小饭桌备案申请书.docx
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小饭桌备案申请书
学生小饭桌（餐饮摊贩）登记备案申请书
申请人：
申请日期：
德城区食品药品监督管理局制
填写说明
一、本申请书由申请人填写。
填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
二、“申请人”是指申请从事服务活动的单位或个人。
三、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。
四、本申请书一式两份。
附申报资料
页数编号资料名称
□1.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；
□2.餐饮服务从业人员培训证明资料；
□3.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；
□4.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；
□5.不属于被限定人员的说明资料；
□6.生活饮用水安全检测报告及餐饮具检测报告；
□7.餐饮服务场所合法使用的有关证明；
□8.餐饮服务经营场所地理位置图；
□9.设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；
□10.与规模相适应的设备设施数量及运行状况说明等（附照片）；
□11.保证食品安全的规章制度（人员健康、卫生管理、索证索票、进货查验、清洗消毒、留样等相关管理制度及食品安全事故应急预案）；
申请许可项目类型：
□学生小饭桌；□餐饮摊贩
申请人
地址
电话
邮箱
负责人（业主）
负责人手机
职工人数
应体检人数
供餐人数
最大供餐人数
/
加工经营
场所面积
序号
名称
数量
位置
备注（容量、高度、用途）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
食品安全设施：
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
法定代表人（负责人或业主）（签字）：
年月日
现场核查组
意见
年月日
审核部门
意见
年月日
分管领导审批意见
年月日
备注
法定代表人（负责人或者业主）身份证明复印件
身份证复印件正面
身份证复印件背面
说明：
请反正面复印
从业人员培训证明复印件
培训
证
明
说明:
必须提供培训证明原件及复印件，原件审核后返还
从业人员健康证明复印件
健
康
证
明
说明:
必须提供体检表原件及健康证复印件
关于设置食品安全管理员的证明
为了加强本单位（店）食品安全管理，保证食品安全，保障广大消费者用餐安全，现确定为我单位（店）专（兼）职食品安全管理员。
履行以下主要职责：
1、贯彻执行食品安全法律法规，组织实施内部食品安全管理制；
2、对其他从业人员进行食品安全法律法规、食品安全相关知识的培训宣传；
3、对餐饮服务全过程进行管理和检查，及时发现和处理生产加工过程中的食品安全问题，严重的应当立即封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场，在2小时之内向所在地食品药品监督管理部门报告，并按照相关监管部门的要求采取控制措施；
4、组织从业人员进行健康检查，督促患有有碍食品安全疾病和病症的人员调离相关岗位；
5、建立食品安全管理档案；
6、接受和配合食品药品监督管理部门对本单位的食品安全进行监督检查，并如实提供有关情况；
7、建立健全餐饮服务管理制度
包括食品安全管理制度、检查制度、培训体检制度、清洗消毒制度、奖惩制度、岗位责任制、制度执行记录等；
8、与保证食品安全有关的其他管理工作。
业主签字：
年月日
不属于被限定人员的声明
申请人身份证号码，不属于《餐饮服务许可管理办法》第三十六、三十七条规定的在1年或3年内不得再次申请《餐饮服务许可证》的情形。
无违反《食品安全法》规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。
特此声明！
负责人签名（盖章）：
年月日
备注：
《餐饮服务许可证管理办法》
第三十六条 申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。
申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得《餐饮服务许可证》的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。
第三十七条 申请人被吊销《餐饮服务许可证》的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。
餐饮服务提供者违反《食品安全法》规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。
生活饮用水安全检测报告
生活饮用水安全检测报告
说明:
必须提供原件
餐具安全检测报告
餐具安全检测报告
说明:
必须提供原件
房产证明文件复印件
房
权
证
说明：
①房权证复印件，如果不是自有产权房，需要额外提供租房协议原件及复印件
②房屋如不是商用房的，请提供相关部门和个人同意开办餐饮服务单位的证明材料（不扰民证明，加盖社区公章）
餐饮服务经营场所地理位置图
（示例）
北
西
XX
路路
XX路
XX路XX号
XXXX饭店
餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施示意图
说明：
1、该图应体现完整的餐饮服务经营场所，包括餐饮服务就餐场所、食品处理区、库房、办公室及卫生处理区等所有附属设施。
2、该图应按实际面积等比例缩小绘制，标明专间专区名称、设备布局、人流物流通道及卫生设施等。
如果一图不能表述清楚，可分别制作一个总图及若干分图；如果图中不能体现完整的操作流程，需用文字加以说明。
示例
食品安全管理制度
目录
1.从业人员个人卫生管理制度
2.食品进货查验记录管理制度
3.烹调加工餐饮安全管理制度
4.面点加工餐饮安全管理制度
5.食品留样管理制度
6.餐饮具清洗消毒保洁管理制度
7.食品安全检查管理制度
8.食品安全事故应急处置预案
1.从业人员个人卫生管理制度
为规范从业人员个人卫生管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、从业人员应保持良好个人卫生，操作时应穿戴清洁的工作服、工作帽，头发不得外露，不得留长指甲，涂指甲油，佩带饰物。
二、从业人员操作前手部应洗净，操作时应保持清洁。
接触直接入口食品时，手部还应进行消毒。
三、接触直接入口食品的操作人员在有下列情形时应洗手：
1、处理食物前；2、上厕所后；3、处理生食物后；4、处理弄污的设备或饮食用具后；5、咳嗽、打喷嚏或擤鼻子后；6、处理动物或废物后；7、触摸耳朵、鼻子、头发、口腔或身体其他部位后；8、从事任何可能会污染双手的活动（如处理货项、执行清洁任务）后。
四、非接触直接入口食品的操作人员，在有下列情形时应洗手：
1、开始工作前；2、上厕所后；3、处理弄污的设备或饮食用具后；4、咳嗽、打喷嚏或擤鼻子后；5、处理动物或废物后；6、从事任何（其他）可能会污染双手的活动后。
五、个人衣物及私人物品不得带入食品处理区。
六、不得在食品处理区内吸烟、饮食或从事其它可能污染食品的行为。
七、进入食品处理区的非加工操作人员，应符合现场操作人员卫生要求。
2.食品进货查验记录管理制度
为规范食品采购索证索票、进货查验和采购记录行为，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、指定经培训合格的专（兼）职人员负责食品、食品添加剂及食品相关产品采购索证索票、进货查验和采购记录。
专（兼）职人员应当掌握餐饮服务食品安全法律知识、餐饮服务食品安全基本知识以及食品感官鉴别常识。
二、采购食品、食品添加剂及食品相关产品，应当到证照齐全的食品生产经营单位或批发市场采购，并应当索取、留存有供货方盖章（或签字）的购物凭证。
购物凭证应当包括供货方名称、产品名称、产品数量、送货或购买日期等内容。
长期定点采购的，与供应商签订包括保证食品安全内容的采购供应合同。
三、从生产加工单位或生产基地直接采购时，应当查验、索取并留存加盖有供货方公章的许可证、营业执照和产品合格证明文件复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
四、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）批量或长期采购时，应当查验并留存加盖有公章的营业执照和食品流通许可证等复印件；留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
五、从流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）少量或临时采购时，应当确认其是否有营业执照和食品流通许可证，留存盖有供货方公章（或签字）的每笔购物凭证或每笔送货单。
六、从农贸市场采购的，应当索取并留存市场管理部门或经营户出具的加盖公章（或签字）的购物凭证；从个体工商户采购的，应当查验并留存供应者盖章（或签字）的许可证、营业执照或复印件、购物凭证和每笔供应清单。
七、从食品流通经营单位（商场、超市、批发零售市场等）和农贸市场采购畜禽肉类的，应当查验动物产品检疫合格证明原件；从屠宰企业直接采购的，应当索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照复印件和动物产品检疫合格证明原件。
八、采购乳制品的，应当查验、索取并留存供货方盖章（或签字）的许可证、营业执照、产品合格证明文件复印件。
九、批量采购进口食品、食品添加剂的，应当索取口岸进口食品法定检验机构出具的与所购食品、食品添加剂相同批次的食品检验合格证明的复印件。
十、采购集中消毒企业供应的餐饮具的，应当查验、索取并留存集中消毒企业盖章（或签字）的营业执照复印件、盖章的批次出厂检验报告（或复印件）。
十一、食品、食品添加剂及食品相关产品采购入库前，餐饮服务提供者应当查验所购产品外包装、包装标识是否符合规定，与购物凭证是否相符，并建立采购记录。
采购记录应当如实记录产品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供应单位名称及联系方式、进货日期等。
十二、按产品类别或供应商、进货时间顺序整理、妥善保管索取的相关证照、产品合格证明文件和进货记录，不得涂改、伪造，其保存期限不得少于2年。
3.烹调加工餐饮安全管理制度
为规范餐饮服务烹调加工管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、烹调前应认真检查待加工食品，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行烹调加工。
用水水质应符合GB5749《生活饮用水卫生标准》规定。
二、需要熟制加工的食品应当烧熟煮透，其加工时食品中心温度应不低于70℃。
油炸食品要防止外焦里生，油炸食品时避免温度过高、时间过长；随时清除煎炸油中漂浮的食物碎屑和底部残渣，煎炸食用油不得连续反复煎炸使用。
三、使用的食品添加剂必须符合《食品添加剂使用卫生标准》，应严格按照标识上标注的使用范围、使用量和使用方法使用食品添加剂，禁止超范围、超剂量滥用食品添加剂。
使用完后，由专人专柜保存。
四、烹调后至食用前需要较长时间（超过2小时）存放的食品，应当在高于60℃或低于10℃的条件下存放，需要冷藏的熟制品，应在清洁操作区凉透后及时冷藏，并标注加工时间等。
五、隔餐隔夜熟制品必须在食用前充分加热煮透。
不得将回收后的食品经加工后再次销售。
六、用于原料、半成品、成品的各种工具、容器标识明显，分开使用，定位存放，保持清洁。
加工后的直接入口食品要盛放在消毒后的容器或餐具内，不得使用未经消毒的餐具和容器。
七、灶台、抹布要随时清洗，保持干净。
不用抹布擦拭已消毒的碗碟，滴在碟边的汤汁用消毒布擦净。
按规定处理废弃油脂，及时清理抽油烟机罩。
八、工作结束后，调料品加盖，工具、用具洗刷干净，定位存放；灶上、灶下地面清洗冲刷干净，不留残渣、油污，不留卫生死角，及时清除垃圾。
4.面点加工餐饮安全管理制度
为规范餐饮服务面点加工管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、加工前应认真检查各种食品原料，发现有腐败变质或者其他感官性状异常的，不得进行加工。
二、未用完的点心馅料、半成品，应冷冻或冷藏，并在规定存放期限内使用。
三、各种工具、用具、容器生熟分开使用，用后清洗干净，定位存放。
各种熟食面点改刀要在专用的熟食板上进行，不得在面案上直接改刀。
四、当餐未用完的面点，应妥善保存，糕点存放在专用柜内，水分含量较高的含奶、蛋的点心应当在10℃以下或60℃以上的温度条件下贮存，注意生熟分开保存。
五、使用的食品添加剂必须符合《食品添加剂使用卫生标准》，应严格按照标识上标注的使用范围、使用量和使用方法使用食品添加剂，禁止超范围、超剂量滥用食品添加剂。
使用完后，由专人专柜保存。
六、各种食品加工用具、设备如：
面板、面案、容器、绞肉机、馒头机、豆浆机、和面机、面条机等，用后及时清洗干净，定期消毒。
各种用品如盖布、笼布、抹布等要洗净、晒干备用。
七、加工结束后及时清理面点加工场所，做到地面无污物、残渣，用具、设备清洁。
各种容器、用具、刀具等清洗干净后定位存放。
5.食品留样管理制度
为规范餐饮服务食品留样工作，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、学校食堂、集体食堂、集体用餐配送单位、重大活动餐饮服务和超过100人的一次性聚餐，应对食品进行留样，以便于必要时检验。
二、留样的采集和保管必须有专人负责，配备经消毒的专用取样工用具和样品存放的专用冷藏箱。
食品留样冰箱为专用设备，严禁存放与留样食品无关的物品。
三、留样的食品样品应采集在操作过程中或加工终止时的样品，不得特殊制作。
四、原则上留样食品应包括所有加工制作的食品成品，其它情况可根据需要由监管部门或餐饮服务提供者自行决定留样品种。
五、留样食品应按品种分别盛放于清洗消毒后的密闭专用容器内，防止样品之间污染；在冷藏条件下存放48小时以上，每个品种留样量应满足检验需要，不少于100g。
六、留样食品取样不得被污染，贴好食品标签，待留样食品冷却后，放入专用冷藏箱内，并做好留样记录，包括留样日期、时间、品名、餐次、留样人。
七、一旦发生食物中毒或疑似食物中毒事故，应及时提供留样样品，配合监管部门进行调查处理，不得影响或干扰事故的调查处理工作。
6.餐饮具清洗消毒保洁管理制度
为规范餐饮服务餐饮具清洗消毒保洁工作，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、设置专用的餐饮具清洗、消毒、保洁区域及设备，清洗消毒设备设施的大小和数量应能满足需要。
二、餐饮具清洗消毒水池应专用，与食品原料、清洁用具及接触非直接入口食品的工具、容器清洗水池分开。
采用化学消毒的，至少设有3个专用水池。
各类水池应以明显标识标明其用途。
三、接触直接入口食品的餐饮具使用前应洗净并消毒，不得使用未经清洗、消毒的餐饮具。
不得重复使用一次性餐饮具。
四、餐饮具做到当餐回收，当餐清洗消毒，不得隔顿、隔夜。
五、餐饮具应首选热力方法进行消毒，严格按照“除残渣、碱水（或洗涤剂）刷、清水冲、热力消、保洁”的顺序操作。
使用化学药物消毒的严格按照除残渣、碱水（或洗涤剂）刷、清水冲、药物泡、清水冲、保洁的顺序操作，并注意要彻底清洗干净，防止药物残留。
六、消毒后的餐饮具表面光洁、无油渍、无水渍、无异味、无泡沫、无不溶性附着物，符合GB14934《食（饮）具消毒卫生标准》。
七、消毒后的餐饮具及时放入保洁柜密闭保存备用。
盛放消毒餐饮具的保洁柜要有明显标记，保洁柜应当定期清洗，保持洁净。
已消毒和未消毒的餐饮具要分开存放，保洁柜内不得存放其他物品。
八、采购使用集中消毒企业供应的餐饮具，应当查验其经营资质，索取营业执照复印件、消毒合格凭证；清洗消毒餐饮具用的洗涤剂、消毒剂等必须符合国家有关卫生标准和要求。
九、洗刷消毒结束，及时清理地面、水池卫生，及时处理泔水桶，做到地面无积水，池内无残渣、泔水桶内外清洁。
十、定期检查消毒设备、设施是否处于良好状态，采用化学消毒的应定时测量有效消毒浓度。
十一、专人做好餐饮具清洗消毒及检查记录。
6.食品安全检查管理制度
为规范餐饮服务食品安全检查管理，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《食品安全法实施条例》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章，制定本管理制度。
一、依照法律、法规和食品安全标准从事餐饮服务活动，采取有效管理措施，保证食品安全，按照规定登记备案，承担主体责任。
二、配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对餐饮服务全过程实施内部检查管理并记录，落实责任到人，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。
三、食品安全管理员须认真按照职责要求，组织落实从业人员食品安全知识培训、员工健康管理、索证索票、餐饮具清洗消毒、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。
四、定期或不定期的检查各项制度的贯彻落实情况。
五、食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题，及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。
六、检查中发现的同一类问题经两次指出仍未改进的，按本单位有关规定处理。
8.食品安全事故应急处置预案
为规范食物安全事故应急处置工作，及时高效、合理有序地处理食品安全事故，把损失减少到最小，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案》、和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规和规章要求，结合本单位的实际情况，制定本预案。
一、领导小组
成立食品安全事故应急处置领导小组，负责本单位食品安全事故应急处置工作。
组长：
副组长：
组员：
二、应急处置程序
（一）及时报告
发生食品安全事故后，有关人员立即向食品安全事故应急处置领导小组报告；立即停止生产经营活动，封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场。
自事故发生之时起2小时内向所在地县级人民政府卫生部门（联系电话：
）和食品药品监督管理部门（联系电话：
）报告，报告内容有：
发生食品安全事故的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可能引起中毒的食物等。
并按照相关监管部门的要求采取控制措施。
（二）立即抢救
在第一时间组织人员，立即将中毒者送医院（120）抢救。
（三）保护现场
发生食物中毒后，在向有关部门报告的同时要保护好现场和可疑食物，病人吃剩的食物不要急于倒掉，食品用工具容器、餐具等不要急于冲洗，病人的排泄物（呕吐物、大便）要保留，提供留样食物。
（四）配合调查
负责人及有关工作人员，要配合食品安全监督管理部门进行食品安全事故调查处理如实反映食品安全事故情况。
将病人所吃的食物，进餐总人数，同时进餐而未发病者所吃的食物，病人中毒的主要特点，可疑食物的来源、质量、存放条件、加工烹调的方法和加热的温度、时间等情况如实向有关部门反映。
三、事故责任追究
对事故延报、慌报、瞒报、漏报或处置不当的，要追究当事人责任；食品安全事故应急处置领导小组要组织力量做好中毒人员的安抚工作，确保不让事态扩大，任何个人不得自行散布事故情况信息，造成严重后果的要追究其法律责任。
食品安全设施设备一览表（附照片）
序号
名称
数量
位置
备注（容量、高度、用途）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
升级会员 