加速康复外科ERAS在产科应用进展.docx

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加速康复外科ERAS在产科应用进展

2020年加速康复外科ERAS在产科应用进展

加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指运用各种有效手段对围手术期患者进行处理，以最大程度的减少手术相关应激反应，减少疼痛，预防器官功能障碍，并加快患者术后恢复，改善预后。

今天与大家分享华中科技大学同济医学院附属协和医院姚尚龙教授在第十四届全国产科麻醉高峰论坛上作的报告《ERAS在产科应用进展》。

ERAS在以下两个方面标志在围术期康复的范式转换

-重新审视传统做法，在必要时使用循证医学的最佳方式取代他们

-范围更广泛，覆盖患者手术过程中的所有环节

麻醉医生在ERAS中的价值

麻醉学的发展趋势

麻醉医生在围术期医学发展中面临的挑战

麻醉本身是安全的，真正的挑战是围术期管理与降低术后死亡率！

什么是ERAS带来的价值

合理用药、加速康复、尽早出院、降低并发症、减少不良反应等。

疼痛管理-ERAS实施中极其重要的环节

术前：

预防镇痛（不使用长效镇静的药物，NSAIDs预防镇痛获益明显）、术前宣传、预防性抗生素、预防VTE、术前禁食

术中：

优化麻醉方案（避免使用长效麻醉药物、中胸部硬膜外麻醉）、不做切口引流、防止术中低温

术后：

术后早期镇痛（NSAIDs在硬膜外停止前即使用，并持续至出院）、早期恢复训练、早期口服营养、防止恶心呕吐、避免水钠超载

麻醉镇痛管理是实现加速康复外科终极目标的重要举措

ERAS中麻醉管理作用发生转变

提供最佳手术条件、最小化疼痛、保障围麻醉期患者生命安全→确保患者的合并疾病得到最佳处理，促进术后患者康复转变。

目的

降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能，最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等）

减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。

ERAS的核心项目及措施

术前将病人调整至最佳状态

术前全面筛查病人营养状态、心肺功能及基础疾病，并经相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态，以降低围手术期严重并发症的发生率。

禁饮禁食

目前提倡禁饮时间延后至术前2h，术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人引用12.5%的碳水化合物饮品800mL，术前2h引用≤400mL。

禁食时间延后至术前6h，之前可进粉类固体食物，但油炸、脂肪及肉类食物需要更长的禁食时间。

缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。

术中体温管理

术中常规监测病人体温至术后，维持病人中心体温不低于36℃。

腹部复杂手术中避免低温可降低伤口感染、心脏病发症的发生率，降低出血和输血需求，提高免疫功能，缩短麻醉后苏醒时间。

围手术期液体管理

提倡以目标为导向的液体治疗理念，根据不同的治疗目的，疾病状态及阶段个体化制定并实施合理的液体治疗方案。

任何围术期丢失的液体都要小心补充，尽量减少液体在组织中的积累。

术后疼痛管理-ERAS的重中之重

术后疼痛的主要原因及对策

术后疼痛主要原因

主要对策

切口痛

PVB：

0.4%ROP

切口局部浸润麻醉：

0.5%ROP

切口泵

炎性痛

NSAIDs

预防镇痛：

多模式镇痛

内脏痛

阿片受体激动剂

5-HT拮抗剂

6-神经肽拮抗剂

多模式镇痛的益处

多模式镇痛：

将作用机制不同的药物组合在一起治疗

1、发挥镇痛协同或相加作用

2、降低单一药物的剂量和不良反应

3、提高对药物的耐受性

4、加快起效时间

5、延长镇痛时间

优化疼痛管理的两大方向

1、从症状到机制：

只有在机理上产生突破并衍生新的相对性治疗才能取得治疗的真正进步。

2、从单一到多模式：

采用包括非甾体抗炎药，曲马多等多种药物的多模式镇痛广泛用于术后镇痛。

神经阻滞也是多模式镇痛的重要环节

ERAS理念：

围术期处理措施的综合优化→多学科参与合作→降低死亡率，促进术后快速康复。

分娩疼痛的影响：

基础代谢增加、儿茶酚胺增加、过度通气、心动过速、血压升高、胃泌素增加、焦虑恐惧

为何要行分娩镇痛？

疼痛给产妇带来一系列的生理性伤害

代谢性酸中毒、激素水平失调、儿茶酚胺分泌增加，导致血压、心率增加

影响胎盘血流的供应以及过频刺激β受体减弱平滑肌的肌张力，分娩时间延长。

分娩镇痛优势

增加顺产率，胎盘血流量。

改善胎儿的氧供给，缓解分娩疼痛的不良反应。

减轻或消除产妇分娩时痛苦，减少产妇不必要的体能消耗。

随着医学模式的转变，打破了“分娩必痛”的传统观念。

对着人们生活质量的提高，越来越多产妇主动向医生提出产时镇痛。

因此，分娩镇痛是时代的需要，是医学发展的需要。

ERAS剖宫产-术前

风险评估

常规手术及麻醉风险评估

深静脉血栓风险评估

深静脉血栓：

罕见、威胁生命

  高危因素：

剖宫产、深静脉血栓个人史或家族史、遗传性获得性血栓形成倾向、长期制动、产后出血>1000mL、产后感染、输血等。

PONV风险评估

优化血红蛋白

孕妇贫血：

Hb<110g/L

铁缺乏也可表现出Hb≥110g/L

发生铁缺乏的产妇，新生儿发生铁缺乏的风险增高

补充铁剂

减少禁食时间

传统上禁食>8小时

ERAS提倡术前2小时可饮用碳水化合物清液

ERAS剖宫产-术中

预防使用抗生素：

减少60%˜70%感染相关并发症

避免影响新生儿：

脐带夹闭之后输注

抗生素的预防性使用：

与脐带钳夹时预防性应用抗生素的妇女相比，术前预防性应用抗生素的妇女发生复合母体感染的机率显著降低。

手术切口准备：

疾病控制中心建议在手术前使用氯己定-酒精擦洗法进行腹部准备，而不是使用聚维酮-碘溶液

阴道准备：

在产妇剖宫产或胎膜破裂前使用聚维酮-碘溶液进行阴道抗菌准备可以降低感染性并发症的风险。

总结与建议

1、在剖宫产切皮前60分钟内应常规静脉注射抗生素，所有女性均推荐使用第一代头孢菌素，在分娩或胎膜破裂的女性中，阿奇霉素的添加可进一步减少术后感染的发生。

2、在剖宫产前，氯己定-酒精比水聚维酮-碘溶液更适用于腹部皮肤清洁。

3、应考虑使用聚维酮-碘溶液进行阴道准备以减少剖宫产后感染的发生。

液体治疗

维持液体平衡

产妇容量变化：

生理变化及手术、麻醉影响

目标导向的液体治疗

快速液体扩容（胶体液超前负荷、胶体液同期负荷、晶体液同期负荷）

血管活性药：

麻黄碱、去氧肾上腺素

体位左倾15°：

容量和血管活性药物的联合应用

总结与建议

术前和术中容量平衡是围手术期患者护理的重要内容，可以改善剖宫产后产妇和新生儿的预后。

预防低体温

预防体温散失：

适宜的手术室温度、盖毯。

体外加温：

forced-air主动加温设备、术前预加温、术中加温毯

补液预热：

水浴、温箱、输液加温仪

总结与建议：

1、需要适当的患者体温监测及加温装置以避免体温过低

2、充气加温、静脉输液加温和增加手术室温度都建议用于预防剖宫产术中的低体温。

麻醉方式

区域麻醉在缓解疼痛、保护器官功能、活动性、减轻术后恶心呕吐、减少住院天数和不良事件发生等方面有积极影响，对促进恢复有益。

尽管与硬膜外麻醉相比，腰麻有效阻滞的起效时间较短，术中疼痛的发生率较低，但是腰麻和硬膜外麻醉的预后相似。

腰硬联合麻醉可能比腰麻运动功能恢复更快，同时硬膜外导管的存在可延长腰麻阻滞的时间和效果。

总结与建议

作为快速康复方案的一部分，区域阻滞麻醉是剖宫产术麻醉的首选方法。

尽管鞘内注射吗啡副作用（恶心、呕吐、瘙痒）的风险随着剂量的增加而增加，并且最佳剂量尚未确定，但是使用吗啡可以改善术后的镇痛效果。

鞘内注射短效阿片类药物如芬太尼、舒芬太尼，可改善术中镇痛，但不能改善术后镇痛。

与安慰剂相比，在没有鞘内注射吗啡的情况下，腹横肌平面阻滞提供了优越的镇痛效果，并且可以在多模式镇痛方案时减少母体最初24小时吗啡的使用量。

术中-手术方式

横切口优于正中竖切口

Joel-Cohen术式优于Pfannenstiel术式

总结与建议

1、剖宫产建议采用钝性扩张横向子宫切开，可减少外科出血量。

2、子宫切开术后进行双层缝合会减少子宫裂开的发生率。

3、由于腹膜缝合后不会改善预后并会增加手术时间，所以腹膜不需要缝合。

4、对于皮下组织等于或超过2厘米的女性患者，组织层次应重新对合。

5、皮肤缝合大多数情况下应该选择皮下缝合，证据表面，和那些使用皮钉并在术后四天内去除的患者相比，裂开的发生率更低。

预防恶心呕吐

药物治疗：

抗组胺药（苯海拉明）、5-羟色胺拮抗剂（昂丹司琼）、多巴胺拮抗剂（甲氧氯普胺）、抗胆碱能药（东莨菪碱）、皮质激素（地塞米松）

减少手术刺激：

优化手术操作，加强术中镇痛

减少阿片药使用：

避免全身用药

合理使用子宫收缩药物：

避免滥用，慢速输注优于快速输注。

术后

早期进食：

有助于肠胃功能恢复以及早期离床活动、提前哺乳开奶时间、缩短住院时间

早期活动：

改善肺功能、加强组织氧合、减少胰岛素抵抗、减少静脉血栓栓塞危险、促进机体合成代谢、改善肠道功能

早期拔除导尿管：

增加舒适度、提高活动积极性、避免尿路感染、减少住院时间、减少并发症发生率。

总结

促进病人康复是ERAS最为重要的出发点和归宿，而不应以缩短住院时间及节省医疗费用为出发点。

若能较好的运用ERAS理念指导妇产科手术，在围术期进行合理恰当的处理，则可有助于降低术后并发症的发生率，促进器官功能恢复，帮助患者早日康复，为提高医疗资源的利用率提供良好的基础。