个案追踪示例.docx

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个案追踪示例

追踪路线:

急性腹部外伤脾破裂

1、急救流程

2、人员急救资质

3、绿色通道

4、患者评估

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1、患者评估

2、门禁

3、监护仪等设

备管理

4、疼痛评估

5、多学科联合会诊

1.患者身份

识别

2•三级查房

3•病历质量

4•交接班

5.抗生素使用

6•患者转运

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1、危急值

2、报告发

送

1•术前医患沟通

2•身份识别

3、术前准备

3、手术部位确认

4、麻醉风险评估

5、麻醉知情同意

6、手术核查

7、抗生素使用

&术中管理

9、术后监护

10、用血前评估

11、用血后效果评价

12、输血不良事件上

急诊科

、急救流程

（一）资料查阅

工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。

急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程

（二）访视

（1）查急诊布局、分区救治情况。

（2）急诊绿色通道（环境通道、工作流程、急诊护士与“120”急救人员交接制度、工作记录等。

急诊与住院连贯的医疗服务标准及流程）。

查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

（3）急诊、影像、检验、药剂科实行7天24小时服务。

急诊科与药房医技紧邻。

（三）访谈

（1）有无区分病人危急程度的预检标准，依据是什么?

评估内容？

由谁负责？

记录？

。

（医生）

（2）电话通知检验危急值，接电话者怎么处理?

（医生）

（3）急会诊到位时间？

（医生）

（4）出检查报告时间。

（患者）

（5）病人等候时间。

（患者）

二、人员急救资质

（一）查阅资料

医护经过急诊专业训练。

调阅急诊科转科人员上岗前培训资料

（二）抽考：

心肺复苏

三、患者评估

访谈：

1•重大抢救和急危重症患者如何分流？

2.在急诊如何做好初次评估和再次评估？

手术室

医患沟通：

（一）访视：

抽查病历，授权委托书，医患沟通记录，沟通内容如风险、手术费、材料费

（二）访谈（医、患）：

1、假如急诊病人拟实施抢救性手术，病人本人无法履行知情同意手续又无法与家属取得联系，病情又不允许等待时，你该如何处理?

2、对有交流障碍的病人/家属医院采取何种方法与其沟通，取得其知情同意?

查资料：

相关医患沟通制度

二、身份识别：

（一）访谈（医、护）：

1、你怎样进行患者身份识别，保证是正确的患者？

2、对意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等如何身份识别？

3、使用什么作为识别患者身份的标识的依据？

（二）查阅资料：

诊疗活动中患者身份确认与查对制度中有关重点患者（如产妇、新生儿、手术、ICU、急

诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者等）身份识别和交接流程的规定内容

三、术前准备

（一）访谈：

医、护、患

1、手术/操作前，病人必须完成哪些准备?

2、手术/操作前，医生向病人解释或教育内容包括哪些?

3、手术/操作前你给病人/家属哪些方面的告知?

在哪里可以找到记录?

（二）访视

1、病情评估

2、术前检查

3、术前讨论记录

（三）资料查阅：

术前准备制度

四、手术部位确认

1、哪些手术需要进行手术标记?

2、手术标记由谁来进行?

3、手术标记什么时候进行?

4、如何进行手术标记?

，红笔、蓝笔？

观察手术病人的标记与医生的回答是否一致

5、手术标记让病人或家属参与吗?

五、麻醉

（一）查阅资料：

麻醉管理制度中有麻醉前病情评估制度;有麻醉知情同意与选择、授权委托制度，包括知情同意对象、内容、知情同意书记录；有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，手术安全核查的规定，麻醉复苏室的管理制度

（二）访视：

1、查看病历：

麻醉计划单、麻醉记录单:

麻醉过程记录是否规范?

，麻醉知情同意书

2、复苏室床位数对于术量是否合理，是否满足需要?

3、麻醉复苏室的出入标准是否按制度执行?

4、麻醉复苏室的医护人员配置是否合理?

5、对术后、疼痛患者的镇痛治疗是否有指南，包括评估、处理原则、教育等?

（三）访谈：

1、是否有制度规定各级麻醉医师权限，授权依据是什么，如何考核

2、术前与病人及家属讨论过有关麻醉方法选择及麻醉风险吗

3、是否有麻醉前病情评估制度、程序?

4、是否对病人进行了术前术后访视?

访视率?

5、访谈患者，了解其对麻醉知情同意与选择事宜的理解

六、手术安全核查

1、术前核查由谁进行?

2、术前核查的内容有哪些?

医务人员如何交流

十、十一、十二关于输血

1、临床医师：

（1）谁填写《临床输血申请单》？

观察输血摩请单填写是否完整，有无主治医师核准签名

（2）观察是否在病程记录中注明输血指征。

（3）是否有用血前评估和用血后效果评审评价，记录在哪里?

（4）有关输血知情同意如何实施?

是否告知必要性、风险、利弊和替代方案?

（5）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，怎么办?

是否有应急处理预案?

（6）输血前检查哪些指标？

输血前是否进行乙肝、丙肝、HIV、梅毒等传染病检查？

（7）输血速度如何?

2、输血科：

1）是否定期对临床用血情况进行考核、反馈、通报？

2）是否对医务人员开展输血知识的教育和培训，促进合理用血？

3）.储血冰箱是否定期消毒和细菌监测，是否有温度检测？

4）哪些情况下血库不得发血

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