PEP 3心理教育量表 评估报告.docx
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PEP3心理教育量表评估报告
.
PEP心理教育量表--评估报告
儿童姓名：
出生日期：
实际年龄：
发展年龄：
范围
项目总分
已有能力（P分）
部分能力分）（E
简要评价
功能发展
仿模
16
强处:
觉知
13
小肌肉
16
大肌肉
18
手眼协调
15
弱处：
认知理解
26
认知表达
27
评分合计
131
行为表现
R情感关系
12
评分：
AMS
M游戏及兴趣
8
评分：
AMS
S感觉反应
12
评分：
AMS
语言异常L
11
评分：
AMS
教育训练纲要：
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------范文Word
.
-------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
测受试者合作程度：
试测试日期：
人：
评估总结PEP心理教育量表--
_____________
儿童姓名：
评估日期：
评估者
范围
已有能力（分）P
部分能力E分）（
未达到的能力（F分）
功能发展
仿I模
P知觉
小肌肉GM
大肌肉FA
手眼协调EH
认知理解CP
CV
认知表达
行为
R情感关系
M游戏及兴趣
范文Word
.
表现
感觉反应S
L语言异常
:
__________________________________________________________
家庭养育环境及家长期望
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
测试项目PEP心理教育量表—
发展评分：
测试员第一页
姓名：
项目出生日期：
总分测试时间：
AM性别：
S
年龄：
利足偏用：
利眼利手合计
R12:
A____M____S____
M8
S12
L11
项总PEF
I16合计：
P13PEF
FM16
GM18
EH15
CP26
CV27
发力能行为表现展范文Word
.
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
泡泡瓶
1.拧开泡泡瓶盖
1
2.吹泡泡
2
目光追随泡泡移动3.
3
4.目光追视跨越中线
4
三个触摸块
重）轻/不适当的考察（无/5.
5
万花筒
操作万花筒6.
6
无表现出使用惯用眼：
右左7.
7
手按铃
第二次_____按两次:
第一次____8.
8
胶泥及竹棒
9.手指插入胶泥
9
P）给若12=P,10.抓握竹棒（
10
11.搓胶泥
11
用胶泥做碗12.
12
手偶及动物叫声
13.操作手偶
13
14.模仿动物叫声
14
利用物件模仿做动作（3）:
15.___抹鼻___喂食___饮水___刷牙
15
指出手偶的身体部位16.（3）：
___嘴_______眼___耳鼻
16
指出自己的身体部位17.（3）____鼻______嘴眼___耳
17
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
S得分小计：
F
—测试项目PEP心理教育量表第二页
展力发行为表现能
材料及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编号
模仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
18.给13=F,若（与手偶作复杂的交往游戏F）
18
范文Word
.
几何形状拼版
:
19.指出拼板位置（3）__圆形__三角形方形
19
:
20.完成拼板（3）__圆形__正方形__三角形21.说出形状名称3）:
__三角形正方形圆形__
20
21
22.挑选形状（3）:
__三角形正方形园形_____
22
四件式拼板
23.拼出图形（4）:
梨子__雨伞__蝴蝶小鸡__
23
（>1）跨越中线，取拼块24.
24
:
大小拼板手模型
指示出拼块的正确位置25.（3）:
小中大______
25
完成拼板（3）:
26.__中__小大__
26
说出物件大小（4）:
27.___第1次:
小大_________小2次:
大第
27
）挑选大小物件（428.小次：
大第1小第2次：
大
28
相连拼图：
猫][
）,29.指示出拼块应放的位置（4示范*自行/F）（若23=F，给完成块数：
29
）:
30.紧扣拼块（4）F紧扣块（若23=F，给
30
[6块拼图：
牛]
）31、完成拼图（6需示范/*自行完成块数：
F）（若23=F，给
31
[颜色碟及积木]
在碟上将颜色积木配对（5）32.不明白指示？
示范？
绿白黄蓝红
32
33.说出颜色名称（5）（积木）红黄：
蓝：
白：
绿：
33
34、挑选颜色（5）（纸碟）白黄红蓝绿
34
[响板]
35、聆听及转向响板声
35
:
36、对响板声的反应怪异反应无反应*/
36
图例
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
A得分小计：
P
得分小计：
M
E
S得分小计：
F
测试项目PEP心理教育量表—第三页展行为表现能力发
范文Word
.
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
]
[体能活动
37、单独步行
37
38、拍手
38
39、单脚站立F）23=F，给（若
39
40、双脚离地跳跃），给（若37=F或EF
40
41、模仿大肌肉动作（3）：
：
摸鼻+摸鼻举单手举手
41
42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）
42
球][
43、接球（1/3）次3第第1次第2次
43
、抛球（1/3）44次第3第1次第2次
44
、踢球（1/3）45次第3第1次第2次
45
、表现出使用惯用脚;46惯用脚
46
）步）（47、持球（4F37=F，给若
47
）步）（48、推球（4P，给若44=P
48
]
[梯级
49、双脚交替地上梯级）F（若37=F，给
49
][儿童椅子
50、坐上椅子
50
][四轮车
51、用脚在地上推动四轮车
51
杯子或毛巾及喜爱的玩具][
、婴儿社交游戏52）P（若18=P，给
52
、找寻隐藏的物件53）P（若108=P，给
53
][镜子
54、对镜中自己影像的反应过分兴奋*拒绝/
54
][身体接触
55、对身体接触的反应过分抗拒拒绝/*
55
][搔痒
、对被搔痒的反应56过分反应拒绝/*
56
（A/M/S）
例图
R
M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
得分小计：
A
P
得分小计：
M
E
S得分小计：
F
范文Word
.
PEP心理教育量表—测试项目第四页
行为表现能力发展
范文Word
.
项目及任务
关系情感R
游品戏喜及好物M
感觉反应S
语言异常L
项目编模号仿I
知觉P
细动作FM
粗动作GM
手眼协调EH
认知表现CP
口语认知CV
[哨子]
57、聆听及转向哨子声
57
、对哨子声的反应58:
*无反应轻微/
58
]
手势[
:
59、对手势的反应招手叫名字+交回颜色笔其他：
坐下拿走积木
59
][杯子及果汁
60
60、用杯子喝饮品
][罐及喜爱的物件
61、示意求助
61
]
珠子、绳子及纺锤[
62、对绳子的反应怪异反应*无兴趣/
62
1）63、用绳子串珠子（粒完成
63
、摆动串上珠子的绳子64
64
）65、拿走包绒织线上
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