病理生理学重点归纳.docx
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病理生理学重点归纳
三种类型脱水的对比
低渗性脱水
高渗性脱水
等渗性脱水
发病原因
失钠>失水
失水>失钠
水和钠等比例丢失而未予补充
发病机制
细胞外液低渗，细胞外液丢失为主
细胞外液高渗，细胞内液丢失为主
细胞外液等渗，细胞外液丢失
主要表现和影响
脱水体征、休克、脑细胞水肿
口渴、尿少、脑细胞脱水
尿少、脱水体征，休克
血清钠（mmol/L）
130以下
150以上
130～150
体内固定酸的排泄（肾脏）：
固定酸首先被体液缓冲系统所缓冲，生成H2CO3和相应的固定酸盐（根）；
H2CO3在肾脏解离为CO2和H2O，进入肾小管上皮细胞，即固定酸中的H＋以CO2和H2O的形式进入肾小管上皮细胞，进一步通过H2CO3释放H＋进入肾小管腔；
固定酸的酸根以其相应的固定酸盐的形式被肾小球滤出；
进入肾小管腔的H＋和固定酸的酸根在肾小管腔内结合成相应的固定酸排出体外。
呼吸性调节和代谢性调节（互为代偿，共同调节）：
呼吸性因素变化后，代谢性因素代偿：
代谢性因素变化后，呼吸性、代谢性因素均可代偿：
酸碱平衡的调节：
体液的缓冲，使强酸或强碱变为弱酸或弱碱，防止pH值剧烈变动；
同时使[HCO3-]/[H2CO3]出现一定程度的变化。
呼吸的变化，调节血中H2CO3的浓度；
肾调节血中HCO3-的浓度。
使[HCO3-]/[H2CO3]二者的比值保持20:
1，血液pH保持7.4。
各调节系统的特点：
血液缓冲系统：
起效迅速，只能将强酸（碱）→弱酸（碱），但不能改变酸（碱）性物质的总量；
组织细胞：
调节作用强大，但可引起血钾浓度的异常；
呼吸调节：
调节作用强大，起效快，30min可达高峰；但仅对CO2起作用；
肾调节：
调节作用强大，但起效慢，于数小时方可发挥作用，3~5d达高峰。
酸碱平衡紊乱的类型：
代偿性:
pH仍在正常范围之内,即[HCO3-]/[H2CO3]仍为20:
1,但各自的含量出现异常变化。
失代偿性:
pH明显异常，超出正常范围。
判定酸碱平衡紊乱的常用指标：
pH值：
7.35-7.45（动脉血）
动脉血CO2分压（PaCO2）：
33-46mmHg，均值40mmHg
标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐（SB/AB）：
正常人AB=SB：
22-27mmol/L，均值24mmol/L
缓冲碱（BB）：
45-52mmol/L，均值48mmol/L
碱剩余（BE）：
-/+3.0mmol/L
阴离子间隙（AG）：
12-/+2mmol/L，AG＞16mmol/L，判断AD增高代谢性酸中毒
酸碱平衡紊乱的常用指标的意义：
单纯性酸碱平衡紊乱：
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一、代谢性酸中毒：
指细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失引起的pH下降，以血浆[HCO3-]原发性减少为特征。
机制：
1.肾脏排酸保碱功能障碍
肾衰竭：
不能排泄固定酸
肾小管功能障碍：
Ⅰ型肾小管性酸中毒：
远曲小管泌H+障碍
Ⅱ型肾小管性酸中毒：
近曲小管重吸收HCO3-减少
应用碳酸酐酶抑制剂
2.HCO3-直接丢失过多
严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流
大面积烧伤血浆渗出
3.代谢功能障碍
乳酸酸中毒：
休克、心搏骤停、低氧血症等
酮症酸中毒：
糖尿病、饥饿、酒精中毒等
4.其他原因
外源性固定酸摄入过多，HCO3-缓冲消耗：
水杨酸中毒
含氯的成酸性药物摄入过多
高钾血症
血液稀释，使HCO3-浓度下降
用代偿公式判断：
如实测PaCO2在预测PaCO2范围之内————单纯型代酸。
如实测值>预测值的最大值，CO2潴留————代酸+呼酸。
如实测值<预测值的最小值，CO2排出过多——代酸+呼碱。
对机体的影响：
1.心血管系统：
心律失常（高血钾引起）、心肌收缩力降低（影响兴奋-收缩耦联）、血管对儿茶酚胺的反应性降低。
2.中枢神经系统：
主要为抑制性表现：
嗜睡、意识障碍、昏迷。
3.呼吸系统：
H+使得外周化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢。
4.骨骼系统：
骨质脱钙，小儿发育迟缓，骨骼畸形；成人骨质软化。
防止的病理生理基础：
1.治疗原发病
2.应用碱性药物：
碳酸氢钠、乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷（THAM）
3.纠正水、电解质紊乱：
补碱时特别注意防止纠酸后发生：
低血钾与低血钙
——————————————————钾代谢紊乱请同学们自行总结，抱歉。
7缺氧（hypoxia）
由于组织供氧不足或对氧的利用障碍，而引起机体代谢、功能和形态结构变化的病理过程称为缺氧。
P50：
血红蛋白氧饱和度为50%时的血氧分压，正常为26～27mmHg。
P50↑表示Hb与氧气的亲和力↓
P50↓表示Hb与氧气的亲和力↑
发绀（cyanosis）：
毛细血管血液中还原血红蛋白浓度超过5g/dl时，可使皮肤和黏膜呈青紫色，称为发绀。
缺氧不一定有发绀，发绀不一定有缺氧。
低张性缺氧（hypotonichypoxia）：
以动脉血氧分压降低、血氧含量减少为基本特征的缺氧，又称乏氧性缺氧。
血液性缺氧（hemichypoxia）：
由于血红蛋白含量减少，或血红蛋白性质改变，使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释出引起的缺氧，又称为等张性缺氧。
循环性缺氧（circulatoryhypoxia）：
指因组织血流量减少引起的组织供氧不足，又称为低动力性缺氧。
组织性缺氧（histogenoushypoxia）：
在组织供氧正常的情况下，因组织、细胞利用氧的能力减弱而引起的缺氧，又称为氧利用障碍性缺氧。
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8发热
发热（Fever）：
在发热激活物作用下，体温调节中枢调定点上移而引起的调节性体温升高，当体温上升超过正常值0.5℃时，称为发热。
一般取腋下温度>37.5℃作为判定发热的标准。
过热（Hyperthermia）：
指体温调节机构功能失调或调节障碍，使得机体不能将体温控制在与调定点相适应的水平而引起的非调节性的体温升高。
发热
过热
致热原
有
无
发病机制
调定点上移
调定点无变化，过度产热，散热障碍
防治原则
针对致热原
物理降温
发热激活物（Pyrogenicactivator）：
凡能激活体内产内生致热原细胞产生和释放内生致热原，进而引起体温升高的物质。
内生致热原（Endopyrogen，EP）：
在发热激活物作用下，体内某些细胞产生和释放的能引起体温升高的物质。
正调节中枢：
视前区-下丘脑前部（POAH）
负调节中枢：
中杏仁核、腹中膈（VSA）、弓状核
研究表明，POAH与VSA之间有密切的功能联系。
当致热信号传入中枢后，启动体温正负调节机制：
一方面使体温上升；另一方面通过负性调节限制体温过度升高。
正负调节综合作用的结果决定调定点上移的水平及发热的幅度和时程。
中枢性发热介质：
能介导EP调节体温调定点的介质称为中枢性发热介质。
•正调节介质——使调定点上移的介质
前列腺素E2（PGE2）
环磷酸腺苷（cAMP）
Na+/Ca2+比值
促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）
一氧化氮（NO）
•负调节介质——使调定点下移的介质
精氨酸加压素（下丘脑腹隔区VSA神经元）（argininevasopressin）
α-黑素细胞刺激素（腺垂体分泌）（α-melanocyte-stimulatinghormone,α-MSH）
脂皮质蛋白-1（lipocortin-1）
白细胞介素-10（IL-10）
热限（febrileceiling）：
发热时体温上升的高度被限制在一定范围内（通常<41℃）的现象，称为热限。
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9应激
应激（stress）：
是指机体在受到一定强度的应激原（躯体或心理刺激）作用时所出现的全身性非特异性适应反应，也称为应激反应（stressresponse）。
一、应激时神经内分泌反应
（一）蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋
中枢效应：
引起兴奋、警觉、紧张及焦虑反应。
外周效应：
血浆去甲肾上腺素和肾上腺素
（epinephrine）浓度迅速升高，可高达几倍，
甚至几十倍。
防御意义
（1）心率、心收缩力、心输出量、BP，
组织的血液供应。
（2）糖原、脂肪分解，能量产生增加。
（3）血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。
（4）支气管扩张，提供更多的氧气。
（5）促进多种激素，如ACTH、胰高血糖素、生长素等的分泌。
但抑制胰岛素的分泌。
不利影响
引起明显的能量消耗和组织分解，导致血管痉挛和促血小板凝聚，引发某些部位组织缺血和致死性心律失常。
（二）下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统兴奋
中枢效应
适量CRH↑→促进适应→兴奋或愉快感。
过量CRH↑→适应障碍→焦虑、抑郁和食欲不振等。
外周效应
GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。
GC持续过量对机体产生不利影响。
积极作用
①促进蛋白质分解及糖异生，补充肝糖原储备；抑制外周组织对葡萄糖的利用，提高血糖水平；
②保证儿茶酚胺及胰高血糖素的脂肪动员作用；维持循环系统对儿茶酚胺的反应性（允许作用，permissiveaction）；
③稳定溶酶体膜，减轻组织损伤；
④抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应。
不利影响
1抑制免疫系统；
2可产生一系列代谢改变，如血脂升高、血糖升高，并参与形成胰岛素抵抗等；
3能通过抑制甲状腺轴和性腺轴，导致内分泌紊乱和性功能衰退，对儿童可导致发育的迟缓。
二、应激时免疫系统的反应
三、急性期反应和急性期蛋白
急性期反应（Acutephaseresponse，APR）：
是感染、烧伤、大手术、创伤等应激原诱发机体产生的一种快速的防御反应。
除了表现体温升高、补体增高、外周血吞噬细胞数目增多等非特异性免疫反应外，还表现为血浆中一些蛋白质浓度的迅速变化。
这些蛋白被称为急性期蛋白（Acutephaseprotein，APP）。
四、细胞对应激原的反应
细胞应激：
当细胞处于不利环境（低氧、冷、热、营养缺乏等）和遇到有害刺激（氧自由基、射线、化疗药物等）时所产生的防御或适应性反应称为细胞应激（cellularstress）。
热休克反应/热应激是最早发现的细胞应激类型。
热休克反应（heatshockresponse）：
是指生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的以基因表达改变和热休克蛋白生成增多为特征的反应。
也称热应激。
热休克蛋白（Heatshockprotein，HSP）：
是指在热应激或其他应激原作用时新合成或合成增多的一组蛋白质。
（1）存在的广泛性
（2）结构的保守性（3）诱导的非特异性
功能：
作为分子伴侣（molecularchaperone）：
（1）帮助新合成蛋白质正确的折叠和运输；
（2）促进变性蛋白的复性，防止它们的凝聚；
（3）当蛋白质损伤严重不能复性时，协助蛋白酶系统对它们进行降解。
心理性应激（psychologicalstress）：
是指机体在遭遇不良事件或主观感觉到压力和威胁时产生的一种伴有生理、行为和情绪改变的心理紧张状态。
创伤后应激障碍（posttraumaticstressdisorder，PTSD）又称延迟性心因性反应（delayedpsychogenicreaction），是指受到严重而强烈的精神打击（如经历恶性交通事故、残酷战争、凶杀场面或被强暴后等）引起的延迟出现或长期持续存在的心理精神障碍。
个体以反复重现和体验先前的恐怖经历或目睹的应激场面为特征，表现为极度恐惧、痛苦和无助，并伴有情绪的易激惹和回避行为。
应激相关疾病（stressrelateddiseases）：
应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因。
一、物质代谢的变化—高代谢率
二、心血管功能改变和异常
三、消化道功能的改变和应激性溃疡
应激性溃疡（stressulcer）：
指机体在遭受严重应激，如各类重伤及大手术、重病或其他应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变。
表现为胃、十二指肠黏膜的糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。
发生机制
1.胃肠黏膜缺血；
2.黏膜屏障功能减弱；
3.其他损伤因素。
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11细胞凋亡
细胞凋亡（apoptosis）：
由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。
又称程序性细胞死亡（programmedcelldeath，PCD）
凋亡调控相关的信号转导通路：
1.死亡受体介导的凋亡通路
2.线粒体介导的凋亡通路
细胞凋亡调控相关的基因：
抑制凋亡基因：
Bcl-2、Bcl-XL、IAPs等
促进凋亡基因：
wtP53、Bax、Bid、AIF等
双向调控基因：
c-myc
Bcl-2是第一个被确认有抗凋亡作用的基因，分布在线粒体膜、内质网、核膜等部位。
p53基因：
促凋亡基因。
C-myc基因：
双向调控基因
细胞凋亡调控相关的酶：
半胱天冬酶（Caspases，凋亡蛋白酶）
内源性核酸内切酶（DNase）
凋亡的生理意义：
①确保正常生长发育：
清除多余的、失去功能价值的细胞。
②维持机体内环境稳定：
清除受损、突变或衰老的细胞。
③发挥积极的防御功能：
受病毒感染的细胞凋亡，整合的DNA随之破坏。
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12缺血-再灌注损伤
缺血-再灌注损伤（ischemia-reperfusioninjury）：
缺血的组织、器官经恢复血液灌注后不但不能使其功能和结构恢复，反而加重其功能障碍和结构损伤的现象。
缺血-再灌注时自由基生成增多的机制：
1.黄嘌呤氧化酶形成增加2.中性粒细胞聚集及激活3.线粒体膜损伤4.儿茶酚胺的自身氧化增加
无复流现象（no-reflowphenomenon）：
恢复血液灌注后，缺血区依然得不到充分血流灌注的现象称无复流现象。
心脏缺血-再灌注损伤（最常见）
1.心肌舒缩功能下降
心肌顿抑（myocardialstunning）：
指缺血心肌在恢复血液灌注后一段时间内出现可逆性舒缩功能降低的现象。
2.缺血-再灌注性心律失常
室性心律失常居多，如室性心动过速和心室纤颤
3.心肌能量代谢变化
4.心肌结构的变化
心肌缺血性损伤和再灌注性损伤的主要表现：
缺血性损伤
再灌注性损伤
发病环节
缺血、缺氧
再灌注
微小血管
早期无堵塞现象
微小血管堵塞、出现无复流现象
心肌功能
进行性下降
心肌顿抑
心律失常
多缓慢发生
较少为室颤
α-阻滞剂有效
多突然发生
很快转化为室颤
β-阻滞剂有效
心电图
ST段抬高，R波增高
ST段不抬高，R波降低，病理性Q波
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13休克
休克（shock）：
是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。
分别为低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克。
休克发生机制：
一、微循环机制
微循环（Microcirculation）：
是指微动脉和微静脉之间的微血管内的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位。
失血性休克分三期：
微循环缺血期、微循环淤血期、微循环衰竭期。
（一）微循环缺血期（休克代偿期）（休克早期）
血液经动-静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉，灌流特点：
少灌少流，灌少于流。
神经机制：
交感神经系统兴奋
体液机制：
缩血管体液因子大量释放
代偿意义：
（1）有助于动脉血压的维持：
①回心血量↑（自身输血、自身输液）
②心排血量↑（心源性休克除外）
③外周阻力↑
（2）有利于心脑血液供应（血液重新分布）
①脑血管②冠状动脉，只要血压维持在正常范围,就可保证生命重要器官血液供应。
（二）微循环淤血期（休克失代偿期）（休克期）
前阻力血管扩张，后阻力血管也扩张。
前阻力小于后阻力。
灌流特点：
灌而少流，灌大于流。
失代偿、恶性循环产生：
（1）回心血量急剧减少
①血液淤滞在微循环，自身输血停止
②血浆外渗至组织间隙-自身输液停止
（2）自身输液停止
毛细血管后阻力>前阻力；血浆外渗。
（3）心、脑血液灌流量减少
血压不能维持（<50mmHg时）,重要器官供血不能保障
（三）微循环衰竭期（休克难治期）（休克晚期）
微血管麻痹性扩张，毛细血管大量开放。
血细胞粘附聚集加重，微血栓形成。
灌流特点：
不灌不流,灌流停止。
甚至可出现毛细血管无复流现象：
即指在输血补液治疗后，血压虽可一度回升，但微循环灌流量仍然无明显改善，毛细血管中瘀滞停止的血液也不能恢复流动的现象。
（1）微血管麻痹性扩张
（2）DIC形成
①血液处于高凝状态
②凝血系统激活
③TXA2/PGI2平衡失调
微循环衰竭期的临床表现（后果）：
（1）循环衰竭：
进行性顽固性低血压；脉搏细速；静脉塌陷、CVP下降。
（2）并发DIC（DIC加重休克）
（3）重要器官功能衰竭：
心、脑、肺、肝、肾等
二、细胞分子机制
（一）细胞损伤：
1.细胞膜结构和功能受损（最早）
2.线粒体异常，能量生成减少
3、溶酶体破坏，溶酶外漏,组织损伤，加重微循环障碍
4、细胞死亡：
坏死和凋亡→器官功能障碍和衰竭
（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多
休克后，机体代谢与功能变化：
一.物质代谢紊乱：
糖酵解↑，分解代谢↑，合成代谢↓
二.水、电解质与酸碱平衡紊乱，代谢性酸中毒，呼吸性碱中毒，高钾血症
三.器官功能障碍
1、肺功能障碍，急性呼吸窘迫综合征（休克肺）
2、肾功能障碍，休克肾，急性功能性肾衰→急性器质性肾衰
3.消化系统功能障碍
4、肝功能不全
在感染引起的MODS（多器官功能障碍综合征）中，若患者发生严重的肝损伤，则死亡率几乎达100%。
5.心功能障碍
及免疫功能障碍和脑功能障碍和MODS。
多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）
在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征。
MODS的发病机制：
SIRS
全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）
SIRS是指严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。
SIRS的发生机制：
炎症细胞的活化、炎症介质表达增多。
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14凝血与抗凝血平衡紊乱
抗凝
蛋白C，PC系统：
PC在肝脏合成，以酶原的形式存在于血液中，凝血酶能将之活化为激活的蛋白C（APC）。
APC①水解FVa、FVIIIa，阻碍FVIIIa和FIXa组成FX激活物的形成；
②阻碍由FVa和FXa组成的凝血酶原激活物的形成；
③限制FXa与血小板结合，灭活纤溶酶原的抑制物，并促进灭活纤溶酶原激活物的释放。
蛋白S（PS）作为APC辅因子，促进APC清楚凝血酶原激活物中的FXa。
弥散性血管内凝血（DIC）：
某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，使凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤溶亢进,机体出现以止、凝血功能障碍为特征的病理生理过程。
临床表现为出血,休克,器官功能障碍及微血管病性溶血性贫血。
DIC发病机制：
1.组织严重破坏
2.血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调
3.血细胞大量破坏，血小板被激活
4.促凝物质入血
影响DIC发生发展的因素：
（一）单核吞噬细胞系统功能降低
（二）肝功能降低
（三）血液高凝状态：
妊娠、酸中毒
（四）微循环障碍
急性DIC，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶亢进期可以部分交叉。
DIC时机体的功能代谢变化：
（一）凝血功能障碍——出血
①凝血物质被消耗而减少②纤溶系统激活③纤维蛋白（原）降解产物形成④微血管损伤
（二）器官功能障碍
（三）微循环障碍——休克，DIC和休克互为因果，恶性循环
（四）微血管病性溶血性贫血
DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血称为微血管病性溶血性贫血。
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15心功能不全
心力衰竭（heartfailure）：
因心脏舒缩功能严重降低或充盈受限，在有足够循环血量的情况下，心排出量明显减少，已不能满足日常代谢的需要，导致全身组织器官灌流不足，同时出现肺循环或（和）体循环淤血的临床综合征。
病因：
（一）心肌收缩性降低
（二）心室负荷过量（前负荷、后负荷）
（三）心室舒张及充盈受限
（四）心律失常
诱因：
（一）代谢需要增加
（如感染或发热、心动过速、妊娠及分娩）
（二）心室负荷过量
（过多过快输液、高血压控制不良、妊娠及分娩）
（三）损伤心肌收缩性
（心肌缺血、使用负性肌力药物、酸中毒）
一、神经-体液调节机制激活（主要代偿机制）
1、交感－肾上腺髓质系统激活
心排血量减少激活压力感受器（儿茶酚胺升高）
（1）动用心力储备，增强心肌收缩性
（2）心率增强
（3）体循环脏器血流重分配：
保障心、脑等重要脏器灌流量
不利影响：
增加心肌耗氧量，减少冠脉流量，全身血管收缩，增加前后负荷。
2、肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活
1.循环RAAS激活
2.心肌局部RAAS激活
二、心脏本身的代偿反应
（一）心率加快
（二）心脏紧张源性扩张
（三）心肌收缩性增强
（四）心室重塑：
指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。
1、心肌细胞重塑：
向心性肥大（concentrichypertrophy）：
在长期压力负荷作用下，心肌肌节呈并联性增生，心肌细胞增粗，心室壁厚度增加，心腔无明显增大。
离心性肥大（eccentrichypertrophy）：
在长期容量负荷作用下，心肌肌节呈串联性增生，心肌细胞变长，心腔明显扩大。
2、心肌细胞表型改变：
即由于所合成的蛋白质种类变化所致的心肌细胞“质”的改变。
3、非心肌细胞增生及细胞外基质改建
成纤维细胞:
占细胞总数60%~70%，是ECM的主要来源。
细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）主要是Ⅰ型和Ⅲ型胶原。
三、心脏以外的代偿心力衰竭的发病机制：
（一）增加血容量
（二）血流重新分布
（三）红细胞增多
（四）组织利用氧的能力增强
静脉淤血：
体循环淤血：
右心衰竭及全心衰竭
肺循环淤血：
主要见于左心衰患者
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16肺功能不全
呼吸衰竭（Respiratoryfailure）：
当外呼吸功能严重障碍，以致机体在静息状态、海平地区、吸入空气时，PaO2低于60mmHg，或伴有PaCO2高于50mmHg，出现一系列临床表现，称为呼吸衰竭。
呼吸衰竭指数（respiratoryfailureindex,RFI）：
指动
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