中医内科学病例分析.docx

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中医内科学病例分析

中医内科学病例分析

[填空题]

1张某，男，66岁，1月8日急诊入院。

主诉：

（代诉）突然昏仆，不省人事，口眼歪斜2小时。

病史：

患者素有高血压病病史10年，上午9时在活动中突然昏倒，不省人事，出现右半身不遂，口眼歪斜，牙关紧闭，面红气粗，两手握固，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，身热汗出，躁扰不宁，体温38.5℃，血压180/110mmHg，舌质红绛，舌苔黄腻，脉弦滑数。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

中风—痰火淤闭证

分析：

肝阳暴张，阳亢风动，气血上逆，痰火壅盛，清窍闭塞，神明不用，故突然昏仆、不省人事。

痰火内闭，故牙关紧闭，面红气粗，两手握固。

风阳痰火痹阻经脉，气血运行不畅，故半身不遂，口眼歪斜。

肝风窜犯络道，则肢体拘急。

身热汗出，舌质红绛、苔黄腻、脉弦滑数为肝阳痰火内盛之征。

治法：

熄风清热，豁痰开窍。

方药：

（1）安宫牛黄丸1丸，温开水溶化后鼻饲。

（2）羚羊角汤加减：

羚羊角粉1g（冲服）生石决明20g夏枯草10g菊花10g龟板15g生地15g白芍12g天竺黄10g胆南星10g栝蒌10g每日1剂，水煎分次鼻饲。

[填空题]

2主诉：

腹痛，便下赤白粘液3天。

病史：

3天前外出进餐后次日早上出现发热恶寒，头痛，腹部疼痛，以脐周为主频频临厕，日行十多次，大便量少，伴有赤白粘液，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉浮滑数，检查血白细胞升高，大便有脓细胞等。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

痢疾（湿热痢）

分析：

饮食不洁，胃肠受损，湿热之邪由表入里，故见发热恶寒，头痛；湿热壅滞肠间，与肠中气血搏结，肠道传化失司，脂膜血络受损，腐败化为脓血则出现腹痛，里急后重，便下赤白粘液；口干口苦，肛门灼热，舌红苔黄腻，脉滑数均为湿热蕴结肠中之象。

治法：

清肠化湿，调气和血。

方药：

芍药汤加减：

黄芩10g芍药15g炙甘草6g黄连10g大黄10g槟榔10g当归10g木香5g（后下）每日1剂，水煎服。

[填空题]

3梁某，男，43岁，工人。

2000年2月6日初诊。

主诉：

大便干结反复一月余。

病史：

一月前因工作关系情绪低落，继而出现大便干结难解，3~5天解一次。

曾服用西药“果导”等治疗未见效而来诊。

刻下见：

大便干燥，欲便不得出，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

便秘（气机郁滞）

分析：

根据患者大便干结，难解，欲便不得出，每3~5天解一次大便等表现，可诊断为便秘。

由于病人因情志失调而大便干燥，腹中胀痛，胸胁满闷，嗳气，饮食减少，舌苔薄腻，脉弦等证候表现，此乃属气机郁滞证。

因情志失调，肝脾气机郁结，导致肠腑气滞，失于通降，传导失常，糟粕停久则大便干燥，欲便不得出；肠腑气滞，则腹中胀痛；肝脾气郁故胸胁满闷；肝气犯胃，腑气不降，胃气上逆则嗳气、饮食减少；肝脾不和，脾运失职，湿停则舌苔薄腻，脉弦主肝郁气滞之象。

治法：

顺气导滞。

方药：

六磨汤加减。

沉香（后下）10g木香（后下）5g槟榔10g乌药10g枳实10g大黄10g（后下）代赭石15g柴胡10g水煎服。

[填空题]

4胡某，女，50岁，工人。

2001年8月10日初诊。

主诉：

呕吐反复发作3月余。

症状加重2天。

病史：

3月前因高热一周，热退后即出现恶心呕吐，到某医院就诊，经胃镜检查，诊为“萎缩性胃炎”，经服西药（具体药物不详）治疗，呕吐稍缓解，但未能根治。

时作干呕，2天前因睡眠不佳而又出现呕吐而来院就诊。

现症见：

时作干呕，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。

一剂，水煎服。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

呕吐（胃阴不足）

分析：

根据患者呕吐反复发作3月余，症状加重2天的临床表现，故诊断为呕吐。

由于出现时作干呕，舌红少津、脉细数等证候表现，此乃属胃阴不足证。

因患者热病伤阴，胃阴不足，不得润降，故时作干呕，或仅唾涎沫。

胃阴亏虚，津液不能上承，故口燥咽干。

胃失濡养，故胃中嘈杂，似饥而不欲食。

舌红少津，脉细数均为胃阴不足之象。

治法：

滋养胃阴，止吐降逆。

方药：

麦门冬汤加减。

沙参20g人参10g（另炖）大枣12g麦冬15g粳米15g制半夏10g玉竹15g竹茹10g甘草6g日一剂，水煎服。

[填空题]

5王某，女，48岁，农民。

2001年8月5日初诊。

主诉：

目黄、身黄、尿黄3月余。

病史：

有慢性胃炎病史。

3月前由于劳累过度，而自觉全身乏力，逐渐出现身黄、尿黄，曾在当地医院检查，诊为“慢性肝炎”曾服药（药物不详）未见好转，而来我院要求中医药治疗。

就诊时证见：

身目俱黄，黄色晦暗，如烟熏，脘痞食少，腹胀便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌淡，舌苔白腻，脉濡缓。

要求：

写出疾病诊断、证候诊断与分析、治法、代表方名、药物与用量、煎服法。

参考答案：

诊断：

黄疸（阴黄——寒湿阻遏）

分析：

根据患者目黄、身黄、尿黄2月余的临床特征，故诊断为黄疸。

由于患者平素有慢性胃炎病史，加上本次发病为劳累过度而发病，患者有身目俱黄，黄色晦暗，如烟熏，脘闷食少，腹胀便溏，神疲畏寒，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡缓的临床表现，此乃属阴黄中的寒湿阻遏证。

由于有“慢性胃炎”而脾胃虚弱，中阳不振，寒湿阻滞，肝胆失于疏泄，胆汁外溢而发黄。

“阴主晦”阳虚寒重，故黄色晦暗如烟熏。

脾虚不运寒湿困阻，则脘痞食少，腹胀便溏。

阳虚失于温养，则神疲畏寒。

口淡不渴，舌淡苔白腻，脉濡缓者，主寒湿。

治法：

温中化湿，健脾退黄。

方药：

茵陈术附汤加减：

茵陈30g白术15g附子10g干姜6g甘草6g日一剂，水煎服。

[填空题]

6刘某，男，77岁，退休干部。

2000年7月8日初诊。

主诉：

大便溏烂反复9年余，症状加重一周。

病史：

9年前因吃隔夜置于冰箱中之冷盘食物后，出现大便溏烂，日解3~6次，无粘液血便，后经某医院诊为“肠炎”而服“氟哌酸”“藿香正气水”等治疗后，症状有所缓解，但未能根治，稍因饮食油腻而常反复出现上症。

一周前因进食油条半截后又出现解稀烂便，日解3次，为了要求中医药治疗而来就诊。

现症见：

大便溏薄，夹有不消化食物，食少腹胀，乏力气短，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

泄泻（脾胃虚弱证）

分析：

根据患者解稀烂便，日解3次，无粘液脓血的临床表现，故诊断为泄泻病证。

因患者有解稀烂便反复11年的病史，此次又因稍进油腻品而出现解稀烂便，大便溏薄，夹有不消化食物，食少腹胀，乏力气短，面色萎黄，舌淡苔白，脉细弱。

此乃属脾虚之证。

由于脾气虚弱，清气不升，运化无权，水谷水湿不化，故大便溏薄夹有不消化食物。

进食油腻之品或饮食不慎，难以运化，复受其伤，故大便次数增多。

病本于虚，故迁延反复，日久不愈。

脾胃亏虚，化源不充，故食少腹胀，面色萎黄，乏力气短。

舌淡苔薄，脉细弱均为脾胃虚弱之征。

治法：

健脾益气化湿止泻

方药：

参苓白术散加减：

党参30g茯苓15g炒白术12g扁豆15g陈皮6g莲子肉15g山药15g砂仁6g（打）薏苡仁15g桔梗10g麦芽12g甘草6g日一剂，水煎服。

[填空题]

7禾某，男，50岁，农民。

1998年12月13日入院。

主诉：

胃脘部隐痛反复发作16年，加重1周。

病史：

16年前由于工作关系，经常不能按时进餐，而出现胃脘部隐痛，曾在当地医院经胃镜检查，诊为“十二指肠球部溃疡”。

经用中西药治疗（药物不详），未能根治。

一周前因劳累后上症复作而来院就诊，要求中医治疗。

入院时症见：

胃痛隐隐不止，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，四肢倦怠，四肢不温，泛吐清水，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

胃痛（脾胃虚寒）

分析：

根据:

（1）以胃脘部隐痛为主症。

（2）有胃脘部隐痛反复发作16年的病史，发病与饮食不节和劳倦过度有关：

16年前由于工作关系，经常不能按时进餐；同时本次一周前因劳累后上症复发。

（3）胃镜检查诊为“12指肠球部溃疡。

”故诊断为胃痛。

胃痛呈隐痛，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，神疲纳呆，四肢倦怠，四肢不温，泛吐清水，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱者，此乃属脾胃虚寒证。

由于脾胃虚寒，胃失温养，故胃痛隐隐不止，喜温喜按。

胃络借饮食之温养以通血脉，故空腹痛甚，得食则缓。

劳则耗气，故劳累后胃痛复发。

脾胃阳气亏虚，形体失于温养，故神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温。

脾胃运化失职，水饮内停，故大便溏薄，泛吐清水。

舌淡苔白，脉虚弱均为阳气亏虚之证。

治法：

温中健脾，和胃止痛。

方药：

黄芪建中汤加减：

黄芪30g白芍15g桂枝10g炙甘草6g生姜3片大枣15g饴糖10g（冲服）党参30g干姜3g日一剂，水煎服。

[填空题]

8周某,女,50岁,干部。

病史：

有高血压病史十余年,平时喜辛辣煎炒之品味及甜食,不爱运动。

自诉四月前初因咳嗽,高烧,半个月,经治疗后咳嗽,发烧基本痊愈,但却逐渐出现烦渴多饮,日饮水量达4000ml左右,口干舌燥,尿频量多,舌边尖红,苔薄黄干,脉洪数。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

消渴（上消—肺热津伤）

分析：

因嗜食辛辣甜食，体内燥热偏盛，复感热邪后燥热愈盛，肺受燥热所伤，津液不能敷布而直趋下行，故尿频量多；肺不布津，加之燥热伤津，故烦渴多饮，口干舌燥；舌边尖红，苔薄黄干，脉洪数为上焦燥热内盛之象。

治法：

清热润肺,生津止渴。

方药：

消渴方加减：

花粉15g黄连3g生地15g葛根15g麦冬15g乌梅10g天冬15g知母12g甘草5g水煎服每日一剂

[填空题]

9李某，男，56岁，干部。

病史：

诉心前区闷痛反复发作三年余。

每逢劳累则诱发，但自服“消心痛”等药可缓解。

近周来因工作繁忙而觉胸部阵阵隐痛，胸闷气短，心中动悸，神疲懒言，倦怠乏力，易汗出，舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉虚细。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

胸痹（气阴两虚）

分析：

年过半百，肾气渐虚，肾阳虚衰不能鼓动五脏之阳，引起心气不足，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通，发为胸部阵阵隐痛，胸闷气短，心中动悸；心气不足，机能活动衰减，故神疲懒言，倦怠乏力；卫外不固，则易汗出；舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，脉虚细为气虚，气血不充之象。

治法：

益气养阴，活血通脉。

方药：

生脉散合人参养荣汤：

人参10g黄芪30g炙甘草10g桂枝9g

丹参12g大枣10g当归9g麦冬15g五味子6g陈皮10g川芎10g熟地15g茯苓10g赤芍10g水煎服每日一剂

[填空题]

10成某，男，42岁，技术员。

病史：

平素情绪易怒。

二月前因教育孩子问题与妻子吵架后,每次夫妻同房就出现阳事不举,伴心情抑郁,胸脘不适,胁肋胀闷,食少便溏,苔薄,脉弦。

要求：

写出疾病诊断（1分）、证候诊断与分析（1分）、治法（1分）、代表方名（1分）、药物与用量、煎服法（1分）。

参考答案：

诊断：

阳痿（肝郁不舒）

分析：

肝主筋，阴器为宗筋之汇，情志不遂，肝失疏泄条达，宗筋所聚无能，而出现阳事不举；肝郁气滞，故烦躁易怒，胸脘不适，胁肋胀闷；肝木乘犯脾土