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隔水层

新建贵广铁路

工程报验申请表（TA8）

工程项目名称：

路基工程施工合同段：

GGTJ6编号：

致：

北京铁研建设监理有限责任公司贵广铁路GGJL6标监理项目部（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成D3K425+970～D3K426+048右侧现浇混凝土骨架

工程并自检合格，报请检查。

项目1：

D3K425+970～D3K426+048右侧现浇混凝土骨架检验批质量验收记录

附件：

自检资料

承包单位：

中铁十二局集团有限公司

质量检查工程师：

日期：

年月日

监理审核意见：

专业监理工程师：

日期：

年月日

注：

本表一式3份，承包单位2份，项目监理机构1份。

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010301□□□□

单位工程名称

　DK422+586.9～DK423+017.71段路基工程

分部工程名称

　路堤（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK422+854.94～+995.71　

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201102A

试验报告1份，编号：

2011300024

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.9

13.8

13.9

搭接宽度

0，+50㎜

+20

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

-10

+18

+21

-5

+25

上下层接缝错开距离

+50㎜

+22

+28

+23

+26

+32

回折长度

+50㎜

+32

+28

+24

+26

+25

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010301□□□□

单位工程名称

　DK423+258.69～D3K424+042.137段路基工程

分部工程名称

　路堤（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK423+280.69～+447.5

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201102A

试验报告1份，编号：

2011300024

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.6

13.8

13.7

13.8

13.7

搭接宽度

0，+50㎜

+23

+25

+30

+19

+24

竖向间距

±30㎜

+13

+15

+23

+15

+25

上下层接缝错开距离

+50㎜

+23

+26

+24

+26

+30

回折长度

+50㎜

+32

+34

+34

+28

+26

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK423+258.69～D3K424+042.137段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK423+492.5～+690

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201102A

试验报告1份，编号：

2011300025

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.8

13.8

13.9

搭接宽度

0，+50㎜

+23

+28

+30

+24

+45

竖向间距

±30㎜

+23

+28

+20

+18

+23

上下层接缝错开距离

+50㎜

+24

+28

+25

+27

+30

回折长度

+50㎜

+30

+28

+26

+28

+26

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK423+258.69～D3K424+042.137段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK423+690～+880

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.9

13.8

13.9

搭接宽度

0，+50㎜

+20

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

-10

+18

+21

-5

+25

上下层接缝错开距离

+50㎜

+22

+28

+23

+26

+32

回折长度

+50㎜

+32

+28

+24

+26

+25

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK423+258.69～D3K424+042.137段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK423+880～D3K424+020.137

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.6

13.7

13.8

13.8

13.7

搭接宽度

0，+50㎜

+23

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

+10

+16

+24

+23

+26

上下层接缝错开距离

+50㎜

+24

+27

+28

+27

+30

回折长度

+50㎜

+29

+30

+25

+28

+26

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK423+258.69～D3K424+042.137段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK423+280.69～+447.5

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.9

13.8

13.9

搭接宽度

0，+50㎜

+20

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

+18

+21

+24

+25

+23

上下层接缝错开距离

+50㎜

+24

+25

+26

+26

+32

回折长度

+50㎜

+29

+28

+20

+26

+27

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK422+586.9～DK423+017.71段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK422+854.94～+995.71

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.9

13.8

13.6

搭接宽度

0，+50㎜

+23

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

+13

+18

+21

+21

+24

上下层接缝错开距离

+50㎜

+24

+28

+25

+27

+30

回折长度

+50㎜

+36

+28

+27

+26

+28

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　DK422+586.9～DK423+017.71段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK422+607～+799.056

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.8

13.7

13.9

13.8

13.9

搭接宽度

0，+50㎜

+20

+38

+32

+18

+35

竖向间距

±30㎜

-10

+18

+21

-5

+25

上下层接缝错开距离

+50㎜

+22

+28

+23

+26

+32

回折长度

+50㎜

+32

+28

+24

+26

+25

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日

新建贵广铁路

隔水层铺设检验批质量验收记录表

02010402□□□□

单位工程名称

　D3K425+923.055～D3K426+085段路基工程

分部工程名称

　路堑（路基隔水层）

分项工程名称

　隔水层铺设

验收部位

DK425+943.555~DK426+026.95

施工单位

　中铁十二局集团有限公司

项目负责人

梁永忠　

施工质量验收标准名称及编号

《客运专线铁路路基工程施工质量验收暂行标准》（铁建设[2005]160号）

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位验收记录

主控项目

1

原材料品种、规格

第12.1.8条

合格证1份，编号：

201106A

试验报告1份，编号：

2011300049

质量合格。

2

设置位置、层数、方向、连接方法

第12.1.9条

　符合设计要求。

3

材料质量

第12.1.10条

　铺设时无老化、无污染，铺设时绷紧、平整。

4

反滤层材料品种、规格、质量

第12.1.11条

/

/

/

/

/

5

铺设范围、厚度及设置方式

第12.1.12条

/

/

/

/

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

（㎜）

铺设范围

不小于设计值

13.6

13.7

13.7

13.8

13.7

搭接宽度

0，+50㎜

+23

+26

+22

+25

+26

竖向间距

±30㎜

+20

+15

+21

+15

+18

上下层接缝错开距离

+50㎜

+25

+26

+24

+25

+22

回折长度

+50㎜

+36

+26

+26

+27

+26

施工作业人员

质量责任登记

施工单位

检查评定

结果

专职质量检查员：

年月日

分项工程技术负责人：

年月日

分项工程负责人：

年月日

监理单位

验收结论

监理工程师：

年月日