科室院感工作计划总结.docx

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科室院感工作计划总结

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科室院感工作总结

我科在院领导和感染管理委员会的领导下，根据《医院

感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等有

关文件与规定，制定相应的院内感染控制计划，并组织实施，

及时监测效果，及时修订措施，使我院院内感染发生率控制

在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。

现将今年主要工

作总结如下：

一、完善管理体系，发挥体系作用

1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任

务，今年8月重新调整充实了科室医院感染管理小组，完善

了三级网络管理体系。

在工作中，遇到需要多科室协调和配

合时，及时汇报主管领导解决问题。

2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持

下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，

制订了严厉的奖惩办法。

二、医院感染监测方面

我科负责放射科感染发病情况的监测，定期对放射科环

境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分

析监测结果，发现医院感染存在的危险因素，寻找有效的预

防和控制办法。

通过监测—控制—监测，最终减少和控制医

院感染的发生，提高医疗护理质量。

1、病历监测

.....

..

对院感病例回顾性调查模式，真实了解我院的医院感染

率的基线。

并同时采用了前瞻性调查形式，下病区对重点病

人整个治疗过程的随访，密切观察院内感染发生情况，既做

到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此

项工作收到预期效果，能及时发现医院感染病例，防止医院

感染的暴发流行。

①感染率监测：

②漏报率的监测：

传染病上报率。

符合卫生部的要求。

2、环境监测方面

①对放射科环境定期采样，合格率为98.6%。

对于不合

格的者，及时查找原因并重新采样。

4、消毒灭菌监测

1.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消

毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压

锅消毒灭菌质量。

对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒

规范要求进行监测以保证灭菌质量。

2.每月对放射科使用中消毒液的监测：

共监测246份，

合格246份，合格率为100%。

并逐步取消外科病区的戊二醛

浸泡消毒，采用压力蒸汽灭菌。

3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共

监测79根，合格75根，合格率为94.9%。

请保留此标记的

紫外线灯管通知科室及时更换。

.....

..

4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行

了备案。

重点部位医院感染管理

1.每季度抽查重点DSA的感染管理，发现问题，主动与

各科主任或护士长沟通并督查改进。

七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。

1.新职工培训对3名新上岗职工进行了医院感染概论、

医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入

院实习医生、护士进行了医院感染知识培训，使他们对医院

感染概况有一个初步的认识;

2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会

科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，

提高院感意识。

、使用医院感染监测及数据直报系统软件

我科使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境

卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科

学。

虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一

些存在问题：

1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。

2..部分医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关

院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记

.....

..

表不能及时报送。

新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对

本年度问题，特提出2013年的初步工作计划。

1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管

理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。

充分发挥临床感

染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。

2.每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切

口的感染数、及卫生学监测情况以《反馈单》的形式反馈给

临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。

3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医

生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。

4.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记

录备案。

7.配合药事管理委员会，参与我院抗感染药物合理使用

的管理工作。

2014年医院感染管理工作总结

2014年，院感科在院领导的正确领导和全院各科室的大

力支持配合下，加强医院感染管理，确保院感科各项工作的

顺利开展，但仍存在着若干问题需要解决和改进。

现将2014

年的医院感染管理工作总结如下：

一、加强院感质控工作，特别是对重点科室和重点环节

的管理和监督

.....

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1、每月根据院感检查标准对全院各科室，尤其是供应

室、手术室、产房、流产室、化验室等重点科室进行不定期

检查、督导，发现问题和院感隐患，及时进行书面反馈，科

室找出原因，制定整改措施后返回院感科，院感科根据整改

措施，跟踪检查改进效果。

2、加强对重点环节的监督、检查，重点抓了手卫生规

范、消毒隔离制度、无菌技术操作规范以及医疗废物管理规

范的落实，发现不落实的，及时反馈、制止。

减少交叉感染

和院感发生的几率。

3、每月对所有临床、医技、门诊、物业保洁进行1次

全面督导、检查，检查各科室消毒隔离、无菌技术、医疗废

物管理、手卫生执行情况以及科室院感控制管理工作、院感

知识学习、考核情况，发现问题和隐患及时反馈，提出整改

意见，跟踪检查整改效果。

二、加强医院感染监测

1、进行了医院感染现患率调查，我院的现患率为零。

2、进行了2014年上半年手术切口目标性监测、总结，

上半年我院剖宫产切口感染率为0，说明我院手术切口感染

的控制工作卓有成效。

3、进行各科室抗生素使用率统计、分析2次，并将分

析报告打印下发科室，提出意见和建议。

4、对所有的住院病历进行了回顾性院内感染调查，及

.....

..

时发

现院内感染漏报病例，对所有手术病例进行手术切口目

标性检测，以便及时发现院内感染问题、线索，及时采取应

对措施。

共调查病例6000余例次，我院医院感染发生率1.8%，

低于去年。

5、进行环境卫生学监测及生物监测，每月对重点科室、

每季度对非重点科室进行空气、物体表面、消毒液、工作人

员手等环境进行采样监测细菌生长情况及消毒灭菌效果监

测，每月进行总结。

对压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每

日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测，并记录监测

结果。

全年灭菌效果的监测合格率为100%，生物监测合格率

为100%，空气细菌培养合格率100%，物体表面细菌培养合

格率99.6%，医务人员手细菌培养合格率95.6%，消毒液染

菌量检测合格率98.7%，合格率均高于去年。

三、加强医疗废物管理

重点加强了日常对医院医疗废物、污物处置的督导工

作，要求严格执行法律、法规和规章制度，医疗垃圾和生活

垃圾严格分开，医疗废物在产生科室即分类收集，双层包装，

标识清楚，密

闭运输，医疗废物在暂存地存放不超过48小时，发

现问题，及时反馈、整改，确保了医疗废物管理的及时性和

有效性。

.....

..

四、加强院感防控知识的学习和培训

根据院感培训要求及年初制定的计划，组织全员进行了

“院内感染控制重要性”、“预防、控制埃博拉”、《2012版消

毒技术规范解读》、《基层人员院感知识培训》等院感防控知

识的培训共四次，并进行了考试，对新进医务人员进行了院

感知识岗前培训和考核。

各科室每月一次院感知识学习，每

季度一次考试，院感科每月对执行情况进行督察。

既增长了

知识，又提高了医护人员院感防控工作重要性的认识，提高

了依从性。

六、存在的问题

1、全院医务人员执行手卫生规范的依从性仍然不高，

各科室落实手卫生制度普遍不得力，存在院内交叉感染的隐

患。

2、部分医务人员及物业人员缺乏无菌观念，执行消毒

隔离制度和无菌技术不严格。

物业人员文化程度低，学习、

执行消毒隔离的依从性差，存在交叉感染的安全隐患。

3、临床科室对院内感染的诊断、上报不够重视，存在

漏报现象，全年漏报率为33.3%，高于不超过20%的标准。

4、我院院感专职人员尚未取得合格证，且院感专职人

员及兼职人员缺乏相关知识及技术的培训，开展一些目标性

监测及院感控制项目比较困难

院感科

.....

..

2014.12.4

2013年感染管理年度工作总结

在院领导和医院感染管理委员会及院感科的领导下，在

兄弟科室的大力支持下，经过我科全体人员的共同努力，我

科2013院感工作取得了一定的成绩，现将一年来的主要工

作总结如下：

一、完善院感管理体系

根据医院及相关文件的要求及规定，成立了放射科医院

感染管理小组，由科室副主任担任组长，并由一名医务人员

担任监控医生，明确了院感管理小组职责和监控工程师职

责，将院感工作视为科室首要任务，进一步完善院感管理体

系。

二、加强院感知识培训

制定了《2013年放射科感染管理年度工作计划》和《放

射科感染管理年度培训计划》，并组织实施，及时修订措施。

根据院感工作计划，每月组织一次院感知识培训学习，提高

全科医务人员的院感意识，全年共进行院感培训十二次，培

训率达100%。

三、强化环境监测管理

根据我科工作场所的特殊性，高防护、全封闭，空气滚

动差，因此我科特别注重对工作环境的消毒监测，将消毒监

测工作并入每天的交接班工作中，做到交班不遗忘、不漏项，

.....

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并认真做好记录；同时，强化洗手合格率，洗手合格率达到

100%。

四、加强对传染病管理

传染病往往是院内感染的一大隐患，为了控制病毒的传

播，对来科室进行检查的传染病人，首先做好对职工的自我

保护，事后，对该病人接触过的物品如床单等进行一人一换，

并及时登记，及时上报，严格控制漏报率，我科一年无一例

传染病漏报。

六、存在的不足

虽然本年度以来我科的院感工作取得了一定成绩，担还

存在一定的不足：

1、对医院感染重要性认识不足，由于我科是辅助科室，

病人在我科停留时间较短，且我科一般不对病人进行治疗，

因此医务人员总认为医院感染不会在我科发生，存在认识上

的麻痹性，对六步洗手法的掌握欠熟练。

2、对医院感染的理论掌握不透，由于对院感的认识上

的不足，会造成对院感学习培训的不太重视，院感理论知识

只在培训会上了解，会后不注意举一反三的学习，导致在应

对院感检查需要回答理论问题时，出现回答不全甚至答不上

来的现象。

七、下一年度院感工作的改进方向

强化科室院感小组的管理力度，加强对院感知识的培

.....

..

训，将院感知识考核工作与职工年度考核相结合，进一步加

强职工对院感工作重要性认识，为医院院感工作做出应有的

贡献。

放射科·2014年元月

1/

2013年院感工作总结及2014年工作计划

在院领导的正确领导和大力支持下，认真履职，做好了

院感管理、班组工作管理、绩效核算、四体系常规工作等，

并积极协同护理部、医保科、临床药学等部门配合院领导、

临床科室做好医疗服务管理工作，现将一年工作汇报如下。

一、加强班组管理，提升服务质量

坚持及时召开科内工作会议，传达医院和公司会议要

求，认真安排、总结科内工作并提出具体要求；及时认真做

好了科内人员考勤考核工作；利用班组会，加强同事间沟通，

强调服务态度、劳动纪律、规范用语，以不断提升患者满意

度，协调处理各类科室间业务及投诉8起；通过调研、协调，

不断完善班组工作流程，理顺了住院核算组与挂号室办理入

院业务的衔接；做好病历质量终末控制工作，努力提升对临

床科室的支撑作用。

挂号室不断优化服务流程，完善灵活弹性工作制，积极

与病友服务中心配合，做好患者的有序分流及解释、问询工

作，减少患者挂号、缴费排队时间。

.....

..

医务部住院结算组认真履行财务制度及医保审核制度，

积极与临床科室沟通，努力为临床科室及患者提供优质服

务，2013年1—11月办理入出院手续17372人次，及时催缴

欠款，完成了各种医疗保险的兑付、新农合即时结算工作。

病案室积极协调设备管理科及金仕达技术人员，构建电

子病历首页及不断改善功能。

2013年及时完成了市卫生局的

各类报表的上报和卫生部的网络直报任务，及时为科室提供

所需的各类数据，及时提供卫生局和医保办各项检查所需病

案。

回收、整理和录入病案16701份，上架17318份，复印

1181份，借阅13481份，做好了病案索引、病历质量终末控

制等工作。

/

二、积极做好院感防控工作

1.环境卫生学、消毒灭菌效果及手卫生监测情况。

根据院感管理要求，积极配合上级卫生行政部门做好相

关监测、取样工作，我院在环境卫生学、消毒灭菌效果及手

卫生监测中均达标。

在全体医务人员尤其是护理部大力支持

和配合下，完成了、医院感染横断面调查、医院感染目标性

监测、细菌耐药监测工作等，医院现患率为0.87%，符合国

家标准规定。

加强医院感染控制各项监测工作。

在检验科积极配合下

.....

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完成了，重点监控科室的各类环境空气、物体表面、医护人

员手细菌菌落总数等指标的目标性监测工作，全年共采样监

测21320余次，监测结果符合相关法律法规要求，为医院感

染管理和控制提供了科学依据。

针对发热门诊布局不合理问题，积极与市疾控、监督沟

通，请专家现场指导，制定了改造图，现已改造完毕。

参与

医院手术室的建筑改造设计。

2.根据复审标准，细化院感质量管理措施。

根据《综合医院评审标准实施细则》的要求，结合卫生

局医政工作检查及市监督所检查要求，细化了医院感染控制

查房标准，认真排查安全隐患，发现问题及时整改，并通过

《质量简讯》公布院感监测、检查中的问题，切实抓好院感

重点部门、重点部位、重点环节的管理工作。

3.加强传染病防控管理。

进一步加强预检分诊、发热门诊、肠道门诊、小儿科门

诊等重点场所的管理，认真贯彻落实省、市、区关于H7N9

禽流感、麻疹、不明原因肺炎、肠道传染病等医院感染控制

的要求，制定了应急预案，严格落实了院感防控和个人防护

措施，规范了工作程序，加强了传染病防治和自身防护知识

的培

/

训，在此基础上进行了应急演练。

全院医护人员积极参

.....

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与医院感染监控工作，发现感染、院内感染病例均能及时、

准确报告，全年无院感流行事件发生。

4.加强了医疗废弃物管理。

积极与护理部沟通、合作，加强医疗废物管理并常规督

察，发现问题及时整改并反馈，在临床规范了锐器盒使用、

手快消投放及用量监测、消洗用品效期监测、一次性无菌用

品索证等工作；组织物业人员进行了院感安全培训，规范了

医疗废弃物收集、临时存放等工作，使我院医疗废物的分类、

收集、贮存、包装、运送、交接等做到规范管理，严防因医

疗废弃物管理不善引起不良后果。

5.进一步加强医院感染管理知识培训工作。

加强重点科室、重点部门负责人医院感染管理知识培

训，提升了医院感染管理水平。

选送了检验科人员参加了省、

市级的医院感染管理知识培训。

通过医院和科内两级培训网，对各科兼职监控员进行有

关知识培训，监控员再对其科内工作人员进行培训，每月组

织一次科内医院感染知识学习，医院感染管理科对其培训情

况进行督查，保证培训效果和质量。

根据计划，进行全员医院感染知识培训，及时在医院网

发布学习资料。

全年组织医院感染相关知识院级培训50余

次，内容涉及传染病防治、职业防护、医废收集处置、消毒

隔离防护技能等。

.....

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组织新入职人员、物业公司人员学习了《医院管理规

范》、《消毒管理办法》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、

《医院感染诊断标准》等。

三、存在的主要问题和不足

1、对多重耐药细菌污染的相关知识培训、隔离防护措

施、终末消毒有待

/

加强；

2、电子病历首页还须进一步完善；

3、对院感法律法规掌握、院感管理方法有待加强；

4、住院结算组执行财务制度、支持临床服务有待加强。

四、2014年工作计划

工作思路：

坚持以临床为中心的服务宗旨，坚持以预防

为主、重点把控的风险安全管理方针，坚持实事求是、务实

创新、廉洁自律的工作作风，加强各项基础管理工作，不断

提升业务水平及专业知识，努力提高临床服务支撑水平。

1、进一步完善院感组织制度、职能，落实院感质控人

员职能。

2、进一步加强手卫生工作，动态监测快速手消消耗量，

倡导科主任、护士长带头执行和督促全科室人员认真执行手

卫生，努力提高医务人员手卫生意识；院感质控人员加强手

卫生督查，督促医务人员做好手卫生，努力推进全院手卫生

.....

..

工作。

3、按照相关法律法规要求，进一步加强多重耐药菌监

测、筛查工作，根据医院实际努力协调、完善临床硬件设施，

及时督促临床医务人员做好多重耐药菌感染病例的隔离、消

毒和医务人员防护工作，努力控制多重耐药菌的交叉感染。

4、继续做好院感控制目标性监测工作。

5、与护理部积极配合，完善制度、加大培训力度，做

好职业暴露的预防和控制工作。

6、积极与设备管理科沟通，完善电子病历系统；严格

管理班组，积极与临床科室、财务科协商、沟通，按照医院

实际不断完善制度、流程，提升对临床支持服务水平。

2014年上半年院感科工作总结

上半年完成的主要工作：

一、召开院感委员会会议一次，对2013年院感工作进

行了总结，安排

布置了2014年工作计划。

对如何提高手卫生依从性和

外来器械的规范化管理进行了讨论分析，提出了合理化建

议。

二、召开全体科室院感小组人员会议两次，对小组人

员职责、科室院

感质控方式方法进行了培训，提高了院感兼职人员的责

任心。

.....

..

三、根据等级评审要求修订了院感质控标准和相关制

度，按照条款内

容每月对全院各部门进行质量检查，重点部门加强监

管。

四、根据《医院感染监测规范》要求完成全院综合性

监测和目标性监

测工作，尤其是多重耐药菌的管理取得显著成效。

五、院感知识培训：

专职人员参加了全国院感知识培

训，提高了院感

专职人员的专业技术水平。

上半年共完成全院性院感培

训5次，对保洁员培训2次，并进行了考核和培训效果追踪。

六、修订了医院感染暴发演练方案，6月份进行了演练，

并对演练过

程和效果进行总结分析。

七、不定期对全院医务人员的手卫生依从性检查督导，

加强医务人员

手卫生知识和正确的手卫生方法的掌握程度，以提高手

卫生依从性。

八、对抗生素的合理应用进行监管，每月督导Ⅰ类切

口围手术期抗菌

药物的使用情况，对用药种类、用药时机、使用时限进

行检查。

.....

..

九、规范了医疗废物的管理，将医疗废物纳入项目管

理范围，取得了

良好的成效。

十、对我院消毒药械、一次性医疗卫生用品进行监管，

对所有以上物

品进行索证，并加强使用后的管理。

存在的问题和下一步努力的方向：

一、医疗废物仍存在分类不清、封口不严、交接登记

不认真等现象，

全院医疗废物处置合格率90%左右，下半年针对以上

问题进行再培训，加大监管力度，争取2014年年底医疗废

物处置合格率达到100%。

二、手卫生依从性低，个别科室和医务人员对手卫生

重视程度不够，

手卫生意识差。

下一步要继续加强手卫生知识的宣传教

育，加大检查和处罚力度，尤其是对重点部门和新进人员加

强监管，争取年底手卫生依从性重点部门达到合格率100%，

执行率95%以上，普通科室合格率95%，执行率80%以上。

三、部分科室感控意识欠缺。

大部分门诊科室不如病

房对医院感染管

理工作重视，今后对感染风险较高的科室要增加检查次

数，如口腔科、内镜室、检验科、耳鼻喉科等。

.....

..

四、Ⅰ类切口围手术期预防性用药不达标。

存在用药

时限长、用药率

高的问题，下一步协同医务科加强这方面的工作，使之

尽可能符合规定，将用药率降至30%以下。

五、科室院感小组未充分发挥作用。

科室院感质控不认

真，未处罚到个人。

下半年召开全院小组会议，检查科室院

感质控的原始材料及扣分情况，杜绝造假现象。

六、培训效果不理想。

每月按照培训计划进行院感知识

培训，但未达到理想的培训效果，参加培训人员人数未达到

要求，科室内部院感效果培训效果较差。

下半年将分类别、

分科室有针对性的进行培训，以提高培训效果。

成武县人民医院

2014年7月2日

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、不要做金钱、权利的奴隶；应学会做“金钱、权利”的主人。

、什么时候离光明最近？

那就是你觉得黑暗太黑的时候。

、最值得欣赏的风景，是自己奋斗的足迹。

、压力不是有人比你努力，而是那些比你牛×几倍的人依然比你努力。

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