万古霉素个体化给药临床药师指引.docx

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万古霉素个体化给药临床药师指引

万古霉素个体化给药临床药师指引

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万古霉素个体化给药临床药师指引

近期,今日药学杂志发表《万古霉素个体化给药临床药师指引》一文，现整理如下，供大家参考学习。

卫生部全国细菌耐药监测网（Ｍohnarｉn）数据显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillｉn-resｉｓｔａnt Staｐhylococｃuｓauｒｅus，MRSA）分离率逐年上升,已成为医院感染重要的革兰阳性细菌。

万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物,是具有三重杀菌机制的杀菌剂,通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内　RNA的合成而杀灭细菌,是治疗　ＭRSA感染的首选药物之一。

但由于万古霉素的耳、肾毒性与其浓度相关，故临床应用时需对特定人群进行血药浓度监测。

并且在新生儿、儿童重症监护室患者、肥胖者、重症感染患者等人群中万古霉素的研究表明,部分上述患者沿用常规的万古霉素剂量仍无法达到治疗所需的理想血药浓度。

因此,为了进一步优化和规范万古霉素在不同人群中的使用,根据患者的病理生理情况调整给药方案，有必要时应进行万古霉素血药浓度监测。

随着研究对不同人群中万古霉素药代动力学差异认知的深化，如何科学、合理、个体化地使用万古霉素已成为临床迫切需要解决的问题。

我国各省市间万古霉素血药浓度监护存在一定差异，部分医护人员仍缺乏实际应用经验，严重影响万古霉素疗效的发挥和不良反应的预防。

本指引基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案,为万古霉素的个体化给药提供参考意见。

万古霉素药动学特征

1、吸收

腹腔给药生物利用度为:

３8%~60%。

滴眼给药：

可在前房达到有效治疗浓度。

口服:

口服基本不吸收，生物利用度低于５%。

2、分布

蛋白结合率:

１8%（终末期肾病）至　55%（正常肾功能），低蛋白血症患者（烧伤、终末期肾病等患者）为19%~29%。

肾功能正常者万古霉素表观分布容积见表　１。

3.代谢 

无明显代谢。

4.排泄

（１）肾脏清除率

成人:

0.04８　L/kｇ/h ;　早产新生儿：

0．3～1.7ｍL/ｋｇ/min。

（２）肾脏排泄率

静脉途径:

40％~100％,约　80%～９０%万古霉素给药后24h　经尿排泄；口服途径:

低于　0.７６%。

（3）血浆清除半衰期

正常成人血浆清除半衰期为　4~７　ｈ,６5岁以上老年人可延长至　12.１h,见表2。

给药剂量

1.口服给药途径

成人：

推荐剂量为每天　0.5~２g，分3~4　次服用。

常规推荐１25ｍg　/次,每日4　次,疗程为　7~1０　d,若为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。

儿童:

每天40mｇ/ｋg，分３~４次服用,疗程为7~10ｄ，每天最大剂量不超过2g。

2．静脉给药途径

成人:

５00mｇq６h或者1g　q12ｈ（正常肾功能）,肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。

儿童:

常规给药剂量为１０ｍg／kgq6h。

轻中度感染：

40　mg/kg/ｄ,分3~４次给药。

严重感染:

4０～６0ｍg/kｇ/d,分　4次给药。

脑膜炎：

60mg/ｋg／ｄ,每6h　给药1　次,最大剂量为　2　ｇ。

新生儿:

患儿年龄小于1　周,首剂　15mg/ｋg,１5　ｍg　/kｇｑ2４h（<１.2kｇ）;10～15ｍg　/kｇq12~18h（1.2～２　kg）;10　~15mg　/kｇq8～12h（>2kg）。

患儿年龄1周~1　月,首剂1５mg/kg,１5ｍg　/ｋｇq２４h（<1．2　kg）；　10~15　mg/kｇ　q８～１2h（1．2～2kｇ）；1０～１５mｇ/kgｑ6~8ｈ（＞2　kg）。

静脉配置与相容性

1.　 静脉配置

先加1０～20mL灭菌注射用水溶解，然后加入相应体积的溶媒，稀释至浓度不高于5mg/ｍL的输液供静脉滴注。

２.输注

输注浓度应不高于5ｍg/mL,最大输注速度不超过１0　mg/min，滴注时间不低于　1h,输注时间见表　３。

注:

*　如患者不能耐受，可适当延长输注时间

３.溶媒相容性

万古霉素可以与以下溶媒配伍稳定:

0.9%氯化钠注射液、５%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、乳酸林格氏液、5％葡萄糖氯化钠注射液。

万古霉素与以下溶媒配伍时易产生变化，应谨慎使用:

腹膜透析液（ＤianealＰD4（ｌactaｔe　ｂufｆereｄ ｗithdextrose1.３6％）、Physioｎｅal４0（ｌａctate　and　biｃarboｎate buffereｄｗith　dextrosｅ1．３6%）、Nuｔrineal PＤ4（laｃtaｔebｕｆｆerｅdwithａminｏａｃｉｄs）、Extrａneaｌ（ｌａctate　buｆfｅredcoｎｔａiｎingicodｅｘtrin））、枸橼酸钠。

万古霉素血药浓度监测人群

2０世纪　６０　年代万古霉素纯度较低,上市初期临床需要进行治疗药物监测（Theｒapeｕｔic　DrugMoｎitorinｇ，TDM）。

但随着万古霉素的纯度提高,现在万古霉素剂量与血药浓度的线性关系基本明确,肾功能正常的患者不需要常规进行TDM，但对于某些特殊人群，有必要时应进行TDM。

美国感染病学会（Infectiｏus　DisｅasesSｏcieｔyoｆ　Americａ，ＩDSA）和美国卫生系统药师协会（AmeｒicanSocｉetyｏｆＨeaｌth－Syｓtem Pharmaｃｉstｓ,AＳHP）推荐常规作　ＴDM　适应证患者为：

a.　应用大剂量万古霉素并且使用疗程较长的患者;

b．肾功能不稳定　（如明显恶化或明显改善）的患者;

c．　联合使用其它耳、肾毒性药物的患者;　另万古霉素FDA　批准说明书上亦建议;

d.儿童；

e.新生儿需要进行万古霉素血药浓度监测。

万古霉素临床应用中国专家共识亦建议;

ｆ．老人。

万古霉素剂量调整原则

１.　药学监护步骤

（1）计算给药体重

给药体重的计算主要存在两种方法,临床可依据实际情况选择合适的方法确定给药体重。

方法一:

ＡＳＨP推荐,无论患者是否肥胖患者，给药体重均为实际体重。

方法二:

Julie　V.BLeoｎｇ等研究结果表明,当患者不为肥胖患者,给药体重为实际体重;当患者为肥胖患者,给药体重应为调整体重。

理想体重：

男性＝５0kｇ+2.3　kg×（实际身高厘米数/2．54~60）

女性=４５　ｋｇ+2.3ｋg×（实际身高厘米数　/２.54~６0）

此处理想体重计算公式与常规使用的理想体重计算公式：

身高（cm）－105,有所不同。

调整体重=０.4（实际体重－理想体重）+理想体重

（2）计算肌酐清除率

血清肌酐清除率=（1４０-年龄）　×实际体重／（Ｋ×血清肌酐）

当为女性,上述公式需要乘以　0．８5；当血清肌酐单位为mｍol/L时，K　取0．818;当血清肌酐单位为mｇ/Ｌ时，K　取72;如果患者的血清肌酐值低于0.9mｇ/L,则默认血清肌酐为　０.9　mg/L　代入公式进行计算。

（3）密切监测尿素氮、血清肌酐、出入量

（4）制定合适的起始给药方案

（5）制定血药浓度监测方案

（6）根据血药浓度监测结果进行剂量调整

2.万古霉素血药浓度监测

（1）峰浓度的监测

常规不监测峰浓度，因为万古霉素作为时间依赖型抗菌药物，监测峰浓度对疗效的监测意义不大;并且万古霉素的组织再次分布速度缓慢,导致峰浓度难以监测。

除非有以下特殊情况:

动力学的改变、脑膜炎,治疗后无临床应答患者等。

（2）谷浓度的监测

a.　起始谷浓度的监测为确保万古霉素达到稳态血药浓度，其谷浓度应在第4剂给药前的30　min进行监测。

对于重症患者，如需要在达稳态血药浓度前进行评估,则可在开始治疗后的４8～７２小时内进行检测以及评估,详见表　４。

ｂ.　后续谷浓度的监测

调整剂量后需要再次检测谷浓度，直至患者在新的剂量方案中达到稳态血药浓度（至少在第４剂时进行测定）。

一旦患者达到目标谷浓度时，除非患者临床指标发生急剧变化（如:

肾功能的急剧改变等），至少１周测定1次谷浓度。

c.漏掉的谷浓度

在下一剂给药前30　mｉｎ重新检测。

d.不合适采集的谷浓度

采集时间不合适的谷浓度：

重新检测或应用Bayesian动力学公式（Baｙesian动力学校正可应用CＰKＤP程序或　Kiｎeｔｉca软件进行）进行校正。

（３）万古霉素标本采集注意事项

a.取血时间谷浓度:

第　４剂给药前3０　min；峰浓度:

静脉滴注结束后　0.5～１h。

b.取血量每次每人抽血　２~3ｍL。

（静脉滴注给药时，不能从留置针采血,应从对侧静脉采血。

）

c.样品采集血样置于干燥试管或抗凝试管中。

3.　万古霉素血药浓度监测原则

（1）成人患者

成人患者应用万古霉素治疗时,建议起始剂量为１５mg/kg/ 次,谷浓度常规推荐10～15μg/mL，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至15～20μｇ　/mL。

当谷浓度大于20　μg/ｍＬ　时,患者容易发生不良反应。

如果患者应用更高的起始剂量，则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的合适剂量,成人患者万古霉素推荐给药间隔详见表5。

（2）间歇血透的患者

万古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而应用高通量血液透析,万古霉素会被显著清除。

万古霉素间歇血透患者起始给药剂量推荐为　２０mg/kｇ（最大剂量为2．5g）,应用高通量血液透析后应予以剂量补充,具体如下:

＜75kg，透析后予以5０0mg补充。

≥75ｋg，透析后予以750ｍg补充。

万古霉素间歇血透患者,其万古霉素浓度需要在血透后进行检测，以确定有多少万古霉素被血透清除。

当每次透析后万古霉素的补充剂量为一恒定值时,谷浓度只需要1周测　１次。

（3）连续肾脏替代疗法患者

万古霉素能够被连续肾脏替代疗法（ＣoｎtinｕousRenalReplacｅment Ｔｈeｒapy,CRＲT）显著清除,CＲＲＴ患者应用万古霉素,起始剂量推荐20　ｍg/ｋg,ＣＲRT患者应用万古霉素的剂量的大小根据患者的残存肾功能、透析液的速度,透析的频率等。

具体调整原则详见图１。

图１为CRRT患者万古霉素应用指引

（4）腹膜透析患者

万古霉素经腹膜透析的清除率的大小主要依据:

患者残余肾功能，腹膜的渗透率以及透析时间。

对于腹膜透析，含有抗菌药物的透析液至少需要维持６h方能保证彻底吸收，腹膜透析患者万古霉素应用指引见表6。

（5）儿童患者

儿童应用万古霉素治疗时，常规推荐起始剂量为40mg/kｇ／ｄ,常规推荐峰浓度为２5～4０μg／mL,谷浓度为　1０～1５　μg/mL;若患者为重症感染等，可应用较高的起始剂量：

60mg/ｋg/d,目标峰浓度推荐为35～４０　μg/mL，目标谷浓度推荐为10～1５μｇ／ｍＬ;当峰浓度大于80μg／mL或谷浓度大于20μｇ　/ｍL时,患儿更容易发生不良反应。

谷浓度在　１５～20μg　/mＬ可用于严重感染的儿童患者，但需要避免与其它有肾毒性的药物联用以及需要密切监测患儿的肾功能；谷浓度≥１5μg/mＬ发生肾损害是谷浓度＜15　μg　/ｍL的　3　倍,并且IＣU停留时间、速尿的联用等均增加肾损害的发生机率。

儿童患者万古霉素推荐给药间隔见表7。

（6）新生儿患者

新生儿患儿应用万古霉素治疗时,常规推荐起始剂量为10mg/kg/ 次，常规推荐峰浓度为　25～4０　μg/mL，谷浓度为5～1０　μg/mL；若患者为重症感染等，可应用较高的起始剂量：

15mg/kg／d，目标峰浓度推荐为　3０~40μg/mL,目标谷浓度推荐为５~10μg／mL；当峰浓度大于80　μg/mL或谷浓度大于10μg/ｍＬ　时,患儿更容易发生不良反应。

可根据患者的临床状态与培养结果,使用较高的谷浓度（10~15μｇ/mL）。

新生儿万古霉素给药间隔见表8。

注：

PMA（Pｏｓtmensｔrualaｇe）=胎龄+出生后天数

（7）鞘内注射患者

患者若为脑室炎／脑膜炎,可予以鞘内注射万古霉素,其初始推荐剂量如下,

新生儿:

5ｍｇ　/ｄ;儿童:

５　～1０mg／d;成人：

２0ｍg/ｄ。

鞘内注射万古霉素,需在第1剂后的24　h后测定初始脑脊液（Cerｅbro－SpinａｌFlｕid,ＣSF）浓度,然后每24h监测CSＦ浓度,剂量调整需根据CSF　万古霉素浓度进行调整，24hCSF谷浓度（10～20μg/mL）可作为参考值。

但针对具体的病种，临床可根据治疗的应答情况以及相关经验进行目标谷浓度的调整。

4.万古霉素剂量调整原则

标准给药间隔为：

q8h、q１2h、ｑ24h、q36ｈ、ｑ４８　h。

例如：

患者的给药频次为q12ｈ，增加1　个给药间隔则变为q24　ｈ，反之,减少1　个给药间隔则为ｑ8ｈ。

（１）谷浓度设定在10～1５μｇ　/ｍL　剂量调整原则，详见表9。

（2）谷浓度设定在15~２0　μg/mL剂量调整原则，详见表　10。

（3）血透患者

血透患者常规无须进行浓度监测,除非应用常规剂量后临床症状无明显改善，其剂量调整原则详见表　1１。

（4）膜腹透析患者

持续非卧床性腹膜透析（Continuouｓ　Aｍbulatoｒy PeｒitonｅaｌＤiａlyｓｉs,CAPD）与持续循环式腹膜透析（ＣoｎｔiｎuousCｙclicPeｒitｏnealDialｙsiｓ,CＣＰＤ）患者应在腹透第5　天时进行浓度监测，其剂量调整原则见表1２。

抗菌药物的最后防线 8大王牌药物药师时间

在重症感染的治疗中，最让人头痛的就是与各种多重耐药菌的作战，幸好我们目前还有不少王牌药，但越是王牌的药物，使用时更应清楚了解其特性和用法，不宜轻易出手，否则「道高一尺魔高一丈」，抗感染药物的开发速度赶不上细菌的变异速度，终有一天「无药可用」。

为了避免这一恶果，还请各位一线的医务工作者务必合理用药。

亚胺培南西司他丁钠

碳青霉烯类,多重耐药G-菌重症感染的一线用药。

1.抗菌活性

对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属）和多数厌氧菌具强大抗菌活性,对多数β-内酰胺酶高度稳定,但对MRＳA和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。

２.临床应用

多重耐药需氧　G-杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。

3.注意事项

可引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。

4.用法用量

轻度感染，亚胺培南的用量为每6　h 2５0mg，中度感染为每６～８　h500mg，严重感染为１g，ｑ8h。

需要注意的是，亚胺培南西司他丁钠属于时间依赖性抗菌药物，其血药浓度超过最低抑菌浓度MIC的时间越长越好。

所以，对重症患者，持续滴注，可增加其浓度高于　MIC的时间。

万古霉素

糖肽类,多重耐药　Ｇ+菌重症感染的一线用药。

1.抗菌活性

对几乎所有的G+菌具有活性，包括甲氧西林耐药的葡萄球菌属，但对乳杆菌、明串珠菌、片球菌、诺卡菌等G＋菌和G－菌天然耐受。

对凝固酶阴性葡萄球菌和厌氧菌的作用比替考拉宁强。

2.临床应用

耐药G＋菌所致的严重感染,包括ＭRSA或　MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重　G+菌感染、粒细胞缺乏症并高度怀疑Ｇ＋菌感染的患者;口服万古霉素可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎患者。

3.注意事项

（1）耳毒性（不可逆）、肾毒性（可逆）较大,静滴速度过快可引起「红人综合征」。

（2）值得提醒的是万古霉素还可引起药物热，应当与感染控制不好的发热相区别,停药后可恢复正常。

4.用法用量

（1）成人：

每天2g,可５00mｇ　q６h　或１gq12h；老年人：

50０mｇq12h或　1ｇ　qd；儿童、婴儿：

每天　40mg/ｋg,分2-４次静滴;新生儿:

每次给药量10－１5　mｇ/kｇ，ｑ12h（出生一周内）-ｑ8ｈ（出生一周至一月）；

（２）不可肌注，静滴过快有皮肤反应,浓度过高可致血栓性静脉炎，配制后液体的终浓度要求为５ｇ/L，至少静滴1h。

替考拉宁

糖肽类，多重耐药G+菌重症感染的二线用药。

1.抗菌活性

与万古霉素相仿,组织穿透率改善，而肾毒性显著降低。

２.临床应用

与万古霉素相仿，用于耐药G+菌所致的严重感染，在矫形手术具有革兰阳性菌感染的高危因素时，也可作预防术后感染应用;但不进入脑脊液,不用于中枢神经系统感染。

3.注意事项

（1）替考拉宁具有血浆蛋白结合率较高，　游离浓度低的特点,需要给予负荷剂量；起始负荷剂量（６　mg／kg　q1２h×３次）能使多数患者达到治疗相关谷浓度（≥10　ｍg／L）,较高的负荷剂量（12　mｇ/kgq1２ｈ×3次）可以缩短达到平稳谷浓度的时间,避免延误治疗。

对于某些患者，如新生儿和儿童G+菌感染，脓毒血症，骨和关节感染,感染性心内膜炎等，高负荷剂量则是必须的。

（2）与万古霉素可能有交叉过敏反应，故对万古霉素过敏者慎用。

但用万古霉素曾发生「红人综合征」者非本品禁忌证。

（３）可引起血小板减少,特别是那些投药高于常规用药量者建议治疗期间进行血液检查两次，并进行肝功能和肾功能的检测。

（４）不能被血透清除，肾功能不全患者应根据肾功能受损的程度减少给药次数并定期检测肾功能。

４.用法用量

中-重度耐药Ｇ＋菌感染,起始负荷剂量方案是6mg/kg　q12ｈ＊3次iv，维持剂量方案为　3-6　mg/kgqdｉｖ，肾功能不全患者起始负荷剂量方案不变，维持剂量根据肾功能受损的程度按常规剂量,每隔一天或者每三天一次。

某些临床情况,如严重烧伤感染或金葡菌心内膜炎病人,替考拉宁维持量可能需要达到１2　mｇ/ｋｇ。

矫形手术预防感染方案为麻醉诱导期单剂量静脉注射　6mｇ／kｇ。

达托霉素

环脂肽类，多重耐药G+菌重症感染的二线用药。

1．抗菌活性

对葡萄球菌属（包括耐甲氧西林菌株）,肠球菌属（包括万古霉素耐药

菌株）,链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌）等G＋菌具有良好抗菌活性。

对G-菌无抗菌活性。

2.临床应用

主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药Ｇ+菌引起的严重感染。

３.注意事项

（1）本品可被肺泡表面活性物质灭活,故不用于治疗肺炎,还可能导致嗜酸粒细胞肺炎。

（2）属妊娠期用药Ｂ类，用药期间应暂停哺乳，18岁以下儿童应用本品的安全性尚未建立。

（3）用药期间应考虑暂停使用HMG-CｏA还原酶抑制剂等可能导致横纹肌溶解症的药物,应对患者的肌肉痛或肌无力、磷酸肌酸激酶（CPＫ）水平等进行监测。

4.　用法用量

肌酐清除率≥3０　ｍL/min:

6mg／kg　q24h;肌酐清除率<3０ｍL/ｍin,包括血液透析或　CAＰD　的患者:

6mg/ｋg　q4８h。

利奈唑胺

噁唑烷酮类，多重耐药Ｇ+菌重症感染的二线用药。

1.抗菌活性

对金黄色葡萄球菌（包括　ＭRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括MＲCＮS）、肠球菌属（包括耐万古的菌株）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）在内的　Ｇ+球菌均具有良好抗菌作用。

对支原体属、衣原体属、结核分枝杆菌等亦有一定抑制作用。

肠杆菌科细菌、假单胞菌属和不动杆菌属等非发酵菌对该药耐药。

2．临床应用

主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药G+菌感染。

（１）疗程不宜超过28　天，超过者发生周围神经和视神经病变及其他不良反应的可能性增加。

（２）具有单胺氧化酶抑制剂作用,使用期间应避免食用含有大量酪氨酸的腌渍、泡制、烟熏、发酵食品。

（3）利奈唑胺有引起血压升高的潜在作用,与5-羟色胺类药物（5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、5-羟色胺受体拮抗剂（阿米替林）、哌替啶、丁螺环酮）有潜在相互作用，应密切观察。

（4）可抑制骨髓、视神经等，每周进行血小板和全血细胞计数的检查,必要时监测视觉功能。

（５）属妊娠期用药C类,用药前应充分权衡利弊后决定是否用药。

３.　用法用量

≥12　岁:

复杂性感染６0０ｍｇq12ｈ,非复杂性４00mgq12h;＜12岁：

复杂性感染10mｇ/kg　q8　h,非复杂性1０　mｇ/kgq１2-8h；静脉注射剂应在　30至1２0分钟内静脉输注完毕。

替加环素

甘氨酰环素类,多重耐药Ｇ-菌和G+菌重症感染的二线用药。

1.抗菌活性

对葡萄球菌属（甲氧西林敏感及耐药株）、糖肽类中介金葡菌、粪肠球菌（仅限于万古霉素敏感菌株）、屎肠球菌和链球菌属等　Ｇ＋菌具高度抗菌活性。

对万古天然耐受的乳酸杆菌、明串珠菌属等其它G+菌也敏感。

对碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌具有良好抗菌活性，但铜绿假单胞菌和变形杆菌属对其耐药。

对于拟杆菌属等厌氧菌有较好作用。

对支原体属、快速生长分枝杆菌亦具良好抗菌活性。

2.临床应用

适用于18　岁以上患者由敏感菌所致各类复杂性或严重感染的治疗。

有临床研究未能证实其在糖尿病足感染和医院获得性或呼吸机相关性肺炎的有效性,故暂不推荐用于相关治疗。

3.注意事项

（１）使用替加环素后怀疑引发胰腺炎者应停药。

（2）妊娠期用药D类,孕妇患者避免应用。

（3）在牙齿发育阶段,替加环素的使用可能导致永久性牙齿变色。

４．用法用量

（1）静脉滴注:

首剂1０0mg,维持50　ｍgq12h，每次约静滴30～60　mｉｎ,疗程为5~14　天,治疗社区获得性细菌性肺炎的推荐疗程为7~14天。

（2）重度肝功能损害患者（CｈilｄPuｇh　分级C级）应调整为首剂100ｍg,维持　25mgq12ｈ，并密切监测肝功能。

（３）肾功能损害或接受血液透析患者无需对替加环素进行剂量调整。

氨曲南

单环β-内酰胺类,多重耐药　G-菌重症感染的二线用药。

1．抗菌活性

对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等需氧革兰阴性菌具有良好抗菌活性,对需氧革兰阳性菌和厌氧菌无抗菌活性。

2.　临床应用

肾毒性低、免疫原性弱，与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少,适用于敏感需氧Ｇ-菌所致感染,可用于替代氨基糖苷类药物与其他抗菌药物联合治疗肾功能损害患者的需氧G-菌感染;并可在密切观察情况下用于对青霉素类、头孢菌素类过敏的患者。

３.　注意事项

（1）与青霉素之间无交叉过敏反应,但对青霉素、头孢菌素过敏及过敏体质者仍需慎用。

（２）肝毒性低，但对肝功能已受损的病人应观察其动态变化，与头孢西丁,在体外与体内起拮抗作用。

4.用法用量

0.５-2g，ｑ12-6h