参考肩关节镜诊断的肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验.docx
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参考肩关节镜诊断的肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验
肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验
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中华现代外科学杂志Jorn0f望呈!
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肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验
史其林,杨明杰,周琳,顾玉东
【摘要】目的探讨肩关节镜诊断肩袖断裂,Mc:
Laughlin法的手术方法和临床经验.方法12例肩袖断裂患者,采
用全身麻醉,先以肩关节镜确诊肩袖断裂的程度和部位,再应用Neer的前肩峰成形术,将断裂后退的肩袖充分游离,缝合
在肱骨大结节以近的骨槽内.术后肩外展支架固定.结果6例术前肩外展30.,术后恢复至180.,疼痛消失,冈上冈下肌
萎消失.5例术前肩外展30.,术后恢复至100.～120.,疼痛消失.1例术前肩外展30.,术后恢复至90.,冈上冈下肌萎消
失.结论术前及术中根据肩袖断裂的程度,选择合适的病例,该方法既修补了断裂的肩袖,又去除了肩峰下撞击,操作简
单,安全有效.
【关键词】肩袖损伤;肩峰撞击综合征;关节镜
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1681—102X（2005）21—1940—03
Arthroscopeindiagnosisofrotatorofcufftearofshoulderandclinicalexperi-
enceoftreatmentwithMcLaughlinmethod
SHIQi—lin,YANGMing—fie,ZHOULin,eta1.HuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040,China
【Abstract】ObjectiveToreporttheusageofarthroscopeindiagnosisofrotatorcufftearoftheshoulderand
theclinicalexperienceoftreatmentwithMcLaughlinmethod.Methods12patientswithrotatorcufftear,allin
generalanaesthesia.Firstly,findthedegreeandlocationofcufftearwitharthroscope,thenperformNeerfiacro—
mioplasty:
fullydissociatethetearingcuffandfixitinthebonegrooveofgreatertubercleofhumerusandfixthe
shoulderwiththeabductionbracket.ResultsAllcaseshad30degreeabductionpreoperation.6casesreturned
to18Odegreepostoperation.painlessandnoatrophyofsupraspinatusorinfraspinatus.5casesreturnedto100—
120degreepostoperation.1casereturnedto90degreeandnoatrophyofsupraspinatusorinfraspinatus.Conclu-
sionThismethodissafeandeffective.Itcanrepairthetearcuffandhealtheimpingementsyndrome.
【Keywords】rotatorcufftear;impingementsyndrome;arthroseope
肩袖断裂是肩关节疾病中的常见病,其手术方法大致
可分为:
McLaughlin法,DeBeyre法…,Patch法及背阔肌移
位术.手术疗效各家报道均不一致,但在肩袖断裂修复术
中以McLaughlin法最为常用.我院从1998～2004年对
肩袖断裂患者采用该方法治疗12例,随访2年以上,临床
上取得了良好的疗效.现报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料1998—2004年共收治肩袖断裂患者12
例,均为男性,年龄21～53岁,平均37.6岁.小断裂（一腱
以下）6例,中断裂（二腱以下）3例,大断裂（肱骨头外露）2
例,不全断裂1例.
1.2手术适应证能否应用McLaughlin法是根据肩关节
镜检查与术中的判断来决定的.不全断裂,小断裂,中断
裂,大断裂,术中根据断端的性质,有无弹性,粘连和退缩的
程度,患肢置于下垂位,将退缩的肌腱充分游离,能牵拉至
肱骨大结节以近1CUI左右者均为其手术适应证.
1.3麻醉与体位全身麻醉,侧卧位,患侧朝上并轻度倾
向前方,使患肢在术中能自由活动.
1.4肩关节镜检查肩关节7O.外展位牵引,采用肩关节
牵引架5kg重锤牵引或助手牵引法.肩关节镜后方人路
（见图1）,按顺序先确认肱二头肌长头腱,肱骨头和肩胛
作者单位:
200040上海,复旦大学附属华山医院手外科
盂,软骨和韧带有否损伤.沿肱二头肌长头腱向结节间沟
进入观察,是肱骨外旋观察冈上肌,冈下肌,小圆肌附着部
有否断裂,断裂的中枢部,性质,范围.远位端即大结节部
位有否断端韧带和软组织存在.确认肩袖断裂后改用
McLaughlin法.
1.5手术操作方法
1.5.1术前标出肩峰,喙突与肩锁关节从肩锁关节喙突
前外侧一横指处约7～10cm切开皮肤.
1.5.2三角肌的处理在切口的外侧方,钝性分离至三角
肌,注意勿损伤腋神经.确认三角肌的肩峰附着部,用注射
针头确认肩锁关节的位置,用电刀切开三角肌至骨膜.钝
性从肩峰上剥离三角肌,注意需保持骨膜与三角肌的连续
性.将三角肌向内侧牵开,显露喙肩韧带,切断前注意结扎
从胸肩峰动脉发出的肩峰支.
1.5.3肩峰下成形术按照Neer的方法,将前肩峰切除
长2～3cm的一段（见网2,3,4）,骨刀与肩峰呈45.角,厚约
0,9cm,切除时为防止损伤肩袖,可将骨膜剥离子插入肩峰
下支撑保护,切除的骨断端用骨蜡抹平.
1.5.4肩峰下滑液囊的处理前肩峰成形后,充分显露肩
峰下间隙,在三角肌与滑液囊之间剥离,2针悬吊肥厚的滑
液囊后切开,需保持滑液囊的完整性,预防切除后引起术后
肩峰下撞击综合征的发生.但滑液囊破裂已形成瘢痕化
时,可切除之,以预防术后粘连而引起疼痛.
±望塑鲎查查rnal0f}1ineseModernSurgery2005年第2卷第21期
1.5.5肩袖断端的处理确认肩袖断裂的部位,大小及变
性的程度后,术者_f=fj手指再次剥离滑液囊与肩袖的粘连处.
对于大断裂的病例需耐心边剥离边向外牵拉,切不可操之
过急造成肩袖撕裂.充分剥离后,牵拉断端至肱骨大结节
的位置,确定缝合部位后使断端新鲜化,一般难以原位缝
合,在距肱骨大结节以近1cm左右用骨刀做一骨槽,其长
度根据断端的长度而定,深度约1cm,能将断端全部包埋
（见图5）.
1.5.6腱断端骨槽内固定用1.8ram克氏针从大结节向
骨槽内钻2～4个孔,用18号注射针头预置骨孔内,7号可
吸收线大弯针在预置针头诱导下将腱断端褥式缝合包埋在
骨槽内（见图6）.然后用可吸收线缝合之.
1.5.7三角肌的固定用克氏针在肩峰楔形切除处钻2
～
4个骨孔,用7号呵吸收线大弯针将三角肌褥式缝合在
宿峰上.
1.6术后疗法
（1）术后当日:
肩关节外展9O.,中立位,
肘关节屈曲4O.固定于外展支架上;
（2）第2天:
三角肌,外
旋肌等长收缩训练,外展支架固定可下床活动;（3）第7
天.夕展支架上被动开始上举训练;（4）第2～3周:
保持肩
外展位,洗温水浴,做体操;（5）第3—4周:
去除外展支架;
（6）第5周:
协助自主活动;（7）第6周:
开始自主活动;（8）
第8周:
开始对抗运动;（9）第4—6月:
恢复体力劳动和体
肯运动.
2结果
6例术前肩外展30.,术后恢复至18O.,疼痛消失,冈
七,冈下肌萎消失.5例术前肩外展3O.,术后恢复至100.
一
120.,疼痛消失.1例术前肩外展3O.,术后恢复至9O.,
冈上,冈下肌萎消失.
3典型病例
患者,男,45岁,2年前左肩部外伤后,肩疼痛,外展,上
举受限伴杂音就诊.检查所见:
冈下肌萎缩,肩外展3O.
町,被动外展9O.出现疼痛,外展100.以上疼痛消失.
MRI检查提示,左肩袖损伤.
1999年4月,全身麻醉下施行肩关节镜检查+肩袖修
补术.取侧卧位,肩关节镜后方入路,确认冈上肌于肱骨大
结节处断裂后,改用McLaughlin法.按照Neer法肩峰成形
术后,充分暴露伤口,可见肩峰下滑液囊肥厚,冈上肌于肱骨
大结节处断裂3cm×2cm,肱骨头外露.从断裂处切开增厚
的滑液囊,见广泛粘连,囊壁肥厚,考虑与肩外展疼痛伴响声
有关,切除滑液囊.冈上肌断端瘢痕化,向中枢端退缩约
3cm左右.用止血钳边向外牵引,边用手指向中枢端剥离.
肩关节下垂位,冈上肌可牵拉至距肱骨大结节以近1enl处,
切除腱断端瘢痕组织,使断端新鲜化后,包埋缝合于骨槽内.
术后肩外展9O.外固定支架固定.术后第4周去除外固定支
架.术后第6周肩外展可达160..术后第8周肩外展180..
术后3个月恢复工作.冈下肌萎缩消失,从术前2.恢复到
4..术后随访至今,左肩恢复与右正常肩相同.
本例关节镜检查和术中探查所见为冈上肌肌腱断裂,
但术前检查则是冈下肌萎缩.
肩袖断裂后2—3周首先发现的是冈下肌萎缩,即是冈
E肌单独断裂,冈下肌也会发生萎缩.原因是:
冈上,冈下
肌为共同腱形成肩袖.当冈上肌断裂导致冈下肌紧张度降
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194l-
低造成废用性萎缩.临床上即使冈上,冈下肌同时断裂,冈
上肌因被斜方肌覆盖不易被发现.当然,冈上肌萎缩程度
严重,也能看到冈上肌部凹陷.其他肌肉一般不发生
萎缩.
4讨论
4.1McLaughlin法的历史肩袖断裂的手术治疗,是根据
肩袖断裂的部位,范围,相邻腱与断裂腱的变性,退缩程度,
来选择不同的手术方法.让断裂退缩的腱前进缝合在骨槽
内的方法,由McLaughlin在1944年提出,且在l临床上取得
了良好的疗效.因此迅速得到普及与推广.在欧美将该术
式称之为Tendontobonythroughfixation.将肩袖断端埋置
在骨槽内的方法,最早是Wilson在1931年提出的.但
McLaughlin在1944年根据肌腱断端的情况,介绍了各种各
样的手术方法,将之缝合在骨槽内,当时被称之为
McLaughlin法.
4.2手术适应证疼痛,特别是夜间痛,有明显的外伤史,
尤其是发生在青壮年的患者,肌肉未发生萎缩前（受伤2
周内）,早期手术能取得良好的效果.经保守治疗肌力低
下,肌萎明显,肩峰下撞击综合征未改善者为本法的适应
证.对于无明显的外伤史,高龄者,应考虑为变性断裂,首
先保守治疗,但疼痛剧烈,影响日常生活时,亦可作为本法
的适应证.
4.3手术方法的选择肩袖断裂根据损伤的程度,而分为
完全断裂与不完全断裂.比如,损伤的程度可小至针孔,大
至肩关节腔与肩峰下滑液囊完全交通.另外,断裂的程度
不仅是根据损伤的范围,更重要的是要考虑到肩袖变性的
程度,外伤的轻重.
根据断裂的形态,可分为完全断裂与不完全断裂.完
全断裂可分为小断裂（一腱以下）;中断裂（二腱以下）;大
断裂（肱骨头外露,二腱以上）.不全断裂可分为滑液囊平
面断裂;关节面断裂;腱内断裂;混合型断裂.
关于手术治疗,最难处理的是大断裂,也称为广范围断
裂,肱骨头外露直径超过3cm以上,断端变性退缩,国外称
之为Globaltear.手术方法的选择,首先考虑的是
McLaughlin法,如用该法不易修复时,应考虑DeBeyre法,
Patch法或肌腱移位术….肌腱移位术最常用的是背阔肌,
其次为斜方肌,三角肌等.以哪种方法为最佳,各有优缺
点,应根据术者的经验选择.
McLaughlin法为最常用的手术方法,应首先考虑选择,
能否考虑采用该方法修复断裂的肩袖,不但要根据术前超
声波,MRI,关节造影和关节镜检查的结果以及断裂的大
小,更重要的是要在术中直接观察判断肩袖的断裂大小,程
度而随时决定和改变术式.
尤其是大断裂,病程长,滑液囊与肩袖断端粘连愈合,
术者用手指在肩峰下耐心分离,防止用止血钳分离时造成
肌腱损伤.应边分离边牵拉,同时观察肩袖的弹性,强度,
厚度,术中患肢下垂,断端能牵拉至肱骨大结节以近1cm
处的,仍可考虑用该方法.如下情况:
（1）肩袖断端无弹
性,硬结,缺血状（苍白色）;
（2）再次手术（肩袖修复后再次
断裂）;（3）断裂难以到达距肱骨大结节以近lcm处者.应
考虑另外的手术方法.
（本文图片见封三）
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三堡箜三堂筮兰!
塑
【参考文献l
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（收稿日期:
2005—10—20）（编辑:
李建伟）
-
经验交流?
抗精神病药物致麻痹性肠梗阻5例治疗体会
恽蓓
【中图分类号】R595.4【文献标识码】B
麻痹性肠梗阻又称肠麻痹,是肠蠕动功能失调导致内
容物不能有效运转,但无肠管机械性梗阻证据而产生的临
床综合征.在综合性医院中,肠梗阻是临床上常见病,而由
药物引起者比较少见.我院自2002年1月一2005年lO月
共收治5例因长期服用抗精神病药物致麻痹性肠梗阻,报
告如下.
1临床资料
1.1一般资料本组5例中男3例,女2例;年龄42～66
岁,平均54岁.
1.2病因本组病例均有精神系统疾患,均有在外院长期
服用抗精神病药物史,如氯丙嗪,氯氮平及三环类抗抑郁药
等,无外伤手术史及药物过敏史.
1.3临床症状与体征5例患者均以逐渐加重的腹胀,继
而肛门停止排气为主要症状,腹痛较轻,以胀痛为主,1例出
现轻度阵发性腹痛,无发热.2例出现呕吐,为胆汁样液体.
查体:
腹部胀气明显,腹部压痛轻,无固定压痛点及腹膜刺激
征,未触及包块,肛门指检
（一）.扣诊呈鼓音.肠鸣音明显
减弱或消失.x线腹部立卧位片可见小肠,结肠明显胀管且
扩张,散在小气液平,无固定孤立肠襻.CT检查整个胃肠道
胀气扩张,没有肠梗阻定位征象.除2例出现血电解质紊乱
外,其余患者血常规,血电解质及血尿淀粉酶的检查结果均
正常.多次复查x线腹部立卧位片显示肠管胀气形态改变
不明显,液平面少见且较小,无固定/孤立的肠襻.
1.4诊断及治疗方法结合患者精神病史及服药史,排除
肠道肿瘤及其他引起梗阻的原因,还需与低血钾性及血管
性肠梗阻及急性胰腺炎相鉴别;结合x线腹部立卧位片和
CT检查多能明确诊断.在严密观察腹部体征的前提下行
保守治疗.首先停用抗精神病药物,并予禁食,胃肠减压,
予静脉补液纠正/维持水电解质平衡及酸碱平衡,预防性应
用抗生素,防止感染.胃管内注入石蜡油100—150ml和
（或）复方大承气汤每日2次交替,并给予低压温盐水灌肠
作者单位:
200135上海,上海浦东新区公利医院普外科
【文章编号】1681—102X（20o5）21—1942一O1
每日1次.同时辅以胃肠动力药（西沙必利及胆碱酯酶抑制
剂新斯的明）促进肠蠕动.每日测量观察腹围及生命体征变
化,如72h以上腹围不减反增或出现腹膜刺激征,伴有体温
及白细胞升高,提示肠绞窄坏死可能,应及时手术探查.
1.5结果本组病例均在上述治疗2—4天后腹胀腹痛缓
解,大便通畅,痊愈,回精神病医院继续治疗.
2讨论
抗精神病药物因其抗胆碱能作用致使肠蠕动功能减
弱,部分病人引起麻痹性肠梗阻.它的特点是病情发展较
为缓慢,患者多有长期慢性便秘史,故发病初期未予足够重
视,待腹胀明显才就诊.抗精神病药物引起麻痹性肠梗阻
的多见于吩噻嗪类,三环类抗抑郁药,抗震颤麻痹药.据文
献报道,长期服用抗精神病药物,如三环类抗抑郁药及氯氮
平等,具有很强的镇静和抗胆碱作用,而胃肠运动主要由交
感及副交感神经系统和存在于肠壁内的肠神经系统（enter-
icnervoussystem,ENS）共同控制,副交感神经主要以迷走
神经为主,其主要神经递质为乙酰胆碱,其促进胃肠蠕动;
而副交感神经则起拮抗作用.本组病例均由于长期服用抗
精神病药物,如氯丙嗪,氯氮平,这些药物均有外周抗胆碱
作用,能减缓肠蠕动,使肠壁呈弛张无张力状态,肠内容物
无法运行,排便,排气受阻,肠内压增高,引起腹胀,如引起
血运障碍则出现腹痛及腹膜炎症状.这一群体病人因其主
诉不实,易被疏忽,应严密观察病情变化,尤其是腹胀程度
及大便情况的变化,对较重的患者,腹部的量化指标观察不
失为重要手段,可作为手术及预后的指标.如腹围不减反
增或出现腹膜刺激征及全身中毒症状,或出现暗红色血便,
均提示肠绞窄坏死可能,须紧急手术治疗,根据肠管血运情
况决定手术方式.药物引起的麻痹性肠梗阻绝大多数都可
经保守治疗而痊愈,但对于中老年病人须高度警惕结肠肿
瘤所致梗阻,必要时予以结肠气钡造影或结肠镜检查,以明
确诊断.
（收稿日期:
2005—11—19）（编辑:
丁剑辉）
肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验
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