外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之 161.docx
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外科学知识点精华笔记执业医+主治必备之161
病毒感染
病毒性肝炎
病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的一组以肝脏损害为主的传染病。
按病原学分类，目前有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。
考什么？
1.病原学
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒
2.流行病学
（1）各型肝炎传染源
（2）各型肝炎传播途径
（3）人群易感性
3.临床表现
（1）病毒性肝炎的临床分型
（2）各型病毒性肝炎的临床症状和体征
4.诊断
（1）各型肝炎的临床诊断标准
（2）病原学诊断
5.治疗
（1）慢性肝炎
（2）重型肝炎
6.预防
（1）甲型
（2）乙型
最重点是什么？
各型肝炎的诊断
最难点是什么？
乙肝五项的临床意义
一、各型肝炎病毒特点
甲型肝炎病毒（HAV）
RNA病毒
只有一个血清型和1个抗原抗体系统
lgM出现早，有现症感染意义。
IgG抗体，存在多年，有保护力。
乙型肝炎病毒（HBV）
DNA病毒亦称Dane颗粒
有3个抗原抗体系统
丙型肝炎病毒（HCV）
RNA病毒
抗HCV为非保护性抗体，而是感染指标
丁型肝炎病毒（HDV）
RNA病毒
是一种缺陷病毒，必须借助HBsAg包裹才能成为感染性病毒颗粒
戊型肝炎病毒（HEV）
RNA病毒
儿童及年青人多隐性感染，老年人多发病。
HBsAgandHBsAb
H-hepatitis
B
S-surface
Ag-antigen
Ab-antibody
HBeAgandHBeAb
e-壳
HBcAgandHBcAb
C-core
HBV3个抗原抗体系统：
【例题】对人体有保护作用的抗体是（ ）
A.抗-HBs
B.抗-HBe
C.抗-HBc-IgM
D.抗-HBc-IgG
E.抗-HBV-DNA
【正确答案】A
【答案解析】只有表面抗体具有保护性。
【例题】下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是
A.抗-HBs
B.抗-HBe
C.抗-HBc
D.HBeAg
E.HBsAg
【正确答案】D
【答案解析】HBeAg反映HBV有活动性复制和传染性。
HBV-DNA和HBeAg为病毒复制指标。
而HBV-DNA为最敏感的病毒复制和传染指标。
乙肝五项
二、流行病学
（一）各型肝炎传染源及传染期
各型肝炎
传染源
传染期
甲型肝炎
患者及
亚临床感染者，无病毒携带状态
起病前2周到血清ALT高峰后1周，少数可延至起病后30日。
传染性最强阶段是黄疸前期。
乙型肝炎
急、慢性患者及携带者
急性患者：
起病前数周，持续整个急性期。
慢性患者和携带者传染性与e抗原、HBVDNA及DNAP是否阳性有关。
丙型肝炎
急、慢性患者及携带者
丁型肝炎
急、慢性患者及携带者
戊型肝炎
患者
起病前9日到病后8日
（二）各型肝炎传播途径
甲型肝炎
粪-口
乙型肝炎
母婴传播
血液、体液传播，经破损皮肤和粘膜进入机体
丙型肝炎
输血及血制品
戊型肝炎
粪-口
【例题】近年来输血后肝炎主要由哪种病毒引起（ ）
A.甲型肝炎病毒
B.乙型肝炎病毒
C.丙型肝炎病毒
D.戊型肝炎病毒
E.丁型肝炎病毒
【正确答案】C
【答案解析】甲、戊型经粪口传播，乙型经母婴、血液及体液传播，丙型主要经输血传播。
（三）各型肝炎易感人群
甲型肝炎
普遍易感，多在幼儿、儿童及青少年时获感染，隐性感染为主。
可获持久免疫力。
乙型肝炎
婴幼儿最危险期，高危人群：
HBsAg阳性母亲的新生儿，HBsAg阳性者的家属、反复输血、血液透析、多个性伴侣、静脉药瘾者、接触血液医务工作者。
丙型肝炎
反复输血、血液透析、静脉药瘾者易感。
戊型肝炎
普遍易感，儿童多为隐性感染，成年人特别是老年人多为显性感染。
三、临床表现
病毒性肝炎的临床分型
（一）急性黄疸型肝炎
（二）急性无黄疸型肝炎
（三）慢性肝炎
（四）重型肝炎
（五）淤胆型肝炎
潜伏期：
甲肝平均30天，乙肝70天，丙肝50天，戊肝40天。
（一）急性黄疸型肝炎
1.黄疸前期：
1）类似感冒:
发热、全身不适、乏力等症状。
2）消化道症状，食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛等。
3）肝功能主要ALT升高。
4）持续5～7天。
2.黄疸期：
1）症状好转，发热消退。
2）尿黄加深，皮肤巩膜黄染，渐加重，2周左右达高峰。
3）各项肝功能明显异常。
4）肝、脾可轻度肿大及触叩痛。
5）持续2～6周。
3.恢复期：
黄疸逐渐消退，各项肝功能逐渐恢复正常，症状和体征也随之消失。
持续1～2个月。
（二）急性无黄疸型肝炎
无黄疸，其他临床表现与黄疸型相似，但起病较缓，症状较轻，病程多在3个月内。
急性病毒性肝炎病程一般为2-4月。
【例题】急性黄疸型肝炎黄疸前期最突出的症状是（ ）
A.呼吸道症状
B.消化道症状
C.神经系统症状
D.精神症状
E.皮肤瘙痒症状
【正确答案】B
【答案解析】急性黄疸型肝炎出黄疸前主要表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等症状。
所以选B。
（三）慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年不愈者称为慢性肝炎。
病原只限乙肝、丙肝和丁肝病毒。
甲肝及戊肝可治愈不转慢性。
临床表现时好时坏、时轻时重，数年、数十年迁延不愈，亦有表现为多次急性发作者。
慢性肝炎分度
1.轻度：
乏力、食欲减退、肝区不适、肝脾可有轻度肿大，肝功能1或2项指标轻度异常。
2.中度：
症状及体征、实验室检查居于轻度和重度之间。
3.重度：
明显或持久消化道症状，尿黄，ALT和/或AST反复或持续升高，血清白蛋白可减少，脾可肿大，面色发暗，尚可出现肝掌和蜘蛛痣。
B超门、脾静脉宽度增加，有门脉高压倾向。
如不清除病毒，可发展成肝硬化。
（四）重型肝炎（肝衰竭）
不同重型肝炎的异同点
临床表现
急性重型肝炎
（急性肝衰竭）
亚急性重型肝炎
（亚急性肝衰竭）
慢性重型肝炎
同型肝炎病史
－
－
+
病情加重时间
起病2周内
起病15天至24周内
Ⅱ度以上肝昏迷
出现早（病初）
出现晚
出现晚
肝浊音界缩小
+
－
－
续表，以下为重型肝炎诊断所必备条件
高度乏力、纳差
+
+
+
胆红素每日上升17.1μmol／L或10倍以上
+
+
+
出血倾向
+
+
+
凝血酶原活动度（PTA）＜40%
+
+
+
注意：
各型重型肝炎均可出现少尿、腹水，但不是诊断重肝的必要条件
重型肝炎按新标准又分为：
（1）慢加急性（亚急性）肝衰竭：
在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。
（2）慢性肝衰竭：
肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。
【例题】急性重症肝炎早期最突出、最有诊断意义的症状
A.黄疸迅速加深
B.出血倾向加重
C.中枢神经系统症状
D.严重恶心、呕吐
E.出现腹水
【正确答案】C
【答案解析】急性重症肝炎肝性脑病出现非常早，具有诊断意义。
其它型重型肝炎，也可出现肝性脑病，但出现晚。
所以选C
（五）淤胆型肝炎
1.主要表现为急性黄疸型肝炎较长期（2～4个月或更长）肝内梗阻性黄疸；
2.黄疸具有三分离特征，即消化道症状轻，ALT上升幅度低，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显与黄疸重呈分离现象。
3.临床有全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅或灰白
4.生化符合梗阻性黄疸
四、诊断
急性肝炎的诊断：
1.发热、乏力、食欲减退、恶心等症状；急性黄疸型尿黄加深，皮肤巩膜黄染。
2.可有肝脾大。
3.血清ALT、胆红素升高，诊为急性黄疸型肝炎；胆红素不高诊为急性无黄疸型肝炎。
急性重型肝炎诊断
1.既往无同型病原肝炎病史；
2.起病2周内迅速出现精神、神经症状，昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因；
3.高度乏力、纳差，黄疸迅速加深，胆红素每日上升17.1μmol／L（1mg／dl）以上；
4.有肝浊音界缩小和皮肤、黏膜或穿刺部位出血点或淤斑等出血倾向；
5.凝血酶原活动度低于40%。
亚急性重型肝炎诊断
1.以急性黄疸型肝炎起病，
2.15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，黄疸迅速加深，每天上升≥17.19μmol／L，
3.凝血酶原活动度低于40%，并排除其他原因者。
慢性重型肝炎诊断
具备以下三点中的两点可以诊断：
1.有慢性肝炎、肝硬化病史，包括慢性乙、丙型肝炎病毒携带半年以上；
2.无临床肝病史（隐匿发病的慢性肝炎），但具有慢性肝病体征和（或）慢性肝炎的实验室检查、影像学检查结果；
3.出现亚急性重型肝炎的临床表现。
五、肝炎血清学诊断
甲型肝炎
①血清HAVIgM阳性
②病程中抗-HAVIgG有4倍以上增长
乙型肝炎
以下任一项阳性可诊断
①血HBsAg阳性
②血HBVDNA阳性
③血HBcIgM阳性（提示急性肝炎）
④肝内HBcAg阳性或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性
续表
丙型肝炎
①血清HCV阳性
②HCVRNA阳性
戊型肝炎
①血清HEVIgM阳性
注意：
各型肝炎可以同时感染，如考题中血HAVIgM阳性，同时血HBcIgM阳性，诊断应为急性甲肝合并急性乙肝
【例题】男，20岁，一次体检中发现HBsAg阳性，当时无症状及体征，肝功正常。
次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。
化验：
ALT500U/L，血清总胆红素85μmol／L，HAVAbIgM（+）。
该患者诊断为（ ）
A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎
B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎
C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者
D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎
E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染
【正确答案】C
【答案解析】该患者既往HBsAg阳性，但肝功正常且无症状体征，故诊断为乙型肝炎病毒携带者。
此次急性起病，肝酶升高伴黄疸，考虑为急性黄疸型肝炎，由于抗～HAVIgM（+），而IgM代表现症感染，故诊断为急性甲型黄疸型肝炎。
【例题】患者，女，12岁。
一周来食欲不振，懒动。
查血：
ALT120U/L，血清总胆红素20μmol/L,抗-HAVIgG（+）,HBsAg（+）,HBeAg（+）,抗-HBcIgM（+）。
诊断是（ ）
A.急性甲型肝炎
B.急性乙型肝炎
C.急性黄疸型乙型肝炎
D.急性甲型肝炎合并乙型肝炎病毒携带者
E.急性黄疸型甲型肝炎合并乙型肝炎
【正确答案】B
【答案解析】该患者一周来出现消化道症状,，支持急性肝炎的诊断。
查肝功能轻度异常，TBIL不高，且没有尿黄和皮肤黄染的主诉支持急性无黄疸型肝炎诊断。
查血清学抗-HAVIgG（+），除外了甲型肝炎。
查HBsAg（+）,抗－HBcIgM（+）说明现症感染乙型肝炎病毒，故诊断为急性无黄疸型乙型肝炎。
而答案中没有该诊断，最符合的只有B，所以选B。
【例题】患者，男，42岁。
发现,HBsAg（+）8年，ALT时有增高，3周来食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。
近2周尿少，查体，神清，扑翼样震颤（+）查血：
ALT170U/L，血清总胆红素431μmol/L,PT38秒（对照13秒）。
诊断是（ ）
A.病毒性肝炎乙型慢性重型
B.病毒性肝炎乙型亚急性重型
C.病毒性肝炎乙型慢性重度
D.乙肝后肝硬化
E.病毒性肝炎乙型慢性中度
【正确答案】A
【答案解析】该患者发现,HBsAg（+）8年，ALT时有增高，说明有慢性乙型肝炎。
3周来有食欲下降，明显乏力，尿黄，齿龈出血。
说明症状重，有出血倾向。
近2周扑翼样震颤（+），说明有肝昏迷。
查血清总胆红素431μmol/L，大于正常10倍，PT38秒明显延长。
患者在慢性肝炎基础上病情加重所以诊断为慢性病毒性肝炎乙型慢性重型。
【例题】急性重型肝炎最有诊断意义的临床表现是
A.黄疸加深
B.肾功能障碍
C.出血倾向明显
D.腹腔积液出现
E.两周内出现中枢神经系统症状（肝性脑病）
【正确答案】E
【答案解析】急性重型肝炎突出的临床表现是较早出现肝性脑病
【例题】下列检验中对重型肝炎诊断价值最小的是
A.血清胆碱酯酶活性明显降低
B.血清ALT
C.血清胆固醇明显降低
D.凝血酶原时间及活动度明显异常
E.血清胆红素明显升高
【正确答案】B
【答案解析】急性重型肝炎时，大量肝细胞坏死，能够释放ALT的细胞很少，所以血清ALT反而不高。
【例题】重型病毒性肝炎出血的最主要原因是
A.血小板减少
B.毛细血管脆性增加
C.凝血因子合成减少
D.肝素样物质增多
E.骨髓造血功能受抑制
【正确答案】C
【答案解析】重型肝炎，肝细胞坏死，肝脏的合成功能严重受损，凝血因子合成减少，导致出血。
六、治疗
（一）慢性肝炎
1.按病情适当休息、合理饮食。
2.药物治疗：
包括抗病毒、免疫调节、保肝抗炎及抗纤维化治疗，其中最重要的是抗病毒治疗。
抗病毒治疗
普通干扰素（IFN）或长效干扰素
治疗慢性乙型肝炎、丙型肝炎；丙型肝炎需加用利巴韦林；不适用重型肝炎及失代偿性肝硬化患者。
核苷（酸）类似物
治疗慢性乙型肝炎及肝硬化患者；如拉米夫丁、阿德福韦、替米夫定、恩替卡韦等；长期应用可使HBV发生变异产生耐药，应定期检测HBVDNA和肝功能。
（二）重型肝炎
采取支持、对症治疗为基础的综合治疗
（1）一般支持疗法：
包括卧床休息、饮食调节等
（2）抗肝细胞坏死、促进肝细胞再生：
肝细胞生长因子
（3）对症治疗：
肝性脑病、出血、继发感染和肾功能不全。
（4）人工肝支持治疗
（5）肝移植
七、预防
1.控制传染源：
2.切断传播途径：
3.保护易感人群
（1）主动免疫：
①甲型肝炎疫苗；②乙型肝炎疫苗
（2）被动免疫：
①暴露前或潜伏期两周内，注射免疫球蛋白，可防止甲型肝炎早期发病，或减轻临床症状，但对戊型肝炎无效。
②对暴露于HBV者，包括HBsAg阳性母亲所分娩的新生儿，可用高效价乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。
肾综合征出血热
肾综合征出血热是由汉坦病毒引起的一种由鼠传播的自然疫源性疾病，典型临床特征有发热、出血和肾脏损害三大主症，以及发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过，亦称流行性出血热。
考什么？
1.病原学
病原体
2.流行病学
主要宿主动物和传染源及主要传播途径
3.发病机制
休克、出血、急性肾功能衰竭的发生机制
4.临床表现
5期经过和3种主要表现；临床分型
5.诊断
尿常规和特异性抗体检测在诊断中的意义
6.治疗
临床各期的治疗原则
7.预防
主要预防措施
最重点是什么？
一、病原
二、休克、出血、肾损害发病机制
三、临床表现：
五期经过及三种主要表现
四、血、尿常规及特异性检查在诊断中的意义。
一、病原学
流行性出血热病毒（EHFV）又称汉坦病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。
二、流行病学
（一）宿主动物与传染源
宿主动物：
我国发现53种动物携带本病病毒，主要是啮齿类如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。
传染源：
鼠类
（二）传播途径
1.呼吸道传播
2.消化道传播
3.接触传播
4.母婴传播
5.虫媒传播：
寄生于鼠身上的革螨或恙螨有传播作用
（三）人群易感性：
普遍易感
（四）流行特征：
地区性、季节性、人群分布
【例题】肾综合征出血热的传染源是
A.猪
B.野生鼠类
C.病毒携带者
D.犬
E.急性期病人
【正确答案】B
【例题】我国肾综合征出血热的主要传染源
A.东方田鼠
B.小家鼠
C.黑家鼠
D.棕背鼠
E.黑线姬鼠
【正确答案】E
三、发病机制
（一）休克
1.原发性休克：
全身小血管受损，血浆外渗血容量不足
2.继发性休克：
少尿期之后，主因大出血、继发感染及多尿期水电解质补充不足血容量下降引起。
（二）出血
1.血管壁损伤
2.血小板减少及功能障碍
3.DIC
（三）急性肾衰
1.血浆外渗血容量减少导致肾血流不足。
2.肾小球基底膜和肾小管上皮细胞免疫性损伤。
3.肾间质水肿、出血，压迫肾小管，使尿量减少。
4.肾小球微血栓形成和缺血性坏死。
5.肾素-血管紧张素的激活等。
【例题】下列哪项不是肾综合征出血热的出血原因
A.毛细血管脆性增加
B.毛细血管损伤
C.血小板减少
D.凝血机制障碍
E.血液浓缩
【正确答案】E
【例题】肾综合征出血热早期休克的主要原因
A.病毒血症
B.血浆外渗
C.心肌损害
D.微血管痉挛
E.电解质紊乱
【正确答案】B
【例题】肾综合征出血热早期出血的原因主要为
A.弥散性血管内凝血
B.尿毒症所致凝血障碍
C.肝素类物质增加
D.血管脆性增加及血小板减少
E.凝血因子不足
【正确答案】D
四、临床表现
潜伏期4～46日，一般为7～14日，以2周多见。
典型病人病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过。
（一）发热期
发热
起病急骤，发热39-40℃以上，热程多为3～7日。
体温越高，热程越长，则病情越重
全身中毒症状
头痛、腰痛和眼眶痛，称为“三痛”
毛细血管损害
颜面、颈、胸等部位潮红称为“三红”，重者呈醉酒貌
眼结膜、腋下和胸背部条索状、抓痕样或点状瘀斑
（二）低血压休克期
多数发热末或热退时出现，少数热退后发生。
表现为面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱或触不到，尿量减少
全身中毒症状及出血现象更加明显。
（三）少尿期
一般以24小时尿量少于400ml为少尿，少于50ml为无尿。
可并发尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。
重者腹水、高血容量综合征、脑水肿。
（四）多尿期
由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，但肾小管重吸收功能未完全恢复，致尿量显著增多（24小时尿量大于3000ml）
每日尿量
血尿素氮（BUN）
肌酐（Cr）
其它
移行期
2000ml
上升
症状加重
多尿早期
>2000ml
未见改善
症状仍重
多尿后期
4000～8000ml
少数>15000ml
下降
水和电解质补充不足或继发感染，可继发性休克，亦可发生低钠、低钾症状。
（五）恢复期
一般需1～3个月，体力完全恢复，但部分患者肾功能恢复须更长时间。
临床分型
体温
中毒症状
出血、休克和少尿
轻型
＜39℃
轻
无
中型
39-40℃
较重
收缩压低于90mmHg或脉压小于26mmHg。
有明显少尿期、尿蛋白+++、
重型
＞40℃
严重，可有中毒性精神症状
休克、皮肤瘀斑、腔道出血、少尿5天以内或无尿2天以内。
危重型
＞40℃
同上
难治性休克、重要脏器出血、损伤，少尿＞5天或无尿＞2天。
非典型
＜38℃
轻微
皮肤粘膜散在出血点、尿蛋白+/-
【例题】严重流行性出血热病人可出现高血容量综合征，主要发生在（ ）
A.发热期
B.低血压休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢复期
【正确答案】C
【答案解析】少尿期，尿量减少，钠水潴留。
如不严格限液，可出现高血容量综合征。
五、诊断
（一）依靠临床“三痛”“三红”，五期经过。
（二）居住或近期到过本病疫区，居住地有鼠。
（三）实验室检查和辅助检查
一般检查
血常规
白细胞升高，有异型淋巴细胞，血小板下降
尿常规
早期出现大量尿蛋白
血液生化检查
血尿毒氮及肌酐升高
血清学检查
特异性IgM抗体阳性（确定诊断）
【例题】肾综合征出血热的“三大”主征
A.发烧，休克，少尿
B.出血，休克，肾损害
C.发烧，出血，肾损害
D.发烧，出血，“三痛”
E.休克，少尿，“三痛”
【正确答案】C
【例题】脑水肿多产生在肾综合征出血热哪一期
A.发热期
B.低血压休克期
C.少尿期
D.多尿期
E.恢复期
【正确答案】C
【例题】下列哪项不是肾综合征出血热早期外周血象改变
A.白细胞计数增高
B.类白血病样反应
C.嗜酸性粒细胞减少以至消失
D.异常淋巴细胞增多
E.血小板减少
【正确答案】C
【例题】男，29岁，农民，突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。
病程第四日就诊时热已退,血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。
前1日24小时尿量300ml，该病例最可能的诊断是（ ）
A.败血症
B.血小板减少性紫癜
C.肾综合征出血热
D.钩体病
E.急性肾小球肾炎
【正确答案】C
【答案解析】该患者突起发热，伴三痛：
头痛，眼眶痛，腰痛。
病程第四日热已退，符合肾综合征出血热热程3～7日。
患者血压偏低，有少尿，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点。
均符合肾综合征出血热临床表现。
提示：
病例中有时给出血常规结果：
如有异型淋巴细胞，PLT下降，也提示该病。
六、治疗
“三早一就”为本病治疗原则，即早发现、早休息、早治疗和就近治疗。
（一）发热期治疗原则
1.控制感染：
利巴韦林
2.减轻外渗：
早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等。
发热后期给予20%甘露醇提高血浆渗透压，减轻外渗和组织水肿。
3.改善中毒症状：
物理降温为主，重者可予地塞米
4.预防DIC：
给予低分子右旋糖酐或丹参注射液。
（二）低血压休克期治疗原则
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