸的最佳浓度范围为2%～10%，其最低浓度不得低于2%[13]，在配制和输注过程中尽可能采取避光的措施。
3脂肪乳
1）对全肠外营养混合液pH值的影响
脂肪乳的pH值为8左右。
2）对全肠外营养混合液渗透压的影响
脂肪乳的毫渗量为～mOsm/g，脂肪乳对全肠外营养混合液渗透压的影响较小[2]。
3）稳定性
脂肪乳滴通常小于1μm。
当脂肪乳的油水界面被破环时，乳滴会发生聚集而粒径增大。
当粒径大于5μm的乳滴含量超过总脂肪乳的%，该营养液不适于静脉滴注[2,8]。
影响全肠外营养混合液中脂肪乳乳滴大小的因素有[2,4,7,8,9,11,12,13]：
①pH值低于5；
②含有超出离子浓度安全限量的二价和三价阳离子电解质，如钙离子、镁离子和铁离子等。
因为阳离子电解质所带的正电荷会中和乳滴所带的负电荷，使乳滴聚集；
③营养物质的混合顺序：
因葡萄糖溶液直接与脂肪乳混合会使脂肪乳的pH值急剧下降，未稀释的阳离子电解质溶液直接与脂肪乳混合会使脂肪乳的乳滴暴露在高阳离子价电的环境中。
为了保证脂肪乳的稳定性，本指引规定禁止将葡萄糖溶液、未稀释的电解质和微量元素与脂肪乳直接混合，严格按照“5电解质”电解质浓度上限来开医嘱与审方。
4丙氨酰-谷氨酰胺
丙氨酰-谷氨酰胺是一种高渗溶液，本指引规定在全肠外营养混合液中的浓度不应超过%。
5电解质
电解质会从脂肪乳的稳定性、沉淀的形成方面对全肠外营养混合液造成影响。
1）一价阳离子
一价阳离子电解质溶液如氯化钾和氯化钠的临床常用静脉滴注浓度不影响全合一的pH值和脂肪乳的稳定性。
但高浓度的一价阳离子仍可能破坏脂肪乳乳滴的稳定性[2,11,13]。
本指引规定禁止将未稀释的一价阳离子电解质溶液直接与脂肪乳混合；同时应注意核算全肠外营养混合液中各一价阳离子的终浓度不得超过该离子静脉输注的安全浓度。
130mmol/L
2）二价阳离子
（1）对脂肪乳的稳定性的影响
二价阳离子电解质如钙离子（Ca2+）、镁离子（Mg2+）所带正电荷较多，易降低脂肪乳的稳定性[7,11]。
本指引规定Ca2+和Mg2+的浓度之和不得超过8mmol/L。
同时应注意核算全合一营养液中Ca2+和Mg2离子的终浓度不得超过该离子静脉输注的安全浓度。
（2）磷酸盐沉淀的形成
Ca2+容易与磷酸盐形成CaHPO4沉淀。
如果患者需要同时补充钙和磷，为了避免CaHPO4的产生，应注意以下几点[2,4,6,7,8,9,10,11]：
①葡萄糖酸钙代替氯化钙。
因为葡萄糖酸钙在溶液中的解离度比等量的氯化钙低，溶液中存在的自由钙离子相对较少。
②用有机磷酸盐代替无机磷酸盐。
因为有机磷酸盐在溶液中的解离度比等量的无机磷酸盐低，溶液中存在的自由HPO4离子相对较少。
③磷酸盐溶液应比钙盐先加入营养液中。
因为磷酸盐的稀释能使沉淀产生机率降低。
（3）碳酸盐沉淀的形成
钙离子和镁离子容易与碳酸氢盐形成沉淀。
3）三价阳离子
三价阳离子电解质如铁离子加入全肠外营养混合液中会严重降低脂肪乳的稳定性。
三价阳离子的安全浓度尚未有统一说法[2,8]。
本指引规定，除了商品化的微量元素注射液，严禁在全肠外营养混合液中加入其他三价阳离子电解质溶液；同时商品化的微量元素注射液不得超过说明书规定的限量。
6维生素
1）稳定性[4,7,11,15]
光照易分解：
维生素A，维生素B1，维生素B2
容易发生氧化反应：
维生素C
容易发生还原反应：
维生素B1，维生素K1
pH越高越不稳定：
维生素B1
遇亚硫酸氢盐和焦亚硫酸盐易分解：
维生素B1
2）易发生沉淀的情况[2,4,11]
①叶酸在pH低于5时会沉淀出来。
②维生素C发生氧化反应的最终降解产物草酸会与钙离子形成草酸盐沉淀。
尽管有文献报道含有紫外线的日光才会对维生素产生光解效应，以及脂肪乳能阻止维生素的光解效应，由于全肠外营养混合液配制以及输注过程的时间较长，为了保证维生素能发挥最佳效果，本指引仍建议采取一下措施：
①在配制全肠外营养混合液时，维生素应当尽可能晚加入营养液，比如在加入脂肪乳之前，除脂肪乳外其他成份混合完毕后再加入营养袋。
②全合一配制完毕后尽可能挤出多余的空气。
③全合一配制以及输注过程尽可能采取避光措施，比如用铝箔包裹3L袋以及输液管。
④若患者同时需要输注高浓度（如1g/L）维生素C和钙离子，禁止将高浓度的维生素C和钙离子混合，应将高浓度的维生素C与该全肠外营养混合液分开滴注[2,4,11]。
7微量元素
1）浓度上限
商品化的微量元素溶液中所含的微量元素稀释后不影响全肠外营养混合液的稳定性。
2）易发生沉淀的情况[6,11]
①铜离子存在与含有半胱氨酸的氨基酸溶液产生CuS沉淀的可能性
②当溶液pH小于5时，100mg/L的维生素C会将亚硒酸盐还原为硒固体，从溶液中析出沉淀。
为了最大程度避免沉淀的产生，本指引不推荐微量元素溶液与氨基酸溶液先混合。
8全肠外营养混合液与药物的相容性
目前，可与全肠外营养混合液配伍的药物有胰岛素和H2受体拮抗剂。
其他药品包括肝素、抗菌药物、精神类药物、心血管类药物、抗癌药物等与全肠外营养混合液的相容性存在文献报道不一致的情况[2,4,5,11,12]。
本指引规定如果需要同时使用除胰岛素和H2受体拮抗剂物以外其他药物，必须与全肠外营养混合液分开滴注。
五附录
1我院常用营养类输液成份详细列表
1）葡萄糖、氨基酸和脂肪乳
商品名
通用名
规格
成份
主要离子含量
辅料
葡萄糖注射液
50ml、100ml、250ml、500ml
葡萄糖
5%
葡萄糖注射液
100ml、250ml、500ml
葡萄糖
10%
葡萄糖注射液
100ml
葡萄糖
50%
葡萄糖氯化钠注射液
100ml、250ml、500ml
葡萄糖
5%
Na+=mmol/L
氯化钠
%
乐凡命
复方氨基酸注射液（18AA－II）
％
250ml：
21.25g
氨基酸
21.25g
焦亚硫酸钠mg
绿支安
复方氨基酸注射液（18AA－VII）
％
200ml：
20.65g
氨基酸
20.65g
Na+＜mmol/L
亚硫酸氢钠0.06g
复方氨基酸注射液（15AA）
8％
250ml：
20g
氨基酸
20g
亚硫酸氢钠0.5g
复方氨基酸注射液（9AA）
％
250ml：
13.98g
氨基酸
13.98g
焦亚硫酸钠1g
力能
中/长链脂肪乳注射液（C6～24）
20％250ml
大豆油
25g
中链甘油三酸酯
25g
卡路
中/长链脂肪乳注射液（C8～24）
20％250ml
大豆油
25g
油酸钠
中链甘油三酸酯
25g
脂肪乳注射液（C14～24）
20％250ml
大豆油
50mg
力邦英特
脂肪乳注射液（C14～24）
30％100ml
大豆油
30mg
卡文
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液
1920ml
葡萄糖
130g
Na+=43mmol
K+=32mmol
Mg2+=mmol
Ca2+=mmol
P=14mmol
氨基酸
45g
大豆油
68g
甘油磷酸钠
2.0g
氯化钙
0.3g
氯化钾
2.4g
硫酸镁
0.64g
醋酸钠
2.0g
卡文
脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11％）注射液
1440ml
葡萄糖
97g
Na+=32mmol
K+=24mmol
Mg2+=mmol
Ca2+=mmol
P=11mmol
氨基酸
34g
大豆油
51g
甘油磷酸钠
1.5g
氯化钙
0.22g
氯化钾
1.8g
硫酸镁
0.48g
醋酸钠
1.5g
2）电解质和微量元素
商品名
通用名
规格
成份
主要离子含量
辅料
氯化钠注射液
50ml、100ml、250ml、500ml
氯化钠
％
Na+=mmol/L
果糖二磷酸钠注射液
100ml：
10g
果糖二磷酸钠
10g
Na+=mmol
P=mmol
瑞安吉
果糖二磷酸钠注射液
50ml：
5g
果糖二磷酸钠
5g
Na+=mmol
P=mmol
氯化钾注射液
10ml：
1g
氯化钾
1g
K+=mmol
葡萄糖酸钙注射液
10ml：
1g
葡萄糖酸钙
1g
Ca2+=mmol
乙二胺四乙酸二钠、氢氧化钙
门冬氨酸钾镁注射液
10ml
门冬氨酸
～mg
K+=～mmol
Mg2+=～mmol
钾
106～122mg
镁
39～45mg
多蒙特
丙氨酰-谷氨酰胺注射液
100mg：
20g
丙氨酰-谷氨酰胺
20g
力太
丙氨酰谷氨酰胺注射液
100mg：
20g
丙氨酰-谷氨酰胺
20g
安达美
多种微量元素注射液
10ml
氯化铬
μg
Cr3+=μmol
Cu2+=20μmol
Fe3+=20μmol
Mn2+=5μmol
MoO42-=μmol
SeO32-=μmol
Zn2+=100μmol
F-=50μmol
I-=1μmol
氯化铜
mg
氯化铁
mg
氯化锰
mg
钼酸钠
μg
亚硒酸钠
105μg
氯化锌
mg
碘化钾
166μg
氟化钠
mg
佳乐同怡
多种微量元素注射液（II）
2ml
氯化铬
μg
Cr3+=μmol
Cu2+=4μmol
Fe3+=4μmol
Mn2+=1μmol
MoO42-=μmol
SeO32-=μmol
Zn2+=20μmol
F-=10μmol
I-=μmol
氯化铜
mg
氯化铁
mg
氯化锰
mg
钼酸钠
μg
亚硒酸钠
21μg
氯化锌
mg
碘化钾
μg
氟化钠
mg
3）维生素类
商品名
通用名
规格
成份
辅料
旨维
脂溶性维生素注射液（II）
10ml
维生素A
mg（3300U）
维生素D2
5ug（200U）
维生素E
mg
维生素K1
mg
V佳林
注射用水溶性维生素
复方
硝酸硫胺（维生素B1）
mg
盐酸半胱氨酸、乙二胺四乙酸二钠
核黄素磷酸钠（维生素B2）
mg
烟酰胺
40mg
吡哆辛（维生素B6）
mg
泛酸钠
mg
维生素C钠
113mg
生物素
60ug
叶酸
mg
维生素B12
ug
甘氨酸
300mg
维生素B1注射液
2ml：
100mg
维生素B1
100mg
欧卡维
注射用核黄素磷酸钠
10mg
核黄素（维生素B2）
10mg
甘露醇
维生素B6注射液
1ml：
50mg
维生素B6
50mg
维生素B12注射液
1ml：
1mg
维生素B12
1mg
复合维生素B注射液
2ml
维生素B1
20mg
乙二胺四乙酸二钠、碳酸氢钠
维生素B2
mg
维生素B6
2mg
烟酰胺
30mg
右旋泛酸钙
1mg
维生素C注射液
2ml：
0.5g
维生素C
0.5g
乙二胺四乙酸二钠、碳酸氢钠、亚硫酸氢钠、L-半胱氨酸盐酸盐
维生素K1注射液
1ml：
10mg
维生素K1
10mg
焦亚硫酸氢钠
cco
维D2果糖酸钙注射液
2ml
维生素D2
mg
硝酸苯汞
钙
mg
2全肠外营养混合液主要成分毫渗量查询表[2]
营养液成分
毫渗量（mOsm）
葡萄糖
5/g
氨基酸
10/g
脂肪乳，20％
（存在商品差异）
电解质
1/mEq
*此表仅用于估算营养液的渗透压
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