人民调解卷宗范本.docx

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人民调解卷宗范本

人民调解委员会

调解卷宗

卷

名：

卷

号：

人民调解员：

调解日期:

立卷人：

立卷日期：

保管期限：

备

注：

Word资料

卷目录

序号文书名称页号备注

1人民调解申请书

2人民调解受理登记表

3人民调解调查记录

4人民调解证据材料

5人民调解调解记录

6人民调解协议书

7人民调解回访记录

8司法确认有关材料

9卷宗情况说明

10封底

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人民调解申请书

申请人姓名性别身份证号年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

被申请人姓名性别身份证号年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷简要情况

当事人申请事项1、

2、

3、

人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员

会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）

年月日

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人民调解受理登记表

年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员

会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：

案件来源：

①√当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：

当事人（签名）

登记人（签名）

人民调解委员会

年月日

备注：

此表由人民调解委员会填写

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人民调解调查记录

时间

地点

参加人

被调查人

记录：

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

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人民调解调查记录

时间

地点

参加人

被调查人

记录：

调查人（签名）

被调查人（签名）

记录人（签名）

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人民调解调解记录

时间

地点

当事人

人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：

调解结果：

1、调解成功□；2、调解不成功□；3、有待继续调解□；

当事人（签名按指印）当事人（签名按指印）

人民调解员（签名）记录人（签名）

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人民调解协议书

编号

当事人姓名性别身份证号年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

当事人姓名性别身份证号年龄

职业或职务联系方式

单位或住址

纠纷主要事实、争议事项：

经调解，自愿达成如下协议：

履行方式、时限

本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）

当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）

（人民调解委员会印章）

年月日

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人民调解回访记录

当事人

调解协议编号

回访事由

回访时间

回访情况：

回访人（签名）

人民调解委员会

年月日

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卷宗情况说明

立卷人

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立卷人：

审核人：

立卷日期：

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