第四十一章泌尿系统疾病.docx

1、第四十一章泌尿系统疾病第四十一章 泌尿系统疾病 泌尿及男性生殖系疾病的诊断概论第一节 主要症状及其临床意义一、血尿正常的尿液只极少量的红细胞。未经离心的尿液在显微镜下每个高倍视野多于3个红细胞，即为血尿。血尿是泌尿系疾患最常见和最重要的症状。主要原因有泌尿系及男性生殖系疾患及，泌尿系之外的其它疾患：如心血管疾患、血液疾病、过敏性疾病等均可发生血尿。诊断时应注意与色素尿、血红蛋白尿以及月经血或痔核出血混入尿液等进行区别。（一）定位分析：尿三杯试验1初血尿：血尿仅见于排尿的开始，病变多在尿道。2终末血尿：排尿行将结束时出现血尿，病变多在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。3全程血尿：血尿出现在排尿的全过

2、程，出血部位多在膀胱、输尿管或肾脏。（二）定性分析1.是否伴有其它症状进行分析。无症状的血尿应首先考虑泌尿系肿瘤的可能性。血尿伴有疼痛，尤其是伴有绞痛应考虑尿路结石，如伴有尿痛及尿流中断，应考虑膀胱结伴有明显膀胱刺激症状，则以尿路感染、泌尿系结核以及膀胱肿瘤等为多见。2.此外，应结合患者病史、年龄、血尿的色泽、程度等对血尿的原因进行综合判断。二、尿混浊常见于三种情况。（一） 脓尿：指尿中含有脓液，表明泌尿系存在感染。脓尿可来源于肾脏、膀胱、前列腺或尿道。（二） 乳糜尿：尿液中含有乳糜，呈乳白色，状如牛奶，静置时间较长可形成乳糜凝块。常为淋巴回流受阻引起，如丝虫病，淋巴结肿瘤。与血尿同时存在，称

3、为乳糜血尿。（三） 磷酸盐尿：指尿中含有较多的磷酸盐，尿液混浊如石灰水样，镜检可见到磷酸盐结晶，加热或加酸后尿液可转为清亮。可由于尿液碱化或泌尿系存在能分解尿素的细菌感染所致。三、膀胱刺激症状指尿频、尿急和尿痛。排尿次数增多谓之尿频正常人白天排尿35次，夜尿01次。排尿有急迫感谓之尿急排尿时感到疼痛谓之尿痛。膀胱刺激症状的最常见原因为非特异性膀胱炎。此外，泌尿系结核、膀胱结石、肿瘤和异物、前列腺增生症、下尿路梗阻、前列腺炎、精囊炎等均可发生膀胱刺激症状。四、排尿困难表现为起尿慢、排尿费力、尿线变细、射力减弱、尿流中断、滴沥等。多由于膀胱以下的尿路梗阻所致。如前列腺增生症、包茎、尿道狭窄、膀胱或

4、尿道的结石、肿瘤、膀胱颈挛缩，神经性膀胱等五、尿潴留指尿液潴留于膀胱内不能排出。凡能引起排尿困难的病因，进一步发展，即可产生尿潴留。六、尿失禁膀胱内尿液不能控制而自行流出，称为尿失禁。1. 主动性真性尿失禁或急迫性尿失禁是指由于逼尿肌之强直性收缩致使尿液随时克服括约肌之管制而滴出，膀胱经常处于排空状态。其原因有严重的膀胱炎、结核性膀胱炎、某些神经病所致，以及婴幼儿之遗尿等。2被动性真性尿失禁是指由于括约肌的破坏或瘫痪或异常瘘道之形成，致尿液经常滴出。3. 充盈性尿失禁：指膀胱经常处于充盈状态，高力过高，而致尿液不断滴出。4. 压力性尿失禁：腹压增高时， 尿液不自主流出。七、疼痛（一）肾脏和输尿

5、管的疼痛腰痛或上腹痛：肾脏疾患，如肿瘤、肾积水、肾结石等，反射性疼，肾脏本身并无疾患，而是由他处反射而来如前列腺疾患、外阴疾患、女性盆腔器官疾患等绞痛常见于肾盂和输尿管梗阻所致的痉挛。结石或血块沿输尿管向下移动时可引起剧烈绞痛，并可向下腹、会阴、大腿内侧放射，临床上称为肾绞痛。（二）膀胱疼痛位于耻骨上部。可由于炎症、结石、梗阻、膀胱过度膨胀而引起。（三）尿道、前列腺、精囊疼痛常由于炎症、结石、尿道狭窄，前列腺炎及精囊炎等所致（四）睾丸及其附近的疼痛八、肿块（一）肾脏肿块各种原因所致的肾脏体积增大：肾积水、肿瘤、结核、畸形以及肾脏的位置过低如肾下垂等。（二）膀胱肿块尿潴留时可在下腹部耻骨上区触及

6、膨大的膀胱，导尿之后肿块消失。较大的膀胱肿瘤或巨大膀胱结石可在双合诊时被触及。（三）阴囊内肿块及阴茎肿块阴囊肿大、皮肤变薄、囊性感、透光试验阳性者常为睾为或精索鞘膜积液，精索蚓状肿物、平卧消失系精索静脉曲张。睾丸增大、沉重感、感觉减退或消失多为肿瘤。附睾肿大，压痛，精索增粗，多为急性附睾炎。附睾肿大，硬、不平或结节 状，多为附睾结核。阴茎头部或包皮之菜花状肿物，有恶臭，多考虑肿瘤，乳头状肿物、多发，常为尖锐湿疣。第二节 常用检查方法一、体格检查应在全身系统检查的基础上，对泌尿及男性生殖器官进行系统而细致的检查。（一）肾脏1望：两侧肾区是否对称，有无隆起，脊柱是否侧弯等。2触：双手合诊。正常情况

7、下，肾脏常不能触及，偶可触及右肾下极。3.叩：有无叩击痛。4.听：肾动脉狭窄者可在腹部或下背部听到血管杂音。（二）输尿管输尿管点体表的投影压痛;相当于脐与髂前上棘联线内中三分之一交点下内15厘米处。（三）膀胱膀胱: 触诊和叩诊膀胱充盈时可于耻骨上触及，疑为耻骨上肿物时，应在导尿后再行检查。（四）外生殖器阴毛分布情况；阴茎发育、包茎或包皮过长，有无溃疡、肿物，尿道外口分泌物。睾丸之大小，形状，硬度，重量及有无压痛；注意两侧附睾大小，有无结节 、肿物、头体尾情况；注意两侧精索有无结节 、肿物，有无蚓状曲张物；并注意检查两侧输精管的情况，注意粗细及有无结节。（五）前列腺和精囊肛门指诊可了解前列腺之大

8、小、质地、表面情况、中间沟深浅、有无结节及压痛等。二、化验检查（一）尿液检查1尿常规检查2尿液细菌学检查尿标本采集方法：（1）消毒尿道外口，收集中段尿；（2）无菌导尿；（3）耻骨上膀胱穿刺抽取尿液（需在膀胱充盈时）。普通细菌培养，细菌计数每毫升10万以上为尿路感染，应同时做药敏试验，供临床用药参考。检查结核杆菌需收集24小时尿，浓缩后抗酸染色，应连续作三天。3尿的细胞学检查：尿液的沉渣，检查肿瘤细胞。424小时尿中内分泌物质测定：儿茶酚胺、类固醇及其代谢产物（二）前列腺液检查前列腺按摩法采取前列腺液。正常前列腺液为稀簿乳白色液体，镜检：有很多卵磷脂小体，每高倍视野白细胞数在10个以下，偶见精子

9、。急性前列腺炎或疑有前列腺癌时，不宜做前列腺按摩。（三）精液检查一周内没有排精，精液标本，保存在体温下半小时内送检。正常精液量26毫升次，乳白色粘稠液体，530分钟后开始液化。精子计数每毫升6000万以上，精子活动率应在60以上，畸形精子少于10。三、X线检查（一）尿路平片可了解肾脏的位置、大小、泌尿系有无结石、钙化阴影、脊柱及腰大肌情况。（二）尿路造影常用的有静脉尿路造影（排泄性尿路造影）及逆行肾盂造影（逆行性尿路造影）。可以显示病变的部位、性质、损害程度并可藉以了解泌尿及男性生殖系统的功能情况，对有机碘造影剂过敏的患者不能进行此种检查（三）肾动脉造影（四）腹膜后充气造影（五）淋巴造影（六）

10、CT及MRI四、内窥镜检查(一) 膀胱镜检查（二）尿道镜检查（三）前列腺电切镜（四）输尿管肾盂镜（五）经皮肾镜五、其它常用检查（一）B超检查（二）同位素检查尿路梗阻第一节 概述一、原因及部位1. 按病因性质分为机械性梗阻和动力性梗阻。2. 根据梗阻的部位分为上尿路及下尿路梗阻（1）上尿路梗阻：肾及输尿管梗阻，多为单侧，对肾功能影响发生快原因有先天性异常结石；肿瘤；炎症；压迫 损伤等（2）下尿路梗阻：膀胱、尿道梗阻，对肾功能的影响发生较慢，但均为双侧性原因有前列腺增生症；膀胱颈挛缩；尿道狭窄；尿道瓣膜；结石 神经原性膀胱等二、病理生理（一）上尿路梗阻：梗阻近端压力增高，使球膜阻力增加而降低滤过压

11、，导致尿液减少及肾盂扩张。肾实质发生缺血性萎缩，最终使肾功能严重亏损。（二）下尿路梗阻：膀胱内压升高。继之膀膀胱壁肥厚。如梗阻持续存在，可出现膀胱逼尿肌代偿机能不足而产生残余尿最终使膀胱扩大并导致两侧肾功能受损。（三）尿路梗阻所致的尿滞留是尿路感染和结石形成的重要条件。尿路梗阻有时可因肾实质缺血而并发高血压。三、诊断（一）临床表现：1.上尿路梗阻患侧腰痛。上腹部可触及肿块，如为间歇性梗阻则肿块时大时小。并发感染时可有发热、脓尿，有的出现尿频、尿急等症状。并发结石时可出现血尿。双侧梗阻可出现慢性肾功能不全症状，如食欲不振，恶心、呕吐及贫血等。严重者可出现无尿。2. 下尿路梗阻进行性排尿因难：尿线

12、细小，射尿无力，排尿滴沥，淋漓不尽，分段排尿，进而出现尿潴留及充盈性尿失禁。长期下尿路梗阻亦可导致两侧肾积水及肾功能不全。（二）尿液检查：（三）膀胱镜检查：下尿路梗阻（四）尿路造影：显示结石、占位。肾积水、输尿管积水。严重肾积水常致肾功能亏损而不显影。（五）B型超声检查：肾积水。结石、占位。测定残余尿。（六）CT（七）肾功能检查（八）尿流动力学检查：下尿路梗阻时，最大尿流率降低,排尿期膀胱内压明显增高（70cm水柱）。四、治疗原则（一）病因治疗（二）梗阻以上造瘘术：尿液引流，待条件许可时，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻时行肾造瘘术。下尿路梗阻时行膀胱造瘘术。（三）肾切除术：肾功能已极度损害或又合

13、并严重感染时对侧肾正常第二节 前列腺增生症 一、解剖生理概要位于膀胱的下方，围绕尿道的起始段分泌前列腺液：精液的组成部份20岁时达到成人大小通常40岁以后开始增生，50岁后出现症状二、概念前列腺良性增生，非肿瘤病变60以上近50%， 85岁近90%有前列腺增大约1/3病人出现排尿困难三、病因与病理 性激素失调病理：前列腺组织及上皮增生压迫、堵塞尿道，造成梗阻，影响排尿，威胁肾功能四、临床表现 早期症状：尿频（间隔2小时）夜尿增多（正常夜尿01次）典型表现为进行性排尿困难：起尿缓慢、排尿费力，尿线细小，尿流中断，尿流滴沥，尿潴留其它表现：充盈性尿失禁血尿 肾功能不全症状：食欲不振、恶心、贫血五、

14、常见并发症急性尿潴留、肾功能损害、尿路感染、膀胱出血、结石六、诊断 直肠指诊膀胱镜检查残余尿的测定： B超、排尿后导尿、膀胱造影膀胱造影B超尿流动力学检查：最大尿流率降低，排尿期膀胱内压增高9.3Kpa（70mmHg） 七、治疗1.原则无症状或症状轻者可先予观察 平滑肌松驰药:酚妥拉明、竹林胺、哌唑嗪等缩小前列腺腺体 的药物：雌激素 、前列康等2.外科治疗前列腺摘除术：开放式摘除、经尿道电切 微波和射频治疗：激光治疗 冷冻治疗 气囊扩张术、支架的应用睾丸切除 经尿道电切开放式摘除微波和射频治疗气囊扩张、支架3.尿潴留的预防和处理 （1）预防：避免饮酒、受凉等刺激避免使用抗胆碱药如阿托品等及时排

15、尿（2）处理：导尿：如导尿管不能放入时，可用钢丝作管芯将导尿管放入耻骨上膀胱穿刺造瘘术 尿石症 肾、输尿管、膀胱及尿道结石的统称一、概述（一）发病情况多数原发于肾脏和膀胱输尿管、尿道结石多为继发性男性多于女性2040岁的青壮年多见地区分布较明显主要引起尿路梗阻和感染，损害肾功能（二）病因病理1.发生机理尿液中盐类呈饱和状态尿中抑制晶体形成的物质不足成核基质的存在2. 诱发因素外界环境：地区、饮食习惯全身疾病：代谢异常（ 甲旁亢、痛风、胱氨酸尿），营养失调泌尿系统：感染、异物、梗阻尿液环境：尿量少、PH改变3.常见类型草酸钙结石最多见X线不易透光磷酸钙结石质脆，常存在分层结构X线不易透光尿酸结石

16、黄色、表面光滑X线能透光胱氨酸结石外观光滑 二、上尿路结石肾及输尿管结石 （一）表现肾结石掉落后造成输尿管梗阻，出现肾绞痛梗阻多发生在三个狭窄处1.肾绞痛肾、输尿管平滑肌发生痉挛表现腰腹部刀割样疼痛、 阵发性发作 向下腹部、外阴部和大腿内侧放射 疼痛以后，可排出小结石 2.血尿、脓尿血尿：粘膜损伤、常在剧痛后出现 脓尿：继发感染，表现膀胱刺激征3.其它表现肾区肿块：肾积水无尿：双侧梗阻或肾衰部份病人可无症状（二）诊断检查1.化验检查尿常规：血尿、脓尿、结晶血、尿的钙、磷、尿酸值等2.影像学检查腹部平片（KUB）静脉尿路造影（IVP）逆行肾盂造影B超CT输 尿管镜检查（三）治疗1.肾绞痛的处理解

17、痉止痛：杜冷丁及阿托品，黄体酮消炎痛口服或塞肛休息2.非手术治疗大量饮水：3000ml/d以上饮食调节33抗感染治疗原发病饮食调节草酸钙结石少吃富含草酸食物（土豆、菠菜）口服维生素B6、氧化镁磷酸盐结石低磷低钙饮食口服氯化铵酸化尿液尿酸盐结石少进含嘌呤丰富的食物，如肝、肾及豆类口服碳酸氢钠，碱化尿液3.体外冲击波碎石 Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy常见并发症血尿肾绞痛石街感染两次治疗间隔7天以上4.手术治疗（1）适应症引起尿流梗阻已影响肾功能或经非手术疗法无效，无体外冲击波碎石条件者（2）原则对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧一侧肾结石，另一侧输尿管

18、结石，先取输尿管结石双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手术者，可先行肾造瘘。（3）方法非开放手术： 经输尿管或经皮肾镜取石术开放手术： 肾盂、输尿管切开取石术、肾部分或全肾切除等 （4）术后常见并发症出血尿外渗感染三、膀胱结石 （一）临床表现尿流中断、改变体位后又能继续排尿尿路刺激症状，如尿频、尿急、尿痛终未血尿、脓尿（二）诊断检查双合诊可在直肠或阴道中触及结石金属探条经尿道探及X线B超膀胱镜检查（三）治疗膀胱内碎石术耻骨上膀胱切开取石四、尿 道结石（一）临床特点多数来自膀胱和肾脏主要症状: 尿痛和排尿困难后尿道结石可经直肠指检触及前尿道结石可在体表扪及X线平片可明确结石部位 （二）治疗前尿道结石：经尿道口钩取后尿道结石：推回膀胱，按膀胱结石处理避免切开尿道取石