网络收集各种技能操作考核标准仅供参考.docx
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网络收集各种技能操作考核标准仅供参考
病史采集考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
1．一般情况（2分）
问诊全面
2
2．主诉（8分）
询问符合要求
8
3．现病史（24分）
①起病情况与患病时间的询问；
3
②主要症状特点的询问（如部位、性质、持续时间、缓解或加重因素等）；
4
③可能病因或诱因的询问；
2
④病情的发展与演变的询问；
4
⑤伴随症状的询问；
2
⑥诊疗经过及效果的询问；
3
⑦与鉴别诊断相关的现病史的询问；
4
⑧发病后一般情况的询问。
2
4．既往史（4分）
既往史（特别是过敏史）的询问全面
4
5．个人史、家族史、婚姻史（妇女生育、月经史）（4分）
系统回顾，询问全面，
4
6．气氛的营造及环境把握、良好医患关系的建立（仪表、礼节、举止、语气、表情、对病人、家属、旁观者的合适安排及细节的注意等）（8分）
8
7．提问的目的性、系统性、时机、方法（8分）
8
8．口头归纳小结能力：
准确、系统归纳病人叙述的内容中与疾病有关的部分，并由患者核实（8分）
8
9．对病人隐私的保护（4分）
4
10．把握病人对疾病的理解、对病情恢复的期望、就诊目的与要求（8分）
8
11．交流中病人对医生语言及要求的理解、配合情况的把握与检查（6分）
6
12．倾听、引导、语言运用及过渡的技巧（8分）
8
13．对病人特殊情况的询问技巧（情绪障碍、缺乏信任或敌意、唠叨、文化程度低、残疾、老人、儿童、精神障碍、多症状并存等病人）（8分）
8
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
体格检查考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
一般
情况
（8分）
1．一般状况发育、营养、表情、意识、步态
1
2．测P、R、BP、T
3
3．皮肤颜色、弹性、蜘蛛痣、水肿、出血点、瘀班、疤痕、毛发、湿度
2
4．淋巴结检查，重点颈部、锁骨上、腋窝淋巴结
2
头颈部
（9分）
1．头部看毛发，头颅有无畸形，有无压痛
1
2．眼主查眼球，睑，结膜，角膜，瞳孔，眼压，视力，反射
1
3．耳有无畸形、处耳有无溢脓、乳突压痛、听力
1
4．鼻有无畸形、鼻翼扇动，鼻出血，付鼻窦压痛
1
5．口，咽部有无溃疡，唇色、舌苔、牙、牙龈、咽、扁桃体
2
6．颈部运动，肿块，气管位置，颈部、甲状腺情况
3
肺部
（21分）
视：
胸部形态、乳房大小、呼吸频率
5
触：
胸廓压痛、运动是否对称、语音、胸膜摩擦感
4
叩：
肺两侧比较叩诊，肺定界叩诊
3
听：
能听出呼吸音、罗音，胸膜摩擦音，支气管语音
9
心脏
（22分）
视：
心前区有无隆起心尖搏动部位及范围
2
触：
心尖搏动、震颤、心包摩擦感
3
叩：
叩出心界位置，手法准确，轻巧叩诊
8
听：
顺序、心率、心音、杂音、摩擦音
9
腹部
（18分）
视：
形态，腹式呼吸，腹壁V，胃肠及蠕动波，上腹部搏动
3
听：
肠鸣音、振水音、血管音或摩擦音
2
叩：
肝上界，叩击痛，胃鼓音，叩肾区，膀胱，移动性浊音
3
触：
浅、深、双手触法，腹壁紧张度、压痛、反跳痛、肝、胆、脾、肾及压痛点、肿专用大小、液波震颤
10
脊柱四肢神经
（8分）
脊柱形态、活动度、压痛、叩击痛
2
四肢关节形态、活动度、压痛，红肿，水肿
2
肛门、生殖器视病情需要检查
1
神经系统一般病人查颈项强直、克氏、布氏、巴氏征、腹壁、膝反射
3
问答
（14分）
1．阴性体征综合分析能力
7
2．阳性体征临床意义及基础理论
（由考核人负责提问评分）
7
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
内科病历书写考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
主诉
（6分）
1．主诉叙述符合要求
3
2．主要症状或体征及发病时间无错误、无遗漏
3
现
病
史
（15分）
1．起病情况叙述清楚
2.5
2．发病经过顺序清楚，条理性强，无遗漏
2.5
3．主要病状特点描述准确，无遗漏
2.5
4．一般症状或伴随症状描述清晰，无遗漏
2.5
5．有鉴别意义的症状或重要的阴性症状描述无遗漏
2.5
6．治疗经过叙述全面，无遗漏
2.5
既往史
（3分）
既往史、个人史、家族史、婚姻史（妇女生育史、月经史）描述清楚，无遗漏
3
体检
（10分）
1．检查项目齐全，顺序正确
3
2．阳性体征准确齐全
4
3．检查结果正确无误
3
辅助
检查
（10分）
包括血、尿、粪便三大常规及有关诊断的重要实验室检查，如脑脊液检查、X线摄片、血液生化、心电图等（能明确诊断的检查项目齐全，能正确分析其临床意义，在回答问题时提供）
10
诊断
（10分）
1．主要诊断正确无重要遗漏
4
2．次要诊断正确无遗漏
3
3．诊断规范，顺序正确
3
诊断依据
（10分）
1．诊断依据充足准确，无遗漏
6
2．对病人实际情况的具体分析全面
4
鉴别诊断
（6分）
必要的鉴别项目齐全，无缺项
3
鉴别要点叙述清楚
3
治疗计划
（10分）
无错误
5
无遗漏
5
病程记录
（10分）
1．治疗经过无遗漏
2
2．病情变化无遗漏
2
3．对病情变化作了较全面的分析
2
4．有上级医生查房的诊疗意见
2
5．记录规范，确切
2
文字规范
（10分）
1．格式规范
2
2．医学术语规范
2
3．字迹工整，无错别字
1
4．正确签名（全名）
5
考核教师
年月日
总分
胸腔穿刺术考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适应症
（5分）
1．诊断性穿刺，以确定积液的性质
5
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫
3．胸腔内注射药物
禁忌（5分）
出血性疾病、体质衰弱、病情危重，难于耐受，操作者就慎用。
5
术前准备
（10分）
1．向病人说明穿刺的目的
2
2．需做普鲁卡因皮试
5
3．器械准备：
胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）椅子、痰盂等，如需胸腔注药，应配备药品。
3
操
作
方
法
（60分）
1．病人体位可取坐位，面向椅背，两手前臂放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者可取半坐卧位患侧前臂置于枕部
10
2．穿刺点定位，先行胸部叩诊，选择实音明显部穿刺，并作好标记。
常用：
①肩胛下角线7~9肋间；②腋后线8肋间；③腋中线6~7肋间；④腋前线5肋间
10
3．消毒用碘伏自内向外，常规皮肤消毒，消毒范围直径15cm。
4
4．检查穿刺包消毒日期，并展开穿刺包。
2
5．戴无菌手套，检查穿刺包器械，查穿插刺针是否通畅，铺无菌洞巾。
4
6．局部麻醉，应在肋骨上缘作穿刺点，自皮肤到胸膜壁层边进针边注药，注意回抽有无气液抽出。
10
7．穿刺先用止血钳夹住针后的橡皮管，左手固定穿刺部位的皮肤，右手持无菌纱布包裹的穿刺针沿局麻处肋骨上缘垂直缓慢进针。
针锋抵抗感突然消失后（示进入胸腔）接上50ml注射器，由助手松止血钳，并协助固定穿刺针，开始抽吸胸腔积液。
注射器抽满后，用血管钳夹住橡皮管，取下注射器，将液体注入皿器中，记量或送检。
10
8．抽液完毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺点，胶布固定，嘱病人静卧休息。
观察术后反应，注意并发症如气胸、肺水肿，清理物品
10
问答
（15分）
1．胸膜腔穿刺的目的？
2．穿刺时病人出现反应的表现及处理？
3．胸穿并发症？
15
其他（5分）
着装整齐、态度认真、手法熟练
5
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
腹腔穿刺术考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适应症
（15分）
1．抽液（化验和病理）检查协助诊断
3
2．大量腹水有压迫症状者适量放液以缓解症状
3
3．行人工气腹作诊断和治疗手段
3
4．腹腔内注射药物
3
5．诊断性穿刺确定有无脓血
3
禁忌
（4分）
严重肠胀气、妊娠、广泛肠粘连者、不合作及肝昏迷先兆者
4
准备
（5分）
腹腔穿刺包、消毒手套、治疗盘、碘伏，棉签、胶布、局麻药品
5
操
作
方
法
（39分）
1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱
4
2．取平卧或半卧位，如放腹水背部先垫好腹带
4
3．穿刺点选择准确
4
4．皮肤常规消毒，术者戴无菌手套，缚无菌洞巾
4
5．局部麻醉自上而下斜行刺入
4
6．作诊断穿刺用17-18号针头连接注射器，作放液穿刺用大针头连接一长的橡皮管，用血管钳夹注橡皮管
4
7．放液一次量应少于3000ml
3
8．术毕拔出穿刺针按压针孔，局部涂碘伏，盖无菌纱布，用胶布固定。
3
9．收平缚紧腹带
2
10．清洗器械
2
11．标记标本
2
12．作好穿刺记录
3
问答
（30分）
为什么放腹水时要严密观察病情？
（大量放液易造成水盐失衡，血浆蛋白下降或虚脱休克）。
10
怎样鉴别腹腔内出血和穿刺针所致出血？
（以不凝固和凝固作区别）。
10
防止腹水沿穿刺针路外渗有哪些方法？
（①迷路穿刺；②蝶形胶布固定；③局部按压1-2分钟；④火棉胶封闭）。
10
其它
（7分）
是否认真、无菌操作、熟练程度
7
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
骨髓穿刺术考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适应症
（15分）
1．各种白血病诊断
3
2．有助于缺铁性贫血，溶血等血液病的诊断
3
3．诊断部分恶性肿瘤
3
4．寄生虫病的检查为找到病原虫，黑热病原体等
3
5．骨髓液的细菌培养
3
禁忌
（8分）
1．血友病者禁作骨髓穿刺
4
2．有出血倾向者，操作时应特别注意
4
准备
（4分）
器械准备：
骨髓穿刺包，手套，治疗盘（碘伏，棉签，胶布，局部麻醉药）。
需作细菌培养者准备培养基
4
操
作
方
法
（37分）
1．穿刺部位：
髂前上棘后1-2cm处。
4
2．病人仰卧。
3
3．消毒穿刺区皮肤，解穿刺包，戴手套检查器械铺布。
4
4．用1%普鲁卡因作皮肤，皮下，骨膜麻醉。
4
5．将穿刺针的固定器固定在离针1-1.5cm处，用左手的拇指和食指将髂嵴两旁的皮肤拉紧并固定。
以右手持针向骨面垂直刺入。
当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻入骨质。
当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。
8
6．出拔针芯，接上无菌干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器，吸取0.2ml左右骨髓液，作涂片用。
为作骨髓液细菌培养则可抽吸1.5ml，若抽不出骨髓液，再行抽吸。
8
7．取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1-2分钟后，胶布固定。
迅速将取出的骨髓液滴于载玻片上作涂片，为作细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。
6
问
答
（30分）
1．判断骨髓取材良好的指标是什么？
①抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感
②抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。
③显微镜下可见骨髓特有的细胞
④骨髓细胞分类计数中杆状细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中杆状核细胞与分叶核细胞之比。
10
2．骨髓穿刺部位有哪些？
一般选髂前上棘为穿刺点，必要时可选用髂后上棘，脊椎棘突，胸骨，胫骨粗隆前下方等部位。
10
3．胸骨骨髓穿刺的位置，进针方向及进针深度如何？
胸骨中线第2肋间水平为穿刺点，进行方向质与骨面成30-45度角，向头侧倾斜，进针深度约10cm。
10
其它（6分）
态度认真，手法熟练。
6
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
腰椎穿刺术考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适
应
症
（20分）
1．脑和脊髓炎症病变的诊断。
4
2．脑和脊髓血管性病变的诊断。
4
3．区别阻塞和非阻塞性脊髓病变。
3
4．早期颅高压的诊断性穿刺。
3
5．鞘内给药。
3
6．蛛网膜下腔出血放少量脑脊液以缓解症状。
3
禁忌症
（10分）
1．颅内占位性病变，尤其后颅窝占位性病变。
4
2．脑疝或疑有脑疝者。
3
3．腰椎穿刺处局部感染或脊柱结核。
3
准备
（5分）
器械准备：
腰椎穿刺包，手套，闭式测压表或玻璃测压管。
治疗盘（碘伏，棉签，胶布，2%普鲁卡因），需作培养者，准备培养基。
5
操
作
方
法
（45分）
1．病人取侧卧位，其背部和床垂直，头颈向前屈曲，屈髋抱膝，使腰椎后凸，椎间隙增宽，以利进针。
6
2．定穿刺点，：
通常选用腰椎3-4间隙，并做好标记。
5
3．自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套，并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。
6
4．在穿刺点用2%的普鲁卡因做局部麻醉。
5
5．术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然减低时，针已穿过硬脊膜，再进少许即可，成人进针深度约4-6cm。
6
6．拔出针芯，可见脑脊液流出，接测压表（或测压管），让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力，取下测压表，用无菌试管接脑脊液2-4ml，送化验室检查。
6
7．插入针芯，拔出穿刺针。
穿刺点以碘伏消毒后盖以消毒纱布。
用胶布固定。
6
8．术毕，除去枕平卧4-6小时。
5
问
答
（20分）
1．脑脊液的正常压力是多少？
侧卧位腰椎穿刺的正常压力为0.69-1.76kpa（70-180mmhg），
超过1.96kpa（200mmhg）j时提示颅内压增高。
5
2．压腹试验的意义何在？
压腹的目的是了解穿刺针头是否还在椎管蛛网膜下腔内。
因手掌深压腹部，可见脑脊液压力迅速上升，压迫去除后，压力迅速下降，如穿刺针不通畅或不在蛛网膜下腔内，则压腹时压力不升。
7
3．从脑脊液的外观怎么样区别穿刺损伤？
正常脑脊液为无色透明液体，血色或粉红色脑脊液常见于穿刺损伤或出血性病变，区别方法：
用三管连续接取脑脊液，如果管中红色依次变谈，最后转清，则为穿刺损伤出血，如各管皆为均匀一致的血色则为血性病变。
8
患者姓名
门诊/住院号
考核教师
年月日
总分
肌肉注射法、静脉注射考核评分标准
考核内容
满分
得分
考核教师
考核时间
肌肉注射
（100分）
1．物品准备
10分
2．正确抽吸药液
20分
3．正确选择注射部位
20分
4．进针方法正确
20分
5．抽回血
10分
6．遵循无痛原则及三查七对制度
20分
静脉注射
（100分）
1．物品准备
10分
2．选择合适的血管
20分
3．进针方法正确
20分
4．一针见血
20分
5．推药方法正确
30分
外科病历书写考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
主诉
（6分）
1．主诉叙述符合要求
3
2．主要症状或体征及发病时间无错误、无遗漏
3
现
病
史
（15分）
1．起病情况叙述清楚
2.5
2．发病经过顺序清楚，条理性强，无遗漏
2.5
3．主要病状特点描述准确，无遗漏
2.5
4．一般症状或伴随症状描述清晰，无遗漏
2.5
5．有鉴别意义的症状或重要的阴性症状描述无遗漏
2.5
6．治疗经过叙述全面，无遗漏
2.5
既往史
（3分）
既往史、个人史、家族史、婚姻史（妇女生育史、月经史）描述清楚，无遗漏
3
体检
（8分）
1．检查项目齐全，顺序正确
3
2．阳性体征准确齐全
3
3．检查结果正确无误
2
专科情况
（6）
重要阴性或阳性体征无遗漏，描述规范。
6
辅助
检查
（8分）
包括血、尿、粪便三大常规及有关诊断的重要实验室检查，如脑脊液检查、X线摄片、血液生化、心电图等（能明确诊断的检查项目齐全，能正确分析其临床意义，在回答问题时提供）
8
诊断
（10分）
1．主要诊断正确无重要遗漏
4
2．次要诊断正确无遗漏
3
3．诊断规范，顺序正确
3
诊断依据
（10分）
1．诊断依据充足准确，无遗漏
6
2．对病人实际情况的具体分析全面
4
鉴别诊断
（5分）
必要的鉴别项目齐全，无缺项
3
鉴别要点叙述清楚
2
治疗计划
（8分）
无错误
4
无遗漏
4
病程记录
（5分）
1．治疗经过无遗漏
1
2．病情变化无遗漏
1
3．对病情变化作了较全面的分析
1
4．有上级医生查房的诊疗意见
1
5．记录规范，确切
1
术前讨论
术后记录（6分）
相关记录齐全，无遗漏
4
记录符合规范要求
2
文字规范
（10分）
1．格式规范
2
2．医学术语规范
2
3．字迹工整，无错别字
1
4．正确签名（全名）
5
考核教师
年月日
总分
手术人员洗手法考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适应症（10分）
凡进入手术室直接参加手术的医护人员都必须洗手
10
禁忌症（10分）
手臂皮肤破损或有化脓性感染
10
准
备
工
作
（10分）
1．洗手前必须更换手术室专用衣、裤、鞋，戴好消毒口罩、帽子，口罩必须遮住口与鼻孔，帽子应完全遮住头发修剪指甲，除去甲缘下积垢
2．将双侧衣袖卷至上臂上1／3处，上衣的下摆塞在裤腰内
10
操
作
方
法
（35分）
1．将双手及臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍。
2．取消毒毛刷沾消毒肥皂水，按顺序交替刷洗双手指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部至肘上10cm。
应特别注意刷洗甲缘、指蹼、掌纹及腕部的皱褶处。
刷洗动作要稍用力并稍快，刷洗一遍后用自来水冲洗干净。
在刷洗和冲洗过程中，应保持手指在上，手部高于肘部，使污水顺肘部流下，以免流水污染手部
3．另换一个毛刷，按上法再洗刷两遍，刷洗三遍时间共计10分钟
4．用无菌干毛巾自手指向上臂方向依次拭干已刷洗过的部位
5．碘伏纱块从手向上臂部肘上6cm涂擦
55
问答（10分）
1．刷手后如果接触有菌物品该怎样处理？
2．刷手时间有什么要求？
10
其他（10分）
熟练程度
5
考核教师
年月日
总分
穿无菌衣戴无菌手套考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适
应
症
（10分）
任何一种洗手方法，都不能完全消灭皮肤深处的细菌，这些细菌在手术过程中逐渐移行到皮肤表面并迅速繁殖生长，故洗手之后必须穿上无菌手术衣，戴上无菌手套，方可进行手术
10
准备
工作
（10分）
1．在穿无菌手术衣与戴无菌手套前，手术人员必须洗手，并经消毒液泡手和凉干
2．无菌手术衣包事先由巡回护士打开，无菌手套亦由巡回护士备好
10
操
作
方
法
（60分）
1．穿无菌手术衣
（1）从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找一较空旷的地方穿衣。
先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖开手术衣，注意勿将手术衣的外面对着自己
（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口
（3）双手在身前交叉提起腰带，由巡回护士在背后接过腰带并协助系好腰带和后面的衣带
2．戴无菌手套方法
（1）穿好手术衣后，取出手套包（或盒）内的无菌滑石粉小纸包，将滑石粉撒在手心，然后均匀地抹在手指、手掌和手背上，再取无菌手套一副
（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外
（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。
右手提起手套．，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。
再将已戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上
（4）用消毒外用生理盐水冲洗净手套外面的滑石粉
60
问答
（15分）
戴无菌手套必须注意哪些事项?
15
其他
（5分）
熟练程度
5
考核教师
年月日
总分
清创换药术考核评分标准（100分）
考核内容
满分
得分
适
应
症
（10分）
1．手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3~5天后第一次换药
2．感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次
3．新鲜肉芽创面，隔1~2天换药1次
4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数
5．烟卷引流伤口，每日换药l~2次，并在术后12~24小时转动烟卷，并适时拔除引流橡皮膜引流，常在术后48小时拔除
6．橡皮管引流伤口术后2~3天换药，引流3~7天更换或拔除
10
目的
（10分）
检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合
10
准
备
工
作
（10分）
1．换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手
2．物品准备：
无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备酒精棉球、干棉球、纱布、盐水，棉球，胶布等
3．让病人采取舒适的卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖
10
操
作
方
法
（60分）
1．用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。
与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水湿润后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血
2．用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。
用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。
清洗时由内向外，棉球的一面用过后，可翻过来用另一面然后弃去
3．分泌物较多且创面较深时，一宜用生理盐水冲洗，如坏死组织较多，可用攸锁或其它消毒溶液冲洗
4．高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，
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