参考肩关节镜诊断的肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验.docx

1、参考肩关节镜诊断的肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验?l940?中华现代外科学杂志Jorn0f望呈!曼!生箜鲞筮兰!塑?论着?肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验史其林,杨明杰,周琳,顾玉东【摘要】目的探讨肩关节镜诊断肩袖断裂,Mc:Laughlin法的手术方法和临床经验.方法12例肩袖断裂患者,采用全身麻醉,先以肩关节镜确诊肩袖断裂的程度和部位,再应用Neer的前肩峰成形术,将断裂后退的肩袖充分游离,缝合在肱骨大结节以近的骨槽内.术后肩外展支架固定.结果6例术前肩外展30.,术后恢复至180.,疼痛消失,冈上冈下

2、肌萎消失.5例术前肩外展30.,术后恢复至100.120.,疼痛消失.1例术前肩外展30.,术后恢复至90.,冈上冈下肌萎消失.结论术前及术中根据肩袖断裂的程度,选择合适的病例,该方法既修补了断裂的肩袖,又去除了肩峰下撞击,操作简单,安全有效.【关键词】肩袖损伤;肩峰撞击综合征;关节镜【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1681102X(2005)21194003Arthroscopeindiagnosisofrotatorofcufftearofshoulderandclinicalexperi-enceoftreatmentwithMcLaughlinmethodSHIQil

3、in,YANGMingfie,ZHOULin,eta1.HuashanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200040,China【Abstract】ObjectiveToreporttheusageofarthroscopeindiagnosisofrotatorcufftearoftheshoulderandtheclinicalexperienceoftreatmentwithMcLaughlinmethod.Methods12patientswithrotatorcufftear,allingeneralanaesthesia.Firstly,findt

4、hedegreeandlocationofcufftearwitharthroscope,thenperformNeerfiacromioplasty:fullydissociatethetearingcuffandfixitinthebonegrooveofgreatertubercleofhumerusandfixtheshoulderwiththeabductionbracket.ResultsAllcaseshad30degreeabductionpreoperation.6casesreturnedto18Odegreepostoperation.painlessandnoatrop

5、hyofsupraspinatusorinfraspinatus.5casesreturnedto100120degreepostoperation.1casereturnedto90degreeandnoatrophyofsupraspinatusorinfraspinatus.Conclu-sionThismethodissafeandeffective.Itcanrepairthetearcuffandhealtheimpingementsyndrome.【Keywords】rotatorcufftear;impingementsyndrome;arthroseope肩袖断裂是肩关节疾病

6、中的常见病,其手术方法大致可分为:McLaughlin法,DeBeyre法,Patch法及背阔肌移位术.手术疗效各家报道均不一致,但在肩袖断裂修复术中以McLaughlin法最为常用.我院从19982004年对肩袖断裂患者采用该方法治疗12例,随访2年以上,临床上取得了良好的疗效.现报告如下.1资料与方法1.1一般资料19982004年共收治肩袖断裂患者12例,均为男性,年龄2153岁,平均37.6岁.小断裂(一腱以下)6例,中断裂(二腱以下)3例,大断裂(肱骨头外露)2例,不全断裂1例.1.2手术适应证能否应用McLaughlin法是根据肩关节镜检查与术中的判断来决定的.不全断裂,小断裂,中

7、断裂,大断裂,术中根据断端的性质,有无弹性,粘连和退缩的程度,患肢置于下垂位,将退缩的肌腱充分游离,能牵拉至肱骨大结节以近1CUI左右者均为其手术适应证.1.3麻醉与体位全身麻醉,侧卧位,患侧朝上并轻度倾向前方,使患肢在术中能自由活动.1.4肩关节镜检查肩关节7O.外展位牵引,采用肩关节牵引架5kg重锤牵引或助手牵引法.肩关节镜后方人路(见图1),按顺序先确认肱二头肌长头腱,肱骨头和肩胛作者单位:200040上海,复旦大学附属华山医院手外科盂,软骨和韧带有否损伤.沿肱二头肌长头腱向结节间沟进入观察,是肱骨外旋观察冈上肌,冈下肌,小圆肌附着部有否断裂,断裂的中枢部,性质,范围.远位端即大结节部位

8、有否断端韧带和软组织存在.确认肩袖断裂后改用McLaughlin法.1.5手术操作方法1.5.1术前标出肩峰,喙突与肩锁关节从肩锁关节喙突前外侧一横指处约710cm切开皮肤.1.5.2三角肌的处理在切口的外侧方,钝性分离至三角肌,注意勿损伤腋神经.确认三角肌的肩峰附着部,用注射针头确认肩锁关节的位置,用电刀切开三角肌至骨膜.钝性从肩峰上剥离三角肌,注意需保持骨膜与三角肌的连续性.将三角肌向内侧牵开,显露喙肩韧带,切断前注意结扎从胸肩峰动脉发出的肩峰支.1.5.3肩峰下成形术按照Neer的方法,将前肩峰切除长23cm的一段(见网2,3,4),骨刀与肩峰呈45.角,厚约0,9cm,切除时为防止损伤

9、肩袖,可将骨膜剥离子插入肩峰下支撑保护,切除的骨断端用骨蜡抹平.1.5.4肩峰下滑液囊的处理前肩峰成形后,充分显露肩峰下间隙,在三角肌与滑液囊之间剥离,2针悬吊肥厚的滑液囊后切开,需保持滑液囊的完整性,预防切除后引起术后肩峰下撞击综合征的发生.但滑液囊破裂已形成瘢痕化时,可切除之,以预防术后粘连而引起疼痛.望塑鲎查查rnal0f1ineseModernSurgery2005年第2卷第21期1.5.5肩袖断端的处理确认肩袖断裂的部位,大小及变性的程度后,术者_f=fj手指再次剥离滑液囊与肩袖的粘连处.对于大断裂的病例需耐心边剥离边向外牵拉,切不可操之过急造成肩袖撕裂.充分剥离后,牵拉断端至肱骨大

10、结节的位置,确定缝合部位后使断端新鲜化,一般难以原位缝合,在距肱骨大结节以近1cm左右用骨刀做一骨槽,其长度根据断端的长度而定,深度约1cm,能将断端全部包埋(见图5).1.5.6腱断端骨槽内固定用1.8ram克氏针从大结节向骨槽内钻24个孔,用18号注射针头预置骨孔内,7号可吸收线大弯针在预置针头诱导下将腱断端褥式缝合包埋在骨槽内(见图6).然后用可吸收线缝合之.1.5.7三角肌的固定用克氏针在肩峰楔形切除处钻24个骨孔,用7号呵吸收线大弯针将三角肌褥式缝合在宿峰上.1.6术后疗法(1)术后当日:肩关节外展9O.,中立位,肘关节屈曲4O.固定于外展支架上;(2)第2天:三角肌,外旋肌等长收缩

11、训练,外展支架固定可下床活动;(3)第7天.夕展支架上被动开始上举训练;(4)第23周:保持肩外展位,洗温水浴,做体操;(5)第34周:去除外展支架;(6)第5周:协助自主活动;(7)第6周:开始自主活动;(8)第8周:开始对抗运动;(9)第46月:恢复体力劳动和体肯运动.2结果6例术前肩外展30.,术后恢复至18O.,疼痛消失,冈七,冈下肌萎消失.5例术前肩外展3O.,术后恢复至100.一120.,疼痛消失.1例术前肩外展3O.,术后恢复至9O.,冈上,冈下肌萎消失.3典型病例患者,男,45岁,2年前左肩部外伤后,肩疼痛,外展,上举受限伴杂音就诊.检查所见:冈下肌萎缩,肩外展3O.町,被动外

12、展9O.出现疼痛,外展100.以上疼痛消失.MRI检查提示,左肩袖损伤.1999年4月,全身麻醉下施行肩关节镜检查+肩袖修补术.取侧卧位,肩关节镜后方入路,确认冈上肌于肱骨大结节处断裂后,改用McLaughlin法.按照Neer法肩峰成形术后,充分暴露伤口,可见肩峰下滑液囊肥厚,冈上肌于肱骨大结节处断裂3cm2cm,肱骨头外露.从断裂处切开增厚的滑液囊,见广泛粘连,囊壁肥厚,考虑与肩外展疼痛伴响声有关,切除滑液囊.冈上肌断端瘢痕化,向中枢端退缩约3cm左右.用止血钳边向外牵引,边用手指向中枢端剥离.肩关节下垂位,冈上肌可牵拉至距肱骨大结节以近1enl处,切除腱断端瘢痕组织,使断端新鲜化后,包埋

13、缝合于骨槽内.术后肩外展9O.外固定支架固定.术后第4周去除外固定支架.术后第6周肩外展可达160.术后第8周肩外展180.术后3个月恢复工作.冈下肌萎缩消失,从术前2.恢复到4.术后随访至今,左肩恢复与右正常肩相同.本例关节镜检查和术中探查所见为冈上肌肌腱断裂,但术前检查则是冈下肌萎缩.肩袖断裂后23周首先发现的是冈下肌萎缩,即是冈E肌单独断裂,冈下肌也会发生萎缩.原因是:冈上,冈下肌为共同腱形成肩袖.当冈上肌断裂导致冈下肌紧张度降?194l-低造成废用性萎缩.临床上即使冈上,冈下肌同时断裂,冈上肌因被斜方肌覆盖不易被发现.当然,冈上肌萎缩程度严重,也能看到冈上肌部凹陷.其他肌肉一般不发生萎

14、缩.4讨论4.1McLaughlin法的历史肩袖断裂的手术治疗,是根据肩袖断裂的部位,范围,相邻腱与断裂腱的变性,退缩程度,来选择不同的手术方法.让断裂退缩的腱前进缝合在骨槽内的方法,由McLaughlin在1944年提出,且在l临床上取得了良好的疗效.因此迅速得到普及与推广.在欧美将该术式称之为Tendontobonythroughfixation.将肩袖断端埋置在骨槽内的方法,最早是Wilson在1931年提出的.但McLaughlin在1944年根据肌腱断端的情况,介绍了各种各样的手术方法,将之缝合在骨槽内,当时被称之为McLaughlin法.4.2手术适应证疼痛,特别是夜间痛,有明显的

15、外伤史,尤其是发生在青壮年的患者,肌肉未发生萎缩前(受伤2周内),早期手术能取得良好的效果.经保守治疗肌力低下,肌萎明显,肩峰下撞击综合征未改善者为本法的适应证.对于无明显的外伤史,高龄者,应考虑为变性断裂,首先保守治疗,但疼痛剧烈,影响日常生活时,亦可作为本法的适应证.4.3手术方法的选择肩袖断裂根据损伤的程度,而分为完全断裂与不完全断裂.比如,损伤的程度可小至针孔,大至肩关节腔与肩峰下滑液囊完全交通.另外,断裂的程度不仅是根据损伤的范围,更重要的是要考虑到肩袖变性的程度,外伤的轻重.根据断裂的形态,可分为完全断裂与不完全断裂.完全断裂可分为小断裂(一腱以下);中断裂(二腱以下);大断裂(肱

16、骨头外露,二腱以上).不全断裂可分为滑液囊平面断裂;关节面断裂;腱内断裂;混合型断裂.关于手术治疗,最难处理的是大断裂,也称为广范围断裂,肱骨头外露直径超过3cm以上,断端变性退缩,国外称之为Globaltear.手术方法的选择,首先考虑的是McLaughlin法,如用该法不易修复时,应考虑DeBeyre法,Patch法或肌腱移位术.肌腱移位术最常用的是背阔肌,其次为斜方肌,三角肌等.以哪种方法为最佳,各有优缺点,应根据术者的经验选择.McLaughlin法为最常用的手术方法,应首先考虑选择,能否考虑采用该方法修复断裂的肩袖,不但要根据术前超声波,MRI,关节造影和关节镜检查的结果以及断裂的大

17、小,更重要的是要在术中直接观察判断肩袖的断裂大小,程度而随时决定和改变术式.尤其是大断裂,病程长,滑液囊与肩袖断端粘连愈合,术者用手指在肩峰下耐心分离,防止用止血钳分离时造成肌腱损伤.应边分离边牵拉,同时观察肩袖的弹性,强度,厚度,术中患肢下垂,断端能牵拉至肱骨大结节以近1cm处的,仍可考虑用该方法.如下情况:(1)肩袖断端无弹性,硬结,缺血状(苍白色);(2)再次手术(肩袖修复后再次断裂);(3)断裂难以到达距肱骨大结节以近lcm处者.应考虑另外的手术方法.(本文图片见封三)?1942?中牟现代外科学杂志Journalofc皇竺竺!三堡箜三堂筮兰!塑【参考文献l1DebeyreJ.Repai

18、rofrupturesoftherotatorcuffoftheshoulderwithanoteonadvancementofthesuprespinatusmuscle.JBoneJointSurg,1965,47一B:3642.2MclaughlinHL.Ruptureoftherotatorcuff.JBoneJointSurg,1962,44一A:979983.3熊谷,纯i加.腱板揖俦忙扫tj-南肩明饰镜祝像.阴饰外科,1990,9:973981.4WolfgangGL.Surgicalrepairoftearsoftherotatorcuffoftheshoul_der.Facto

19、rsinfluencingtheresult.JBoneJointSurgAM,1974,56A-1426,5IannottiJP.Magneticresonanceimagingoftheshoulder.JBoneJointSurg,1991,73一A:1729.6高岸直人.肩关节疾患治疗成绩判定基准.日整合志,1987,61:623629,(收稿日期:20051020)(编辑:李建伟)-经验交流?抗精神病药物致麻痹性肠梗阻5例治疗体会恽蓓【中图分类号】R595.4【文献标识码】B麻痹性肠梗阻又称肠麻痹,是肠蠕动功能失调导致内容物不能有效运转,但无肠管机械性梗阻证据而产生的临床综合征.在综

20、合性医院中,肠梗阻是临床上常见病,而由药物引起者比较少见.我院自2002年1月一2005年lO月共收治5例因长期服用抗精神病药物致麻痹性肠梗阻,报告如下.1临床资料1.1一般资料本组5例中男3例,女2例;年龄4266岁,平均54岁.1.2病因本组病例均有精神系统疾患,均有在外院长期服用抗精神病药物史,如氯丙嗪,氯氮平及三环类抗抑郁药等,无外伤手术史及药物过敏史.1.3临床症状与体征5例患者均以逐渐加重的腹胀,继而肛门停止排气为主要症状,腹痛较轻,以胀痛为主,1例出现轻度阵发性腹痛,无发热.2例出现呕吐,为胆汁样液体.查体:腹部胀气明显,腹部压痛轻,无固定压痛点及腹膜刺激征,未触及包块,肛门指检

21、(一).扣诊呈鼓音.肠鸣音明显减弱或消失.x线腹部立卧位片可见小肠,结肠明显胀管且扩张,散在小气液平,无固定孤立肠襻.CT检查整个胃肠道胀气扩张,没有肠梗阻定位征象.除2例出现血电解质紊乱外,其余患者血常规,血电解质及血尿淀粉酶的检查结果均正常.多次复查x线腹部立卧位片显示肠管胀气形态改变不明显,液平面少见且较小,无固定/孤立的肠襻.1.4诊断及治疗方法结合患者精神病史及服药史,排除肠道肿瘤及其他引起梗阻的原因,还需与低血钾性及血管性肠梗阻及急性胰腺炎相鉴别;结合x线腹部立卧位片和CT检查多能明确诊断.在严密观察腹部体征的前提下行保守治疗.首先停用抗精神病药物,并予禁食,胃肠减压,予静脉补液纠

22、正/维持水电解质平衡及酸碱平衡,预防性应用抗生素,防止感染.胃管内注入石蜡油100150ml和(或)复方大承气汤每日2次交替,并给予低压温盐水灌肠作者单位:200135上海,上海浦东新区公利医院普外科【文章编号】1681102X(20o5)211942一O1每日1次.同时辅以胃肠动力药(西沙必利及胆碱酯酶抑制剂新斯的明)促进肠蠕动.每日测量观察腹围及生命体征变化,如72h以上腹围不减反增或出现腹膜刺激征,伴有体温及白细胞升高,提示肠绞窄坏死可能,应及时手术探查.1.5结果本组病例均在上述治疗24天后腹胀腹痛缓解,大便通畅,痊愈,回精神病医院继续治疗.2讨论抗精神病药物因其抗胆碱能作用致使肠蠕动

23、功能减弱,部分病人引起麻痹性肠梗阻.它的特点是病情发展较为缓慢,患者多有长期慢性便秘史,故发病初期未予足够重视,待腹胀明显才就诊.抗精神病药物引起麻痹性肠梗阻的多见于吩噻嗪类,三环类抗抑郁药,抗震颤麻痹药.据文献报道,长期服用抗精神病药物,如三环类抗抑郁药及氯氮平等,具有很强的镇静和抗胆碱作用,而胃肠运动主要由交感及副交感神经系统和存在于肠壁内的肠神经系统(enter-icnervoussystem,ENS)共同控制,副交感神经主要以迷走神经为主,其主要神经递质为乙酰胆碱,其促进胃肠蠕动;而副交感神经则起拮抗作用.本组病例均由于长期服用抗精神病药物,如氯丙嗪,氯氮平,这些药物均有外周抗胆碱作用

24、,能减缓肠蠕动,使肠壁呈弛张无张力状态,肠内容物无法运行,排便,排气受阻,肠内压增高,引起腹胀,如引起血运障碍则出现腹痛及腹膜炎症状.这一群体病人因其主诉不实,易被疏忽,应严密观察病情变化,尤其是腹胀程度及大便情况的变化,对较重的患者,腹部的量化指标观察不失为重要手段,可作为手术及预后的指标.如腹围不减反增或出现腹膜刺激征及全身中毒症状,或出现暗红色血便,均提示肠绞窄坏死可能,须紧急手术治疗,根据肠管血运情况决定手术方式.药物引起的麻痹性肠梗阻绝大多数都可经保守治疗而痊愈,但对于中老年病人须高度警惕结肠肿瘤所致梗阻,必要时予以结肠气钡造影或结肠镜检查,以明确诊断.(收稿日期:20051119)(编辑:丁剑辉)肩关节镜诊断肩袖断裂及McLaughlin法的临床经验圉5H蚋In