居民个人健康档案.docx

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居民个人健康档案

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民个人健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年月日

个人基本信息表

姓名：

编号□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍□

民族

1汉族2少数民族□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：

1否2是3不详□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□

药物过敏史

1无有：

2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□

既往史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤________________

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年　月

手术

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

外伤

1无2有：

名称1时间/名称2时间□

输血

1无2有：

原因1时间/原因2时间□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤6脑卒中

7重性精神疾病8结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：

疾病名称□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□

健康体检表（年）

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

体检日期

年月日

责任医生

内容

检查项目

症

状

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

一

般

状

况

体温

℃

脉搏

次/分钟

呼吸频率

次/分钟

血压

左侧

/mmHg

右侧

/mmHg

身高

cm

体重

Kg

腰围

cm

体质指数

臀围

cm

腰臀围比值

老年人

认知功能★

1粗筛阴性□

2粗筛阳性简易智力状态检查，总分

老年人

情感状态★

1粗筛阴性

2粗筛阳性老年人抑郁评分检查，总分□

生

活

方

式

体育锻炼

锻炼频率

1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□

每次锻炼时间

分钟

坚持锻炼时间

年

锻炼方式

饮食习惯

1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□

吸烟情况

吸烟状况

1从不吸烟2已戒烟3吸烟□

日吸烟量

平均支

开始吸烟年龄

岁

戒烟年龄

岁

饮酒情况

饮酒频率

1从不2偶尔3经常4每天□

日饮酒量

平均两

是否戒酒

1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄:

_______岁□

开始饮酒年龄

岁

近一年内是否曾醉酒

1是2否□

饮酒种类

1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他____________

职业暴露

情况

1无2有（具体职业________从业时间______年）□

毒物种类化学品___________防护措施1无2有___________□

毒物___________防护措施1无2有___________□

射线___________防护措施1无2有___________□

脏

器

功

能

口腔

口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□

齿列1正常2缺齿+3龋齿+4义齿（假牙）+□

咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□

视力

左眼______右眼________（矫正视力：

左眼______右眼________）

听力

1听见2听不清或无法听见□

运动功能

1可顺利完成2无法独立完成其他任何一个动作□

查

体

皮肤

1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他_________□

巩膜

1正常2黄染3充血4其他_____________□

淋巴结

1未触及2锁骨上3腑窝4其他__________□

肺

桶状胸：

1否2是□

呼吸音：

1正常2异常__________□

罗音：

1无2干罗音3湿罗音4其他____________□

心脏

心率_________次/分钟心律：

1齐2不齐3绝对不齐

杂音：

1无2有___________□

腹部

压痛：

1无2有_________□

包块：

1无2有_________□

肝大：

1无2有_________□

脾大：

1无2有_________□

移动性浊音：

1无2有_________□

下肢水肿

1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□

足背动脉搏动

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□

肛门指诊★

1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他________□

乳腺★

1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他______□/□/□/□

妇

科

外阴★

1未见异常2异常__________□

阴道★

1未见异常2异常__________□

宫颈★

1未见异常2异常__________□

宫体★

1未见异常2异常__________□

附件★

1未见异常2异常__________□

其他★

辅

助

检

查

空腹血糖★

_______________mmol/L或______________mg/dL

血常规★

血红蛋白_________g/L白细胞_________/L血小板_________L

其他_____________________________

尿常规★

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体_________尿潜血_________

其他__________________________________

尿微量白蛋白★

_________________________________________mg/dL

辅

助

检

查

大便潜血★

1阴性2阳性□

肝功能★

血清谷丙转氨酶_______U/L血清谷草转氨酶_______U/L

白蛋白_______g/L总胆红素_______μmol/L

结合胆红素_______μmol/L

肾功能★

血清肌酐___________μmol/L血尿素氮___________mmol/L

血钾浓度___________mmol/L血钠浓度___________mmol/L

血脂★

总胆固醇___________mmol/L甘油三酯___________mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇___________mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇___________mmol/L

糖化血红蛋白★

___________%

乙型肝炎

表面抗原★

1阴性2阳性□

眼底★

1正常2异常__________________________________□

心电图★

1正常2异常__________________________________□

胸部X线片★

1正常2异常__________________________________□

B超★

1正常2异常__________________________________□

宫颈涂片★

1正常2异常__________________________________□

其他★

中医体质辨识★

平和质

1是2基本是□

气虚质

1是2倾向是□

阳虚质

1是2倾向是□

阴虚质

1是2倾向是□

痰湿质

1是2倾向是□

湿热质

1是2倾向是□

血瘀质

1是2倾向是□

气郁质

1是2倾向是□

特秉质

1是2倾向是□

现存主要健康问题

脑血管疾病

1未发现2缺血性卒3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作

6其他______________________□/□/□/□/□

肾脏疾病

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

6其他______________________□/□/□/□/□

心脏疾病

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭

6心前区疼痛7其他______________________□/□/□/□/□

血管疾病

1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他________□/□/□

眼部疾病

1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障

5其他______________________□/□/□

神经系统疾病

1未发现2有_________________□

其他系统疾病

1未发现2有_________________□

住院治疗情况

住院史

入/出院日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

家庭

病床史

建/撤床日期

原因

医疗机构名称

病案号

/

/

主要用药情况

药物名称

用法

用量

用药时间

服药依从性

1规律2间断3不服药

1

2

3

4

5

6

非免疫规划预防接种史

名称

接种日期

接种机构

1

2

3

健康评价

1体检无异常　　□

2有异常

异常1　　　　　　　　　　　　　　

异常2　　　　　　　　　　　　　　

异常3　　　　　　　　　　　　　　

异常4　　　　　　　　　　　　　　

健康指导

1定期随访危险因素控制：

□/□/□/□/□/□

2纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

3建议复查5减体重（目标______________）

4建议转诊6建议疫苗接种______________

□/□/□/□7其他______________________

接诊记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

就诊者的主观资料：

就诊者的客观资料：

评估：

处置计划：

医生签字：

_________________

接诊日期：

________年_____月______日

填表说明：

1.本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：

包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料：

包括查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：

根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。

5.处置计划：

指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。

会诊记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见：

会诊医生及其所在医疗机构：

医疗机构名称会诊医生签字

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

责任医生：

______________

会诊日期：

年月日

填表说明

1.本表供居民接受会诊服务时使用。

2.会诊原因：

责任医生填写患者需会诊的主要情况。

3.会诊意见：

责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗机构：

填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。

来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。

转诊记录表

姓名：

编号：

□□□-□□□□□

转

出

存

根

粘

贴

处

转

回

存

根

粘

贴

处

辅助检查粘贴处：

填表基本要求

一、基本要求

（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字12。

对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辩证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，TCD）。

二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；

第二段为3位数字，表示乡镇（街道），按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；

第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规划进行编制；

第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。

可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面。

双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页贴粘，附在相应位置上与本人健康档案一并归档。

四、其他

（一）各类表单中带有★号的项目，建议有条件的地区进行检查。

（二）各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写。

界首市卫生局监制

联系电话:

4812828-8000