胸腰椎骨折临床诊疗规范样本.docx

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胸腰椎骨折临床诊疗规范样本

胸腰椎骨折临床诊疗规范样本

三柱概念

1983年Denis根据400多例胸腰椎损伤妁治疗经验，提出一种新的三柱分类概念。

其前提是脊椎的稳定性决定于中柱的状况，而非决定于后方韧带复合结构。

三柱分类即将胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前纵韧带、椎体的前l／2、椎间盘的前部，中柱包括后纵韧带、椎体的后l／2、椎间盘的后部，后柱包括椎弓、黄韧带、椎间小关节和棘间韧带。

脊柱的稳定性有赖于中柱的完整，当前柱遭受压缩暴力，产生椎体前方压缩者为稳定性，而爆裂性骨折、韧带损伤及脊椎骨折—脱位，因其三柱均损伤，则属不稳定。

[诊断]

一、症状和体征

（一）有严重的伤病史，如从高空坠下，或弯腰工作时，头颈及胸背部被重物打击，或有严重的交通、工伤事故等。

（二）局部疼痛，往往程度剧烈，不能起立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛程度增剧。

（三）患者骨折部分均有明显之压痛及叩击痛。

若棘突骨折、棘间韧带断裂，而局部有血肿形成者，其压痛程度尤为明显；若单纯椎体骨折者，其压痛往往稍轻，但一般叩击痛较为明显，尚必需注意在多发性损伤病者，有时因注意力集中在其他部位，胸腰椎损伤的压痛可以不明显，或甚轻，易被漏诊。

（四）腰背部活动受限、肌肉痉挛，系重要的体征，重者病人不能站立或坐起，轻者亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛，细心检查是不难发现的。

（五）腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状。

（六）神经症状。

胸腰椎损伤病人可能同时损伤脊髓或马尾。

其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍，其程度随脊髓损伤的程度和平面而异，可以是部分性，可以是完全性，也可以是单纯马尾损伤。

总之症状的差异很大，骨科医师必需细心的检查，以作出合理的诊断。

应该知道胸腰椎骨折合并脊髓损伤是非常严重的症状，其后果严重，可能导致病人终身残废，因此及时作出有效的治疗，争取最好的治疗效果是临床医师的职责。

二、特殊检查：

无。

三、辅助检查

（一）X线摄片

常规摄正、侧位片，可显示有否骨折脱位；及其程度、范围、部位及有否脊髓受压等，必要时尚可加摄点片及斜位片，以观察椎弓根及椎间小关节。

少数情况也可应用X线断层摄影，以期进一步了解病变程度和范围。

（二）CT

目前，CT已成为主要的诊断工具，其优点是：

1、可以清楚显示骨折的部位及移位的方向、范围，但必需指出，普通的X线片是必需的，不应以CT代替X线片；

2、CT观察中柱损伤情况，尤其是骨折片进入椎管者有独到的优点，若同时作影像重建技术，则可以观察椎管的形态，判定其受压、阻塞等病理状况，尚可测量椎管狭窄的程度，给临床医师提供客观的依

（三）MRI

MRI与CT相似，而比CT更好，不但能清楚显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤的程度，如脊髓软化、创伤后囊肿等。

应该说明，上述三点中只有X线片是必需的，有条件时可以作CT检查，所谓有条件是指医院和病人两方面，如果病人并无脊髓损伤症状和体征，则CT检查并非是必需。

MRI检查则更因其费用昂贵，而且此种设施仅限于少数大医院，因此只适应在少数病人

（四）、脊髓造影

适用于晚期合并脊髓压迫症状者，可以显示脊髓的外在性压迫。

（五）、同位素骨扫描。

用以诊断原发性或继发性骨肿瘤，继发病理性骨折者，有助于明确诊断。

（六）、诱发电位（SEP）

如有合并脊髓损伤时适用，目的是确定截瘫的程度，用于区别是完全性或不完全性脊髓损伤，近年来运动诱发电位（MEP）亦开始应用以检查运动通道。

[症候分类]

一、屈曲压缩骨折

临床上最为多见。

前柱在压力下崩溃，后柱受到牵张，中柱作为活动枢纽，椎体后缘的高度保持不变。

Ferguson把侧屈压缩型另列为独立的一类。

他又提出把屈曲压缩骨折分为3类：

I类为单纯椎体前方楔形变，压缩不超过50％，中柱与后柱均完好。

Ⅱ类是椎体楔形变伴椎后韧带复合结构破裂，并有棘突间距离加宽、关节突骨折或半脱位等。

Ⅲ类为前、中、后三柱均破裂，椎体后壁虽不受压缩，但椎体后上缘骨折，折片旋转进入椎管，侧位X线照片上可见到此折片位于上椎与骨折椎的椎弓根之间。

二、爆裂型骨折（BurstFracture）

此为垂直压缩暴力所致，受伤的瞬间脊柱处于直立位。

伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后壁之高度降低并向四周裂开，两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片膨出或倾斜进入椎管，常致硬脊膜前方受压，但后纵韧带有时仍完整（图15—4）。

其后柱亦可受累，椎板发生纵行骨折。

爆裂型骨折可表现为一个椎体的全面破碎，或只是椎体的上半部或下部粉碎，也可能合并旋转移位，或表现为椎体一侧严重压缩。

三、屈曲牵张型损伤

此类损伤见于乘坐高速汽车腰系安全带，在撞车的瞬间患者躯体上部急剧向前移动并前屈，以前柱为枢纽，后柱与中柱受到牵张力而破裂张开。

此即为典型的Chance骨折。

折线横行经过伤椎棘突、椎板、椎弓根与椎体，折线后方裂开。

亦可能是经过韧带结构破裂，即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎间盘后部破裂。

此型损伤亦见于高处坠落者。

四、屈曲旋转型骨折脱位

较常见，其前柱受到压缩力与旋转力，中柱与后柱受到牵张力与旋转力，常致关节突骨折或脱位。

下一椎体的上缘常有薄片骨折随上椎体向前移位，前纵韧带从下椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂，椎体后方骨折片可进入椎管。

极不稳定，几乎均伴有脊髓或马尾损伤，常发生进行性畸形加重。

五、剪力型脱位

或称为平移性损伤，椎体可向前、后或侧方移位。

常因过伸使前纵韧带断裂，椎间盘前方撕裂，发生脱位而无明显椎体骨折。

移位超过25％则脊椎的所有韧带均断裂，常有硬脊膜撕裂和瘫痪。

[治疗]

一、稳定性骨折的治疗

（一）卧床休息

稳定性骨折的处理比较简单，以卧床休息，镇痛为主，并加强背伸肌锻炼，不需手术治疗。

偶尔也可因棘突骨折移位明显，必需手术切开复位或切除。

6—8周后即可起床活动，]后不会加重压缩畸形，而且轻度畸形不影响以后的功能。

（二）过伸复位

对于屈曲型压缩骨折，其中柱完整，属于稳定性损伤，但可有一定程度的脊椎畸形，有可能引起慢性腰背痛，因此采用过伸位复位是必需的。

其方法如下：

1、一次性过伸复位

采用一次性过伸复位，病人取俯卧位，胸腰椎呈过伸位，使前纵韧带紧张，达到压缩骨折复位的目的。

复位以前1小时适量应用镇静剂与镇痛剂（吗啡等药），必要时可在骨折周围组织（棘突、椎板周围的肌肉组织）内浸润注射0．5％普鲁卡因，以减轻病人疼痛，并减轻肌痉挛。

（1）悬吊过伸牵引法：

病人俯卧床上，以吊带向上牵引两下肢，至腹部离开床面为止，必要时术者可在背部骨折处轻轻加压，加重其过伸体位，使骨折复位。

经X线摄片证实已复位以后，即可改为仰卧位，但需保持过伸，亦可在俯卧过伸位上石膏背心，保持过伸位置。

石膏凝固以后解除悬吊，使病人仰卧，石膏固定时间6～8周。

2、俯卧位腹部悬空法：

采用三桌法，首先将头端俯卧于高桌，躯干置低桌，以后将两桌两端移动，使高桌移动到两肩部，低桌移动到大腿中部，躯干及腹部完全悬空，使胸腰椎成过伸位。

当过伸位达到时，即可在腹部置第三桌，以减轻病人负担。

可行X线摄片，检查骨折复位情况，如已满意即可令病人改为过伸仰卧位，亦可上石膏背心，以维持过伸位。

目前三桌法已使用很少，多采用特制的俯卧位支架（Hall—Relton），其支重点在两肩及两侧髂骨嵴。

腹部完全悬空，胸腰椎呈过伸位，术者必要时可在骨折部适当向下加压，使骨折复位，拍片证实骨折已复位以后上石膏背心，保持胸腰椎过伸体位。

（三）缓慢复位

病人仰卧于硬床上，胸腰部骨折处逐渐垫枕，逐步加高，数日内加高到10～20cm左右，使呈过伸位，并鼓励病人作背伸肌锻炼。

但多数病人难以坚持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身侧卧位时，理论上亦应维持过伸位，事实上难以实现。

因此，可令病人俯卧于硬床上，并鼓励病人作背伸肌锻炼，首先抬起头及上胸部，以后再将两足同时抬高，最后一步头、上胸及两下肢同时抬起，如此可形成过伸位。

必需说明，缓慢复位法多数病人可以接受，医务人员必须向病人说明其必要性，使病人充分配合，坚持锻炼。

至于少数病人体质较差，年龄较大且压缩骨折程度较轻者，不一定必需坚持过伸复位方法。

二、不稳定性骨折的治疗

不稳定性骨折是指该节段的稳定因素造成严重破坏，如不经过完善固定，即有移位倾向，有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和马尾神经损害。

但是不稳定性胸腰椎的处理方法仍然是有争议的。

（一）传统方法

采用体位复位，用支架或石膏背心固定。

优点是可以避免手术痛苦，但缺点是治疗时间长，石膏背心必需3—4月，复位不一定满意，仍可能残留脊椎畸形，而且可能出现或加重神经损害。

（二）切开复位内固定

1953年Holdsworth提出，对所有不稳定性骨折应采取早期切开复位，双钢板内固定，及早恢复并维持正常对位，预防神经损伤或脊椎畸形，便于护理和预防各种并发症，一般卧位3个月即可开始康复治疗1974年Lewis治疗不稳定性胸腰椎骨折合并截瘫，发现保守治疗和切开复位内固定治疗，两组的神经恢复并无明显差别，仅见保守治疗组晚期背痛的发病率较高。

1980年Davis分析保守治疗胸腰椎骨折合并神经损伤的疗效，认为闭合复位日后脊椎畸形虽有加重，但并不加重神经损伤，与切开复位相比具有无手术并发症及手术危险的优点，但住院期较长。

近年来，多数作者主张强调骨折治疗的早期活动，早期康复的重要性，均主张采用坚强内固定，保证脊椎具有足够的稳定性，尽早起床活动。

Denis主张对无神经损伤的爆裂骨折作预防性内固定和融合手术，从晚期神经功能、背痛、畸形及工作能力进行评价，手术治疗有明显优越性。

随着内固定技术和内固定器械的发展，目前切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折已被多数骨科医师认为是合理的有效方法。

三、胸腰椎损伤并发脊髓，圆锥与马尾损伤的治疗

胸腰椎骨折脱位合并截瘫的患者神经功能能否恢复与受伤当时的严重程度有关，但受损脊髓又受移位骨片和椎间盘的持续压迫的影响，压迫不解除则对功能恢复亦十分不利。

因此，对损伤的胸腰椎早期复位与固定，保护脊髓避免重复受损伤，及早解除对神经组织的压迫至关重要。

治疗方法有非手术疗法与手术疗法两种。

（一）非手术疗法：

对脊柱外伤的患者，脊髓损伤多继发于脊柱骨折脱位。

但也有一部分脊髓损伤摄X线片时见不到骨折和脱位的征象，称之为无骨折脱位型脊髓损伤。

多发生于8岁以下的儿童。

因为儿童脊柱弹性大，过度的牵拉可导致脊髓断裂，而脊柱却没有骨折脱位。

对此型损伤给予卧板床保守治疗。

对已确定为完全性截瘫，截瘫平面有上升者或者无神经受损者，也应采用保守治疗。

不需减压，避免进一步损伤脊柱的稳定性和脊髓功能。

脊髓休克患者，在X线片上亦无明显骨折脱位征象，表现个别肌群的伸屈及部分感觉障碍。

经卧板床、输液、激素、脱水等治疗以防止或减轻脊髓的继发性损伤，日后可获全部或部分恢复。

对胸腰椎有明显骨折脱位者，昔日有人用姿势性治疗或在全身麻醉下强行下肢牵引。

有重复损伤脊髓神经的危险，且直接行手法复位费时，费力，无效，有较高的失败率和畸形率，现已淘汰。

近年来多主张早期手术治疗，用坚强内固定保持脊柱稳定的条件下尽早起床活动，以往主张保守治疗的学者现也认为外科手术可明显缩短卧床，康复和住院时间，因此一些以保守治疗，全面康复著名的脊髓损伤中心也已开展外科手术治疗脊柱脊髓损伤。

（二）手术治疗

自从CT技术的发展，显著提高了对脊柱脊髓损伤的诊断水平。

近20余年来随着脊柱外科治疗技术的进展，使急性胸腰段脊柱脊髓损伤的外科手术治疗再次引起重视，早期选择正确的外科手术治疗可以达到解剖复位，恢复椎管的正常容积，重建脊柱的稳定性。

从而有助于脊髓功能的恢复。

促进早期康复。

手术治疗目的：

①通过手术摘除压迫脊髓、圆锥与马尾的骨折片、椎间盘或血块。

以减轻或阻止脊髓的继发性损害，力图保存脊髓外周白质的功能；②清除毒性代谢产物；③探查脊髓（松解粘连），促进神经功能的恢复；④重建脊柱的稳定性；⑤预防各种并发症。

手术治疗指征：

①急性胸腰椎损伤伴有不完全性脊髓损伤者；②截瘫症状未恢复并逐渐加重者；③CT片示椎管内有后移的碎骨片，椎间盘致压或椎板凹陷性骨折者；④小关节突交锁者；⑤X线片显示椎管内有骨折片或异物者；⑥奎肯试验有梗阻者；⑦开放性脊柱脊髓损伤；⑧各型不稳定性新鲜或陈旧性脊柱骨折。

手术径路的选择：

胸腰椎损伤合并截瘫至今尚无有效措施。

充分减压仍是良好的疗法，手术径路长期存在争论。

应以胸腰椎损伤类型、节段，致压物的方向而定。

前路减压，侧前方减压，椎板减压均各有其可取与不足之处。

难以用一种径路解决各项病变。

从CT、MRI影像的横切面看，脊髓靠近硬脊膜前方。

胸腰椎损伤无论是压缩骨折或脱位，多使脊髓前方受压致伤，临床治疗应强调前方或侧前方减压。

若压迫来自脊髓背侧，需做椎板减压。

近20年来对截瘫治疗最大的进展是开展前方或侧前方减压术。

无论经前路或后路切除椎体后缘的移位骨折片都要细心。

应根据自身的经验与条件分别选用前路、前外侧入路，后路手术。

总的原则是不致加重脊髓损伤的前提下达到硬膜囊前方的减压。