第九章 癌性疼痛的综合治疗.docx

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第九章癌性疼痛的综合治疗

第九章 癌性疼痛的综合治疗

1980年英国NAPP公司发明Contin技术，使吗啡广泛用于止痛成为可能。

1982年意大利米兰，成立WHO疼痛治疗专家委员会，提出“WHO癌症三阶梯止痛治疗方案”，并在欧洲多个国家进行试点。

1984年在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”。

1986年WHO以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》。

1991年卫生部《关于在我国开展癌症三阶梯治疗的通知》，1993年制定我国“癌痛治疗指导原则”，1994年第一次颁布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》，1997年全国性癌痛治疗情况调查，1999年～2000年北京、上海等大城市完成全市临床医生麻醉处方权考核，全国麻醉品非注射剂供应实行“备案制”，2002年重新修改《麻醉卡》规定麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过15日量，同年我国吗啡用量达211Kg。

随着人类文明的发展，当今医院已进入无痛的时代。

建立无痛医院，确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。

漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院。

对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生，不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。

因此，作好癌性疼痛的综合治疗工作，不仅是现代医学的基本功——重视疼痛，控制疼痛；也是对肿瘤工作者的基本要求——研究癌痛，战胜癌痛。

一、癌性疼痛

（一）疼痛的定义

国际疼痛研究会认为，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛永远是一种主观感觉。

“患者说痛，就是痛，患者说有多痛，就有多痛”，疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。

（二）癌性疼痛的特点

特殊人群：

发生在走到人生最低点的人群，身患恶性肿瘤，经受死亡前漫长的精神、肉体折磨，高度紧张、疲惫，经济拮据，沮丧、抑郁。

慢性持续性：

如影随形，伴随整个病程。

爆发痛：

严重难以忍受。

难治性疼痛（神经源性，神经病理性）：

发生率高，患者处于剧痛之中。

（三）疼痛对癌症患者的影响

痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高；坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义，严重影响生存质量；持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量；疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速；疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗。

二、癌症致痛的机制

（一）发生癌痛部位的比例   

软组织（肌肉等）45%，骨35%，内脏33%；神经病理性34%；原因不明6%。

1/3以上患者有2个以上部位疼痛。

（二）癌症致痛因素   

多种因素构成，其中肿瘤直接侵犯、肿瘤组织产物的刺激、转移灶（骨、肝、肺转移）、神经（损伤、水肿、受压等）及治疗（手术、介入、穿刺、放疗等）等占90%左右；原因不明占8%～10%。

（三）感觉伤害性刺激   

当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。

（四）目前癌症致痛认为有三种机制

1.癌症发展所致疼痛   癌瘤侵犯神经；癌瘤侵犯管腔脏器；癌瘤侵犯脉管系统；癌瘤侵犯骨髓；癌瘤本身分泌致痛物质。

2.癌症治疗后疼痛   手术后疼痛；放射治疗后疼痛；化学治疗后疼痛；心理因素。

疼痛是人的不愉快的感受，以前忽略了心理因素的存在，而患者因忧郁、焦虑等都可能加重对疼痛的主观感受。

3.合并慢性疼痛性疾病  合并慢性疼痛性疾病是指患关节炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等基础上患癌症。

三、癌性疼痛的临床表现

癌痛的临床表现多种多样，癌痛不仅对机体产生影响，同时对社会产生影响。

包括对病人心理的影响和对机体生理的影响等。

（一）癌性骨痛

   癌性骨痛是临床常见的癌痛之一，产生骨转移性癌痛的原发性肿瘤依次为：

乳腺癌、支气管癌、食道癌及颈部癌。

（二）癌性盆腔痛

   占总癌痛的11.4％，多见于直肠癌、盆腔妇科肿瘤及腹腔肿瘤。

（三）癌性肝痛

   原因是肝被膜牵张，如果瘤体出血或坏死，疼痛可突然加剧。

（四）癌性肠痛

   腹部及盆腔肿瘤压迫、粘连，侵蚀平滑肌、静脉、淋巴管或自主神经，或引起肠梗阻时均可产生癌性肠绞痛，癌性肠痛的部位通常在脐周或上腹部。

（五）癌性胸痛

   发生率约占12％，多为支气管癌和乳腺癌。

（六）癌性臂丛痛

   癌症侵犯臂丛神经而致，约占1.3％。

（七）癌性头痛

   多为原发性脑瘤和继发性脑瘤。

四、癌性疼痛的临床评价

应先确定引起癌痛的原因、病史及疼痛的性质，鉴别与癌症无关的疼痛。

癌性疼痛程度的评价可采用轻度、中度、重度疼痛记录法。

对疼痛程度的准确判断是正确治疗癌性疼痛的前提，这种判断并非一劳永逸，要根据病情多次进行疼痛的再评估。

常用有三种评估方法：

（一）根据主诉疼痛程度分级法（语言模拟评分，VRS）

0级 无痛。

Ⅰ级（轻度）   虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。

Ⅱ级（中度）   疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂。

Ⅲ级（重度）   疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。

（二）数字疼痛程度分级法（NRS）

有的学者应用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。

见下图示：

   1    2    3    4    5    6    7    8    9    10

  无痛                                                 最剧烈疼痛

（三）目测模拟疼痛程度分级法（视觉模拟评分，又称划线法，VRS）

用一长10cm的直线，左端代表无痛，右端代表最剧烈疼痛。

由患者在最能代表其疼痛程度处划一交叉线表明。

见下图示：

  无痛                                               最剧烈疼痛

五、癌性疼痛的镇痛药物机理

（一）NSAID为代表类药物，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激，阻断疼痛感觉的传导

人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。

在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽”。

内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。

非甾体类抗炎药作用机制，图示如下：

细胞膜破损释放磷脂

              ↓←磷脂酶

          花生四烯酸                 

              ↓←环氧合成酶←非甾体抗炎药

           前列腺素

              ↓

  炎症 发热  疼痛

（二）阿片类镇痛药激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导，加强疼痛下行抑制

疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5－羟色胺（5－HT）。

在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5－HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。

（三）三环类抗抑郁药

抑制NA与5－HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制。

（四）水杨酸类

   阿斯匹林等。

（五）非水杨酸类

   布洛芬等。

共同作用机理：

阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效。

共同副作用：

刺激胃肠道，量大，损害肾功能，抗凝血。

六、癌性疼痛的病因治疗

（一）手术治疗

（二）放射治疗

（三）化学治疗

（四）抗癌止痛治疗

七、WHO三阶梯癌症疼痛治疗方法用药的五项基本原则

（一）按阶梯给药

（二）口服给药

应尽可能选择口服途径，便于病人长期服药。

强阿片类药物口服极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（＜1%），这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受，同时，口服阿片不符合吸毒者的需求和效果。

（三）按时给药

    NSAID应按时给药（3～6h给药一次），吗啡类药物6～12小时给药一次，而不是在病人疼痛时给药。

（四）个体化给药

   即应注意具体病人的实际疗效调整剂量和用药时间，直至疼痛缓解为止，而不应对药量限制过严，导致用药不足。

（五）注意具体细节

目的是取得最佳疗效，而副作用最小。

对使用止痛药的患者要注意监护、密切观察其疼痛缓解程度和身体反应，并及时采取必要的措施。

八、癌性疼痛治疗的疗效评价

评估治疗疼痛效果常用的三种方法  

（一）根据主诉疼痛程度分级法，疼痛缓解效果可按以下分类

显效   疼痛减轻2度以上。

中效   疼痛减轻约1度。

微效   疼痛稍有减轻，远不到1度。

无效   疼痛无减轻。

（二）将疗效分为四级法

完全缓解（CR）   疼痛完全消失。

 部分缓解（PR）   疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。

 轻微缓解（MR）   疼痛较给药前有些减轻，但有明显疼痛，睡眠、生活仍受干扰。

 无效（NR）   与给药前比较无减轻感。

（三）将疗效分为五度法

0度   未缓解（疼痛未减轻）。

1度   轻度缓解（疼痛减轻约1/4）。

2度   中度缓解（疼痛减轻约1/2）。

3度   明显缓解（疼痛减轻约3/4）。

4度   完全缓解（疼痛消失）。

九、癌性疼痛的药物治疗

（一）正确把握疼痛的性质

遵循WHO癌痛三阶梯治疗方案，常用药物有：

1.非阿片类止痛药（阿司匹林，扑热息痛，布洛芬，萘普生，消炎痛等）   在轻度癌痛时，可完全止痛。

对中重度癌痛可协同阿片类药物，减少阿片用量（650mg阿斯匹林，30mg可待因二者合用效果大于60mg可待因）。

口服极量1000mg，大于此剂量止痛效果不再增加，止痛时间3～6小时。

2.弱阿片类止痛药（可待因、羟考酮和丙氧酚）   目前，第二阶梯有弱化趋势，即用小剂量吗啡控缓释制剂治疗中度疼痛，或用阿斯匹林、扑热息痛+可待因治疗中度癌痛。

按阶梯给药：

阿斯匹林→可待因→吗啡。

3.强阿片类止痛药（吗啡）   剂量个体化时，以吗啡为例5mg/日～70000mg/日。

4.辅助用药   安定、苯妥英钠、消炎药、血管扩张药、阿米替林等。

5.其他用药：

（1）属弱阿片类和强阿片类之间的药物有：

哌替啶，美沙酮，芬太尼透皮帖剂，丁丙诺啡，二氢吗啡酮，曲马多等。

（2）此外，包括局麻药、可乐定、VitB1、VitB12等。

（3）同时，癌症患者常伴有恐惧，焦虑及抑郁，在使用有效止痛药的同时可适当加用精神药物，如抗癫痫药和抗抑郁药，更好的控制疼痛。

6.COX的异构体，COX-2抑制剂（环氧化酶-1COX-I9号染色体编码产物，在血小板、胃、肾中正常表达。

COX-Ⅱ1号染色体编码产物，在炎症和肿瘤组织中表达。

）   罗非昔布Refecoxib（RFXB、ViOXX），西乐保Celecoxib（CLXB），美洛西康Meloxicam（MTX、莫可比），氯诺西康Lomaxicam与传统SNAID类药物相比较，消化道出血率降低62%，胃肠毒性反应下降54%。

（二）给药方法

   美国各种止痛药的给药途径所占比例：

口服（无创性）给药（80﹪）、静滴给药（5%）、硬膜外给药（1%）、肛内栓剂（2﹪），皮肤贴剂（10%），其他途径如阴道给药等（2%），肌注应用较少。

（三）其他特殊给药方法

   舌下给药，直肠给药，鼻腔给药，神经阻滞疗法，周围神经阻滞，硬膜外腔阻滞，蛛网膜下腔阻滞（脑室内），交感神经阻滞，垂体阻滞，激素疗法等。

（四）其它疗法

   如神经破坏术，经皮刺激疗法，神经外科手术，人自控镇痛疗法，心理疗法，物理疗法等。

十、正确对待安慰剂在癌性疼痛中的应用

安慰剂不可用于癌性疼痛，多数研究表明安慰剂疗效仅在33%左右，患者需要真正的治疗才有效，安慰剂非特异性因素接近70%，安慰剂只是一种期望疗效。

疗效持续短，延误真正的癌痛，影响止痛药物的疗效。

十一、关于吗啡在癌性疼痛中的应用

吗啡是一个日益受到重视的强阿片类药，方便、经济，既可免除创伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。

阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。

WHO提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂）。

治疗癌痛阿片类药物之最：

最古老，最有效，与人体最具亲和力，可各种途径用药，研究最透，使用最广，用量最大，最安全，价格便宜。

吗啡控释片首日用法（10mg注射剂=30mg口服控释片剂）：

一般用法   10～30mg，1次/12小时，再根据疼痛情况于翌日按30～50%的幅度增减。

住院重症患者   首日：

10mg～30mg，1次/12小时或1次/8小时。

翌日按50%的幅度增减，尽快找到最低有效量。

凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。

口服吗啡的有效剂量范围从每小时4mg可以增加到1000mg以上。

（一）吗啡的临床药物反应以及防治

1.便秘   发生率80％～100％。

预防   饮水，含纤维食物，活动，服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂。

治疗   评估便秘原因及程度；增加泻药用量；强效泻药：

氯化镁、乳果糖、山梨醇、枸橼酸镁；必要时灌肠；或者减少阿片量合用其它止痛药。

2.恶心呕吐   发生率约30％，多在4～7天内缓解。

原因   便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等。

预防   胃复安等止吐类药。

治疗   轻度：

氯丙嗪，普瑞博思，胃复安。

重度：

止吐类药，按时用药，持续1周；呕吐持续>1周，阿片类药减量，换药，或改途径；HT3受体桔抗剂。

3.呼吸抑制

预防   慎用于哮喘、气道阻塞者。

气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少。

处理   1：

10的纳络酮液静滴解救。

4.过度镇静

预防   合理初次量，尤对老年及高危病人，剂量以25％～50％逐渐增加。

原因   脑转移，镇静剂，高钙血症等。

治疗   减量（减峰值浓度），改用药途径，换药。

兴奋剂：

咖啡因。

5.精神错乱

原因   罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高钙血症者，使用精神药物者。

处理   减低阿片类药剂量；合用辅助性药：

氟哌啶醇0.5～2mg，口服q4～6h。

6.尿潴留

原因   发生率＜5％。

危险性增加因素：

镇静剂发生率约20％，腰麻后发生危险率30％。

治疗   诱导自行排尿—--流水诱导，热水冲会阴部法，膀胱区按摩法，导尿，对持续难缓解者予以更换止痛药。

7.身体依赖性及心理依赖性   原则治疗不易成瘾，循证医学的证据：

近12000（11882）例使用阿片类药物治疗中重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%——PorterJ,JickH,1980。

近24000（24278）例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%——FriedmanDP,1990。

应有适时的剂量调整和严格的医学监护。

（二）吗啡中毒急救

1.临床表现   呼吸深度抑制（＜8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。

2.处理

⑴立即给氧。

⑵静脉注射纳络酮   0.4mg溶于10ml盐水，1～2分钟起效，可持续作用15～90分钟。

⑶其他支持治疗   保温、强心、预防感染等。

（三）避免戒断症状的发生

癌痛患者在疼痛得到缓解，疼痛原因被去除之后，必须按阿片类药物撤药方案撤药，停止阿片类止痛药的使用，以避免戒断症状的发生。

撤用阿片类止痛药物可按以下步骤进行：

在最初两天每天用量用前天剂量的一半，之后每两天减少25%剂量，直至每日总量（按吗啡当量计算）为30mg/日，用30mg/日两天后即可停药。

（四）出现戒断症状的处理

   治疗原发病，逐渐减量，替代药物，心理治疗。

其预后良好。

以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为，且可遗留终身。

目前尚无完全可靠的根治办法。

十二、重视处理难治性疼痛

为一种“分离性”疼痛，即：

神经损伤在前，疼痛延迟出现，且程度和损伤程度不一定成正比。

原因不明，可见于截肢后的幻肢痛、三叉神经痛和带状疱疹痛，但最多见、最难处理的还是癌痛，常伴发骨转移。

临床表现：

灼痛、电击样痛。

（一）灼痛的处理   

在足够阿片类制剂使用的基础上，选择阿米替林：

10mg、25mg、50mg、150mg以上/d，40岁以上剂量不应过大；多虑平：

30～200mg/d；去甲丙咪嗪：

75～100mg/d。

（二）电击样疼痛的处理   

和神经细胞的异常放电有关：

卡马西平：

100～400mg，1～4次/d；加巴喷丁：

100～200mg，3次/d。

（三）切忌“一方到底”   

牢记：

疼痛程度与病情发展、治疗方式、治疗效果密切相关，但并不完全同步。

病程记录要有因果、有过程、有用药选择、剂量调整和疗效，及时处理毒副作用。

坚持以口服为首选的给药原则（90%），尽量避免注射，栓剂、贴剂也可选择（10%）。

（四）发挥护士的作用   

判断疼痛指数，当面服药，判断治疗效果，沟通医患的桥梁。

（五）注意心理调适   

疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部。

止痛不一定无痛苦，还有“心痛”即心理调适的问题，关键在于第一周。

疼痛原因、程度涉及止痛方法、药物选择、给药途径、剂量调整、副作用及处理。

十三、癌性疼痛治疗注意事项

（一）迅速控制危象

   肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症，应当立即处理：

5～10mg吗啡注射，必要时追加。

（二）及时进入常规治疗

 常规医嘱：

吗啡控缓释片10～30mg/次，1次/12小时，同时给予缓泻剂如番茄叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚酞，芦荟，普瑞博思，杜秘克等。

尽量口服，不排除其他途径，切忌“一方到底”，及时处理毒副作用。

（三）查房察颜观色

神志和眼神，区别有：

1.平静、信任、满意。

2.烦躁、焦虑、失望、乞求。

3.淡漠、嗜睡、无神。

（四）发挥护士作用

   注意心理调适，关键在于第一周。

十四、当前的主要问题

（一）管理层面

   擅自提高处方权的门槛（执业医师培训合格），擅自降低处方量（15日量）。

（二）医生层面

   没有坚持按时给药，没有使用足够剂量，没有足够的信心将一种阿片类制剂使用到底。

十五、疼痛研究的进展

（一）天门冬氨酸（NMDA）受体在慢性疼痛中的作用。

（二）NMDA受体抑制剂（氯胺酮、美沙酮等）的使用。

（三）羟考酮、奥施康定的使用。

（四）更准确的止痛靶向选择（受体选择、传递介质）。

（五）更完美的剂型（方便、安全、副作用低）。

（六）更人性化的观念。

（七）癌痛，一个沉重的话题；让癌症患者无疼痛，一个急迫的目标。

（八）三阶梯止痛，一个行之有效的止痛措施。

（九）阿片类控缓释制剂，一个可靠止痛的有力武器。

（十）让癌症患者无疼痛——癌症患者的权利；医务人员的责任；对各级政府，特别是卫生管理人员行政能力的考验；全社会的人道主义义务。

（陈建安）