骨髓形态学室内质量控制.docx
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骨髓形态学室内质量控制
骨髓细胞形态学实验诊断
室内质量控制指南
1.从事骨髓细胞形态学实验诊断的基本条件
2.检验申请控制程序
3.标本采集及取材状态评价
4.标本的运输与处理
5.标本镜检分析
6.报告审核与发放
7.标本的保存和归档
8.骨髓细胞形态学实验诊断的相关制度
一、从事骨髓细胞形态学实验诊断的基本条件
骨髓细胞形态学实验诊断是血液系统疾病实验诊断的基础，也是血液病诊断的最常用手段。
血液细胞形态学报告质量的优劣，直接关系到血液病的诊治。
目前，开展骨髓细胞形态学实验诊断的单位有三等甲级到二等乙级等不同层次的医院，为了确保骨髓细胞形态学实验诊断的质量，重庆市血液病实验诊断质控中心建议开展单位应具备以下基本条件：
1.开展实验室为国家、省、市卫生局批准的医疗机构设置的临床实验室。
2.从事本项工作的实验室应配置相应的仪器设备，使用合格的试剂。
三甲医院应配备研究级显微镜和图文报告分析系统。
3.实验室至少应配备2人或以上检验人员。
4.检验人员资质具备医学检验资格证书或执业医师资格证书的从业人员
4.1报告人员（检验者）：
符合国家相关规定，具备医学检验资格证书的检验技师及检验医师
4.2审核人员：
符合国家相关规定，具备医学检验资格证书，从事本专业工作5年以上的检验技师及检验医师
4.3检验人员的培训考核
从事本检验项目的初级技术人员，应参加本质控中心所举办的专项技术培训，并通过考核，取得骨髓细胞形态学实验诊断的培训合格证。
二、检验申请控制程序
1．目的
提供足够的信息以识别患者和经授权的申请者
2．适用范围
适用于重庆本市具有执业医师资格证的临床医师。
3．职责
检验专业技术人员进行监督指导，同时向临床医师提供相关检验项目信息。
4．程序
4.1患者标识及相关临床资料
包括患者ID号、住院号、科别、姓名、性别、年龄等，患者的病史，是否有骨髓穿刺的适应症或禁忌症，身体状况是否能承受等。
若有禁忌症或患者基本基本情况较差，应等患者好转后再做检查，避免给患者带来额外的痛苦。
4.2申请医师的相关资料
医师以工号为唯一标识确认申请医师的身份及申请的地址，以便在患者病情严重的情况下，通知医师紧急处理患者或通知医师领取报告。
4.3申请项目及要求、目的
申请项目必须与所在医院室开展项目为准。
若有其它要求，需备注于备注栏。
5．相关文件及记录表格
《中华人民共和国医师法》和《医疗机构临床实验室管理办法》
三、标本采集及取材状态评价
1．目的
保证标本的采集符合检测项目的要求。
2．适用范围
适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血标本。
3．职责
采样人员负责按要求采集标本，并评价标本状态是否合格。
4．程序
4.1标本采集器材准备
无菌骨穿包（含骨刺针、纱布、镊子等）、5ml注射器或20ml注射器、消毒设备、麻醉药品、玻片8张、推片、采血针以及消毒纱布等
4.2患者准备
患者取侧卧屈髋位或俯卧位，一般做髂骨后棘穿刺，特殊情况可行髂前上棘或胸骨穿刺，定位，消毒。
4.3标本采集
骨髓穿刺针经皮下，垂直骨膜，进入骨髓腔，用5ml注射器抽取0.2～0.3ml骨髓液；制备5~7张骨髓片，另附2张外周血片；若有其他检验项目，再进一步留取标本；消毒，包扎。
4.4标本状态评价
4.4.1骨髓取材的标准
取材满意①抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感（有的患者无这种感觉）；②抽出的骨髓液中有骨髓小粒和脂肪滴；③显微镜下涂片中可见较多骨髓特有细胞：
如幼稚粒细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞等；④中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。
取材失败（即骨髓稀释）如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液实际上就是血液，称为骨髓完全稀释。
具体特征如下：
①完全稀释：
与血涂片的细胞成分完全一样；②部分稀释：
骨髓小粒和油滴少或不见；骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞>3/5。
4.4.2取材失败的原因分析及补救措施
①抽吸骨髓液时是否过量；②根据患者病史情况分析，患者是否有骨髓纤维化，或药物治疗后骨髓；③是否在骨髓腔中央区抽吸骨髓液（进针过深），而导致混入血液等；④补救措施：
根据患者病情需要，换部位重新抽吸。
4.4.3骨髓涂片制备标准
一张好的涂片应该厚薄均匀，有头、体、尾三部分，尾部应呈弧形。
于显微镜下观察，各类有核细胞分布均匀，红细胞互不重叠。
4.5交待医嘱
嘱咐患者压迫穿刺点5～10min；伤口保持干燥3天，避免感染。
5．相关文件及记录表格
全国高等学校教材《内科学》第8版和《临床血液学检验》第5版
四、标本的运输与处理
1．目的
保证标本的完整性及处理后标本处于良好状态。
2．适用范围
适用于所在医院临床实验室受理的骨髓和外周血标本。
3．职责
采样人员负责按要求将采集标本运送到实验室，检验技术专业人员负责处理标本。
4．程序
4.1标本的运输
涂片晾干后，应有医务人员运送到实验室，登记，交接给该室人员。
4.2标本的处理
①涂片制备好后，应置于干燥清洁的待检区，自然干燥；登记编号。
②选两张骨髓片、一张外周血片进行瑞氏染色8~15min，染色时间视骨髓片厚薄情况、实验室温度等具体情况，可以适当延长或者缩短时间。
③根据患者临床诊断、申请医师要求及检验过程中的需要，对样本进行其它染色，如铁染色、过氧化物酶染色（POX）、过碘酸－雪夫反应（PAS）、碱性磷酸酶染色（NAP）、α-醋酸萘酚酯酶染色（NAE－NaF）等特殊染色。
4.3涂片染色状态的评价标准及原因分析
表4.3涂片染色状态的评价标准及原因分析
染色状态染色体状态特点原因分析
染色良好骨髓涂片血膜肉眼呈淡红色、淡紫红色，而有核细胞
极度增生的血膜呈深蓝色；显微镜下细胞染色均匀、
色泽鲜明、颜色正确。
红细胞呈浅红细胞，细胞核常
呈紫红色，原始细胞胞质蓝色，淋巴细胞胞质天蓝色，
细胞颗粒和染色质结构清楚，背景无染料沉渣
染色过深显微镜下色泽欠鲜明、胞核颜色偏深且结构欠清楚，染因染色时间过长、瑞氏液过多等所致
色质变粗，胞质颗粒变粗、变深，同时背景中常有染料
沉渣
染色过浅骨髓片血膜肉眼呈淡红色、淡紫色或灰蓝色；显微镜下染色质时间过短、瑞氏染液过少、片中
细胞着色浅、细胞结构（尤其是染色质及颗粒）不够清有核细胞太多、瑞氏染液与缓冲液未混
楚，细胞核呈淡紫红色或淡蓝色等所致
染色偏碱显微镜下红细胞呈灰色、灰蓝色，各种细胞胞质偏蓝由于用蒸馏水或自来水代替缓冲液、染色时固定时间过长、瑞氏染液过多及片子不够新鲜所致
染色偏酸显微镜下各种细胞胞质偏红，有核细胞染色和成熟红涂片长期处于酸性环境中、
细胞颜色均偏红色偏酸瑞氏染液或缓冲液被污染导致
5．相关文件及记录表格
全国高等学校教材《实验诊断学》第2版和《临床血液学检验》第5版
五、标本镜检分析
1．目的
保证患者的诊断结果的可靠性及患者能及时得到治疗。
2．适用范围
适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血标本。
3．职责
检验技术专业人员负责处理后标本及时送到镜检室，并和镜检室专业人员做好交接。
镜检专业人员应及时对标本进行镜检分析。
4．程序---镜检分析
4．1低倍镜观察
①判断骨髓涂片质量：
观察涂片厚薄、骨髓小粒及细胞多少、油滴、染色等，并可选择满意的区域进行有核细胞分类、计数。
②判断骨髓增生程度：
骨髓中有核细胞的多少可以反映出骨髓增生程度。
一般采用五级分类法，即分为增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低及增生极度减低。
分级标准见下表：
分级
有核细胞/红细胞有核细胞/高倍镜视野
临床意义
增生极度活跃
增生明显活跃
增生活跃
增生减低
增生极度减低
1:
1>100
1:
1050～100
1:
2020～50
1:
505～10
1:
200<5
各种白血病等
各种白血病、增生性贫血等
康健人、贫血等
造血功能低下、部分稀释等
再生障碍性贫血、完全稀释等
③巨核细胞计数并分类：
由于巨核细胞胞体大、全片数量少（在血膜边缘部位较多），故巨核细胞的计数一般在低倍下进行，但巨核细胞的分期需在油镜或高倍镜下进行。
通常计数全片或1.5cm×3.0cm的血膜上中巨核细胞数并分类一定数量巨核细胞。
④全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞（尤其要注意观察血膜边缘部位），如骨髓转移癌细胞、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼—匹克细胞、海蓝组织细胞等。
4.2油镜观察
①有核细胞计数及分类
a计数的部位：
选择厚薄合适且均匀,胞结构清楚,红细胞呈淡红色的部位进行计数，一般在体尾交界处。
b计数的顺序：
计数要有一定顺序，从上到下或从下到上，从涂片头部向涂片尾部迂回渐进，以免出现有些视野重复计数的现象。
c计数的数目：
至少计数200个有核细胞。
增生明显活跃以上者最好计数500个，对于增生极度减低者可计数100个。
d计数的细胞：
观察分类计数的细胞包括除巨核细胞、涂抹细胞、退化细胞、核分裂细胞以外的其他有核细胞。
②各系统细胞观察的内容
包括粒细胞、红细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞系统及其他细胞的观察，应观察各系增生程度、各阶段细胞比例及细胞形态。
细胞形态的观察应全面，包括细胞胞体（如大小、形态）、胞核（如核形、核位置、染色质、核仁大小、核仁数量）及胞质（如量、颜色、颗粒、空泡等）的形态特点等，对于有病变的细胞系统观察更应仔细。
4.3填写骨髓细胞学检查报告单
①填写骨髓涂片取材、制备、染色情况：
可采用良好、尚可、欠佳三级评价标准。
②文字描述：
骨髓涂片、血涂片及细胞化学染色三个部分组成，其中骨髓涂片是报告单中的重要组成部分。
描述的内容要求简单扼要、条理清楚、重点突出。
③填写诊断意见及建议：
根据骨髓像、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料提供临床诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出进一步做检查及建议。
对于诊断已明确的疾病，要与以前骨髓涂片进行比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、改善、退步、复发等意见。
骨髓检查诊断意见种类及特点见下表。
骨髓检查诊断意见种类及特点
诊断性质特点
肯定性诊断骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等
提示性诊断骨髓有较特异性改变，但特异性不强，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病亚型等，同时可建议做相关检查
符合性诊断骨髓呈非特异性改变，但结合临床及其他检查可解释临床者。
如溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脾功能亢进等，同时可建议做进一步检查
可疑性诊断骨髓像有变化或出现较少异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期、前期或不典型病例，如难治性贫血等，要结合临床，做进一步检查，并动态观察其变化
排除性诊断临床怀疑为某种血液病，但骨髓像不支持或骨髓像大致正常，可考虑排除此病，但应注意也可能是疾病早期，骨髓尚未反应。
形态学描写骨髓像有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，同时尽可能提出进一步检查的建议
5．相关文件及记录表格
全国高等学校教材《实验诊断学》第2版和《临床血液学检验》第5版
六、报告审核与发放
1．目的
规范结果报告程序，确保结果报告的准确性。
2．适用范围
适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血报告。
3．职责
检验技术人员完成初步报告，负责人或指定人员审核。
4．程序--报告审核发放的标准
说明：
骨髓细胞形态学检查主观性较强，一份报告应该有2人或以上阅读，统一意见，由负责人（经验丰富）审核、签字或盖章、发放。
4.1报告形式与发放时间
报告形式：
纸质报告或图文报告。
三甲医院有条件者应配发图文报告。
发放时间：
3个工作日，疑难复杂病例可延长至7个工作日。
4.2报告审核的程序
4.2.1查对基本信息；镜检分析。
结果有显著偏差，应撤销审核程序，重新分类计数。
核准诊断结论。
签字或盖章。
发放。
4.2.2采用图文报告系统应采图清晰，图像具有疾病形态学典型特征。
4.3报告审核的内涵
4.3.1报告审核人首先应复核标本的基本信息；对标本的增生程度、细胞比例及形态特征做全面评估；评价诊断结论的组成要素、逻辑推理及分析思路的合理性和科学性。
4.3.2报告审核人应掌握血液系统疾病的诊断标准，结合患者标本的具体情况分析判断，对本例标本的镜检结果做出肯定或否定的判断；诊断结果有细微差别者，提出修改意见。
诊断标准可参考2008版WHO分型标准、FAB分型标准及国内血液病诊断指南。
4.3.3报告审核过程中应督查各类血液系统疾病的骨髓诊断结果的支撑要素。
①缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血等贫血骨髓像应做铁染色。
标本应尽量是有骨髓小粒的骨髓片；结合铁染色的结果、骨髓及外周血细胞形态，做出最后诊断；若铁染色结果与细胞形态不相符，无明确诊断的，应该报告描述性结果或建议其结合病史分析是否治疗用药导致。
②急性白血病首先应做过氧化物酶染色（POX），以区别急性淋巴细胞白血病（ALL）与急性髓系细胞白血病（AML）。
视需要加做PAS、NSE/NaF抑制等。
③急性淋巴细胞白血病按FAB分型分为ALL-L1、L2、L3。
建议做流式免疫分型、分子生物学及分子遗传学检查，为临床医师选择治疗方案和判断预后提供依据。
④急性髓细胞白血病按FAB分型分为AML-M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7、M0。
AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）患者易出现DIC，病情危急，一旦发现，应及时电话报告经管医师，采取措施。
AML和ALL一样，均需做流式免疫分型、分子生物学及分子遗传学检查。
⑤白细胞增高应做碱性磷酸酶染色（NAP），以区别慢性髓系细胞白血病与类白血病反应；慢性髓细胞白血病除做骨髓形态学外，分子生物学及分子遗传学对其具有重要意义，特别是形态学不典型者明确诊断的意义更为重要。
⑥其他其他各种血液系统疾病的骨髓像诊断结果应根据血液病的诊断标准指南、患者骨髓像的特点以及相关检查结果，结合临床症状和体征进行综合分析判断。
4.3.4特殊情况的处理
①资料不完整情况反馈临床增补基本信息。
②实验结果冲突当细胞形态学或与组化染色出现冲突无法做出疾病诊断定性或分型时，应首先选择流式免疫分析对其分型，并参考其他检查结果和临床表现。
③疑难疾病当疾病表现不典型或达不到现有诊断标准的情况，应建议随访，并与临床医生讨论商榷。
5．相关文件及记录表格
全国高等学校教材《临床血液学检验》第5版
《医疗机构临床实验室管理办法》
《血液病诊断及疗效标准》第三版
七、标本的保存和归档
1．目的
保证标本的复检，以及对今后总结经验，或发现新的病种、鉴别疾病等有重要意义。
2．适用范围
适用于所在医院临床实验室受理的骨髓细胞形态学标本。
3．职责
本室负责人员应及时及准确的将检验后标本和相关资料归档。
4．程序
4.1检验后标本的处理
检验后涂片应清洁干净，并做上患者特有的标记，放入写有识别患者信息的袋子中，归档。
4.2骨髓检查报告信息和骨髓穿刺申请单应填好分类分类号和数字存入档案袋内，并与档案袋封面上注明分类和顺序数字，归档。
三甲医院以上实验室应保存图文系统的电子文档和图片。
4.3登记本
登记本上应按顺序登记：
姓名、年龄、性别、送检单位、临床诊断、标本（骨髓或外周血）及张数、接收日期、病案号、涂片号、分类号、标本检验结果、报告发出日期。
5．相关文件及记录表格
全国高等学校教材《临床血液学检验》第5版
《医疗机构临床实验室管理办法》
八骨髓细胞形态学实验诊断的相关制度
1.会诊制度
包括标本送出会诊和标本接收会诊。
1.1标本送出会诊接收单位应是同级、上级或国内权威机构。
标本应是能观察到疾病诊断难点的涂片，具有疾病诊断的典型特征。
注意回收会诊意见，作为实验室比对试验的参考。
1.2标本接收会诊接收下级或同级医院的会诊片。
有条件者应及时与送出单位的标本检验者沟通交流。
注意标本的质量、资料的完整性，要充分考虑到疾病的复杂性，认真分析判断。
对于诊断结论有差异的病例，要根据实验室条件的差别、技术手段的多寡和疾病进展转归等情况，提出合理科学的诊断意见，避免医疗纠纷。
2.疑难病例讨论制度
包括实验室内部（组内）讨论和科室/院内讨论。
由于骨髓细胞形态学报告具有较强的主观性，对于疑难标本应首先在实验组内部进行沟通交流，达成统一的诊断意见。
对于经实验组讨论不能明确诊断的疑难病例，应组织科室及院内病例讨论。
实验室内部疑难标本讨论应在3日内，科室及院内讨论应在1周内进行。
3.报告修正制度
对于诊断有异议的实验报告，应及时与临床沟通，对原报告进行修改，做出符合病情的诊断结论。
报告的修改应由实验室主管主持完成并通知临床经管医生。
修正报告应在收到异议的2日内完成。
4.回访制度
实验室应对骨髓细胞形态学检查的病例定期回访，查对实验报告与临床诊断的吻合度，及时总结，做出质量评估。
病例回访应1次/季度。
5．相关文件及记录表格
《中华人民共和国医师法》
全国高等学校教材《临床血液学检验》第5版
《医疗机构临床实验室管理办法》
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