第四十一章泌尿系统疾病.docx

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第四十一章泌尿系统疾病

第四十一章泌尿系统疾病

泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论

第一节主要症状及其临床意义

一、血尿

正常的尿液只极少量的红细胞。

未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野多于3个红细胞，即为血尿。

血尿是泌尿系疾患最常见和最重要的症状。

主要原因有泌尿系及男性生殖系疾患及，泌尿系之外的其它疾患：

如

心血管疾患、血液疾病、过敏性疾病等均可发生血尿。

诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液

等进行区别。

（一）定位分析：

尿三杯试验

1．初血尿：

血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。

2．终末血尿：

排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱

颈部或后尿道。

3．全程血尿：

血尿出现在排尿的全过程，出血部位多在膀胱、输尿管

或肾脏。

（二）定性分析

1.是否伴有其它症状进行分析。

无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。

血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流

中断，应考虑膀胱结

伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等

为多见。

2.此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因

进行综合判断。

二、尿混浊

常见于三种情况。

（一）脓尿：

指尿中含有脓液，表明泌尿系存在感染。

脓尿可来源于

肾脏、膀胱、前列腺或尿道。

（二）乳糜尿：

尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长

可形成乳糜凝块。

常为淋巴回流受阻引起，如丝虫病，淋巴结肿瘤。

与

血尿同时存在，称为乳糜血尿。

（三）磷酸盐尿：

指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检

可见到磷酸盐结晶，加热或加酸后尿液可转为清亮。

可由于尿液碱化或泌尿

系存在能分解尿素的细菌感染所致。

三、膀胱刺激症状

指尿频、尿急和尿痛。

排尿次数增多谓之尿频正常人白天排尿3～5次，夜尿0～1次。

排尿有急迫感谓之尿急

排尿时感到疼痛谓之尿痛。

膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。

此外，泌尿系结核、

膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、

精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。

四、排尿困难

表现为起尿慢、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。

多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。

如前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、

膀胱或尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩，神经性膀胱等

五、尿潴留

指尿液潴留于膀胱内不能排出。

凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，

即可产生尿潴留。

六、尿失禁

膀胱内尿液不能控制而自行流出，称为尿失禁。

1.主动性真性尿失禁或急迫性尿失禁

是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，

膀胱经常处于排空状态。

其原因有严重的膀胱炎、结核性膀胱炎、某

些神经病所致，以及婴幼儿之遗尿等。

2．被动性真性尿失禁

是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成，致尿液经常滴出。

3.充盈性尿失禁：

指膀胱经常处于充盈状态，高力过高，而致尿液不断滴出。

4.压力性尿失禁：

腹压增高时，尿液不自主流出。

七、疼痛

（一）肾脏和输尿管的疼痛

腰痛或上腹痛：

肾脏疾患，如肿瘤、肾积水、肾结石等，反射性疼，肾脏

本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔

器官疾患等

绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。

结石或血块沿输尿管向下移动时

可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。

（二）膀胱疼痛

位于耻骨上部。

可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。

（三）尿道、前列腺、精囊疼痛

常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致

（四）睾丸及其附近的疼痛

八、肿块

（一）肾脏肿块

各种原因所致的肾脏体积增大：

肾积水、肿瘤、结核、畸形以及

肾脏的位置过低如肾下垂等。

（二）膀胱肿块

尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。

较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。

（三）阴囊内肿块及阴茎肿块

阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘

膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。

睾丸增大、沉

重感、感觉减退或消失多为肿瘤。

附睾肿大，压痛，精索增粗，多

为急性附睾炎。

附睾肿大，硬、不平或结节状，多为附睾结核。

阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、

多发，常为尖锐湿疣。

第二节常用检查方法

一、体格检查

应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。

（一）肾脏

1．望：

两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。

2．触：

双手合诊。

正常情况下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。

3.叩：

有无叩击痛。

4.听：

肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。

（二）输尿管

输尿管点体表的投影压痛;相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交

点下内1．5厘米处。

（三）膀胱

膀胱:

触诊和叩诊

膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。

（四）外生殖器

阴毛分布情况；阴茎发育、包茎或包皮过长，有无溃疡、肿物，尿道外口

分泌物。

睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，

有无结节、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节、肿物，有无蚓

状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节。

（五）前列腺和精囊

肛门指诊可了解前列腺之大小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节

及压痛等。

二、化验检查

（一）尿液检查

1．尿常规检查

2．尿液细菌学检查

尿标本采集方法：

（1）消毒尿道外口，收集中段尿；

（2）无菌导尿；

（3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈时）。

普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做

药敏试验，供临床用药参考。

检查结核杆菌需收集24小时尿，浓

缩后抗酸染色，应连续作三天。

3．尿的细胞学检查：

尿液的沉渣，检查肿瘤细胞。

4．24小时尿中内分泌物质测定：

儿茶酚胺、类固醇及其代谢产物

（二）前列腺液检查

前列腺按摩法采取前列腺液。

正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：

有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子。

急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。

（三）精液检查

一周内没有排精，精液标本，保存在体温下半小时内送检。

正常精

液量2～6毫升／次，乳白色粘稠液体，5～30分钟后开始液化。

精

子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60％以上，畸形精子

少于10％。

三、X线检查

（一）尿路平片

可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱

及腰大肌情况。

（二）尿路造影

常用的有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影

（逆行性尿路造影）。

可以显示病变的部位、性质、损害程度并可藉以了解泌尿及男

性生殖系统的功能情况，

对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查

（三）肾动脉造影

（四）腹膜后充气造影

（五）淋巴造影

（六）CT及MRI

四、内窥镜检查

（一）膀胱镜检查

（二）尿道镜检查

（三）前列腺电切镜

（四）输尿管肾盂镜

（五）经皮肾镜

五、其它常用检查

（一）B超检查

（二）同位素检查

尿路梗阻

第一节概述

一、原因及部位

1.按病因性质分为机械性梗阻和动力性梗阻。

2.根据梗阻的部位分为上尿路及下尿路梗阻

（1）上尿路梗阻：

肾及输尿管梗阻，多为单侧，对肾功能影响发生快

原因有①先天性异常②结石；③肿瘤；④炎症；⑤压迫⑥损伤等

（2）下尿路梗阻：

膀胱、尿道梗阻，对肾功能的影响发生较慢，但均

为双侧性原因有

①前列腺增生症；②膀胱颈挛缩；③尿道狭窄；④尿道瓣膜；

⑤结石⑥神经原性膀胱等

二、病理生理

（一）上尿路梗阻：

梗阻近端压力增高，使球膜阻力增加而降低滤过压，导致尿液减少

及肾盂扩张。

肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重亏损。

（二）下尿路梗阻：

膀胱内压升高。

继之膀膀胱壁肥厚。

如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿

最终使膀胱扩大并导致两侧肾功能受损。

（三）尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染和结石形成的重要条件。

尿路

梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。

三、诊断

（一）临床表现：

1.上尿路梗阻

患侧腰痛。

上腹部可触及肿块，如为间歇性梗阻则肿块时大时小。

并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。

并发结石时可出现血尿。

双侧梗阻可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、

呕吐及贫血等。

严重者可出现无尿。

2.下尿路梗阻

进行性排尿因难：

尿线细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，

分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。

长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。

（二）尿液检查：

（三）膀胱镜检查：

下尿路梗阻

（四）尿路造影：

显示结石、占位。

肾积水、输尿管积水。

严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。

（五）B型超声检查：

肾积水。

结石、占位。

测定残余尿。

（六）CT

（七）肾功能检查

（八）尿流动力学检查：

下尿路梗阻时，最大尿流率降低,排尿期膀

胱内压明显增高（＞70cm水柱）。

四、治疗原则

（一）病因治疗

（二）梗阻以上造瘘术：

尿液引流，待条件许可时，再解除梗阻的病因。

上尿路梗阻时行肾造瘘术。

下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。

（三）肾切除术：

肾功能已极度损害或又合并严重感染时

对侧肾正常

第二节前列腺增生症

一、解剖生理概要

位于膀胱的下方，围绕尿道的起始段

分泌前列腺液：

精液的组成部份

20岁时达到成人大小

通常40岁以后开始增生，50岁后出现症状

二、概念

前列腺良性增生，非肿瘤病变

60以上近50%，85岁近90%有前列腺增大

约1/3病人出现排尿困难

三、病因与病理

性激素失调

病理：

前列腺组织及上皮增生

压迫、堵塞尿道，造成梗阻，影响排尿，威胁肾功能

四、临床表现

早期症状：

尿频（间隔<2小时）

夜尿增多（正常夜尿0~1次）

典型表现为进行性排尿困难：

起尿缓慢、排尿费力，尿线细小，尿流中断，尿流滴沥，尿潴留

其它表现：

充盈性尿失禁

血尿肾功能不全症状：

食欲不振、恶心、贫血

五、常见并发症

急性尿潴留、肾功能损害、尿路感染、膀胱出血、结石

六、诊断

直肠指诊

膀胱镜检查

残余尿的测定：

B超、排尿后导尿、膀胱造影

膀胱造影

B超

尿流动力学检查：

最大尿流率降低，排尿期膀胱内压增高

＞9.3Kpa（70mmHg）

七、治疗

1.原则

无症状或症状轻者可先予观察

平滑肌松驰药:

酚妥拉明、竹林胺、哌唑嗪等

缩小前列腺腺体的药物：

雌激素、前列康等

2.外科治疗

前列腺摘除术：

开放式摘除、经尿道电切

微波和射频治疗：

激光治疗

冷冻治疗

气囊扩张术、支架的应用

睾丸切除

经尿道电切

开放式摘除

微波和射频治疗

气囊扩张、支架

3.尿潴留的预防和处理

（1）预防：

避免饮酒、受凉等刺激

避免使用抗胆碱药如阿托品等

及时排尿

（2）处理：

导尿：

如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入

耻骨上膀胱穿刺造瘘术

尿石症

肾、输尿管、膀胱及尿道结石的统称

一、概述

（一）发病情况

多数原发于肾脏和膀胱

输尿管、尿道结石多为继发性

男性多于女性

20～40岁的青壮年多见

地区分布较明显

主要引起尿路梗阻和感染，损害肾功能

（二）病因病理

1.发生机理

尿液中盐类呈饱和状态

尿中抑制晶体形成的物质不足

成核基质的存在

2.诱发因素

外界环境：

地区、饮食习惯

全身疾病：

代谢异常（甲旁亢、痛风、胱氨酸尿），营养失调

泌尿系统：

感染、异物、梗阻

尿液环境：

尿量少、PH改变

3.常见类型

草酸钙结石

最多见

X线不易透光

磷酸钙结石

质脆，常存在分层结构

X线不易透光

尿酸结石

黄色、表面光滑

X线能透光

胱氨酸结石

外观光滑

二、上尿路结石

肾及输尿管结石

（一）表现

肾结石掉落后造成输尿管梗阻，出现肾绞痛

梗阻多发生在三个狭窄处

1.肾绞痛

肾、输尿管平滑肌发生痉挛

表现腰腹部刀割样疼痛、阵发性发作

向下腹部、外阴部和大腿内侧放射

疼痛以后，可排出小结石

2.血尿、脓尿

血尿：

粘膜损伤、常在剧痛后出现

脓尿：

继发感染，表现膀胱刺激征

3.其它表现

肾区肿块：

肾积水

无尿：

双侧梗阻或肾衰

部份病人可无症状

（二）诊断检查

1.化验检查

尿常规：

血尿、脓尿、结晶

血、尿的钙、磷、尿酸值等

2.影像学检查

腹部平片（KUB）

静脉尿路造影（IVP）

逆行肾盂造影

B超

CT

输尿管镜检查

（三）治疗

1.肾绞痛的处理

解痉止痛：

杜冷丁及阿托品，黄体酮

消炎痛口服或塞肛

休息

2.非手术治疗

大量饮水：

3000ml/d以上

饮食调节33

抗感染

治疗原发病

饮食调节

草酸钙结石

少吃富含草酸食物（土豆、菠菜）

口服维生素B6、氧化镁

磷酸盐结石

低磷低钙饮食

口服氯化铵酸化尿液

尿酸盐结石

少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类

口服碳酸氢钠，碱化尿液

3.体外冲击波碎石

ExtracorporealShockWaveLithotripsy

常见并发症

血尿

肾绞痛

石街

感染

两次治疗间隔7天以上

4.手术治疗

（1）适应症

引起尿流梗阻已影响肾功能

或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者

（2）原则

对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧

一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结石

双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。

对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。

（3）方法

非开放手术：

经输尿管或经皮肾镜取石术

开放手术：

肾盂、输尿管切开取石术、肾部分或全肾切除等

（4）术后常见并发症

出血

尿外渗

感染

三、膀胱结石

（一）临床表现

尿流中断、改变体位后又能继续排尿

尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛

终未血尿、脓尿

（二）诊断检查

双合诊可在直肠或阴道中触及结石

金属探条经尿道探及

X线

B超

膀胱镜检查

（三）治疗

膀胱内碎石术

耻骨上膀胱切开取石

四、尿道结石

（一）临床特点

多数来自膀胱和肾脏

主要症状:

尿痛和排尿困难

后尿道结石可经直肠指检触及

前尿道结石可在体表扪及

X线平片可明确结石部位

（二）治疗

前尿道结石：

经尿道口钩取

后尿道结石：

推回膀胱，按膀胱结石处理

避免切开尿道取石