重症肌无力.ppt

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,武汉市武昌医院神经内科郭宏伟,重症肌无力MyastheniaGravis,武汉市武昌医院神经内科郭宏伟,本章重点,1.重症肌无力（MG）的概念、临床表现及治疗2.MG有哪些临床诊断试验3.MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则4.MG与肌无力综合征的鉴别,1概念,2病理,3临床表现,4辅助检查,5诊断,6鉴别诊断,7治疗,8预后,重症肌无力讲授重点：

2流行病学,神经-肌肉接头处（neuromuscularjunction）定位发生传递障碍的（transmissiondysfunction）获得性（acquired）自身免疫病（autoimmunedisease）定性,神经肌肉接头,1概念,部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:

活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重,临床特征,1概念,插入图像,人群发病率820/10万患病率约50/10万2040岁常见,40岁女性患病率为男性23倍,中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:

5060岁MG患者多见,10岁仅10%家族性病例少见,2流行病学特点,是一种自身免疫性疾病1、重症肌无力实验模型2、重症肌无力患者的血清输入小鼠可产生重症肌无力症状3、重症肌无力患者的血清可测到AChR4、重症肌无力与胸腺的关系5、重症肌无力常合并其他自身免疫性疾病,3病因&发病机制,3.1.1MG动物模型自身免疫性重症肌无力（EAMG）的Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab,与突触后膜结合，AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少,3.1免疫学说,3病因&发病机制,3.1.2将重症肌无力患者的血清输入小鼠可产生类重症肌无力的症状和电生理改变,正常,MG,3病因&发病机制,3.1.380%90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他肌无力患者通常（）,对MG有诊断意义,3病因&发病机制,3.1.410-20%的MG患者合并胸腺瘤,约80%的MG患者胸腺肥大,淋巴滤泡增生，胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈,3病因&发病机制,3.1.5MG患者常合并甲状腺功能亢进，甲状腺炎，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎和天疱疮等其他自身免疫性疾病,MG患者HLA（B8,DR3,DQB1）基因型频率较高,提示可能与遗传因素有关,3.2.遗传学说,3病因&发病机制,3病因&发病机制,胸腺可检出AChR亚单位mRNA,正常&增生的胸腺可发现“肌样细胞”（myoidcell）,具有横纹并载有AChR,推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-Ab,4.1胸腺：

80%有MG患者胸腺重量增加，淋巴滤泡增生，生发中心增多，10-20%合并胸腺瘤,4.2NMJ突触后膜皱摺变浅或减少,突触间隙加宽,AChR明显减少并且可见免疫复合物沉积,4病理,4.3肌纤维肌纤维本身变化不明显，有时可见肌纤维凝固，坏死，肿胀，慢性病变可见肌萎缩,5.1基本特点可见于任何年龄，小至数月，大至70-80岁2个高峰：

20-40岁，女性：

男性=3：

240-60岁，男性为多，且多合并胸腺瘤少数有家族史,5临床表现,感染妊娠手术精神创伤全身性疾病过度疲劳分娩,病情加重原因&诱因,5.2临床特征5.2.1受累骨骼肌病态疲劳：

晨轻暮重5.2.2受累肌的分布和表现：

全身骨骼肌均可受累，多以脑神经支配的肌肉最先受累。

常从一组肌群开始，范围逐渐扩大。

5临床表现,5.2.2.首发症状眼外肌无力（一侧或双侧）,上睑下垂（ptosis）斜视&复视（diplopia）眼球运动受限瞳孔括约肌不受累,5临床表现,MG典型临床特点:

肌无力呈斑片状分布,皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力,连续咀嚼困难,进食经常中断,颈肌受损时抬头困难,5.2.2.临床特征,90%的病例眼外肌麻痹,面肌受累,咀嚼肌受累,延髓肌受累,颈肌受累,饮水呛,吞咽困难,声音嘶哑&鼻音,5临床表现,肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡,严重时出现,平滑肌&膀胱括约肌一般不受累,5临床表现,5.2.3重症肌无力危象指呼吸肌受累时出现咳嗽无力甚至呼吸困难，需呼吸机辅助通气，是致死的主要原因。

口咽肌无力和呼吸肌乏力者易发生危象，诱发因素包括：

呼吸道感感染，手术（包括胸腺切除术），精神紧张，全身疾病等。

心肌偶可受累，可引起突然死亡。

大约10%的重症肌无力出现危象。

5临床表现,患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象.是MG常见的致死原因,4.危象（Crisis）,肺部感染&手术（胸腺切除术）可诱发危象,情绪波动&系统性疾病可加重症状,5临床表现,5.2.4胆碱酯酶抑制剂治疗有效这是重症肌无力一个重要的临床特征。

5.25病程特点起病隐匿，整个病程有波动，缓解与复发交替，晚期患者休息后不能完全恢复。

多数病例迁延数年至数十年，靠药物维持，少数病例可自然缓解。

5临床表现,5.3.1.成年型Osserman分型被国内外广泛采用,经2年从型发展为aB型,型:

眼肌型（15%-20%）限于眼外肌,A型:

轻度全身型（30%）,B型:

中度全身型（25%）,型:

急性重症型,型:

迟发重症型,5.3临床分型,型:

占15%20%,仅眼肌受累,A型:

30%,进展缓慢,无危象,可合并眼肌受累,对药物敏感。

B型:

25%,骨骼肌&延髓肌严重受累,无危象,药物敏感性欠佳,5.2临床分型,5.3.2儿童型,约12%MG母亲的新生儿出现吸吮困难,哭声微弱,肢体无力,呼吸功能不全症状生后48h内出现症状,持续数日至数周,逐步改善,直至完全消失母亲&患儿都能检出AChR-Ab,新生儿症状随抗体滴度降低而消失严重呼吸功能不全患儿可血浆交换治疗,呼吸机支持&营养,5.3.2.1新生儿MG,5.3.临床分型,出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹，常有阳性家族史，但其母亲未患MG,5.3.2.2.2先天性MG,5.3临床分型,5.3.少年型多在10岁后发病，多为单纯眼外肌麻痹，部分半吞咽困难及四肢无力。

可发现胸腺瘤40岁以上患者常见,6辅助检查,1.胸部X线&CT平扫,约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应（神经肌肉传递障碍）眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断,2.电生理检查,低频波幅递减（5HZ,右面神经）,6辅助检查,3.AChR-Ab测定,85%90%的全身型,50%60%单纯眼肌型MG患者AChR-Ab滴度增高但抗体水平可与临床状况不平行,6辅助检查,7.1.诊断,根据病变主要侵犯骨骼肌症状的波动性晨轻暮重特点服用抗胆碱酯酶药物有效等通常可确诊,7诊断&鉴别诊断,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,AChR-Ab滴度测定,诊断&鉴别诊断,1.诊断,AChR-Ab增高敏感性88%特异性99%但正常不能排除诊断,疲劳试验（Jolly试验）,疲劳试验（Jolly试验）,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,诊断&鉴别诊断,1.诊断,新斯的明12mg肌注,20min肌力改善,约持续2h为（+）,新斯的明（neostigmine）试验,注射前,注射后,诊断&鉴别诊断,阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多腹泻&恶心等毒蕈碱样反应,抗胆碱酯酶药物试验,1.诊断,腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为（+）,抗胆碱酯酶药物试验,诊断&鉴别诊断,腾喜龙（tensilon）试验,1.诊断,用低频（5Hz）&高频（10Hz以上）重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为（+）,MG（+）率约80%应停用抗胆碱酯酶药24h后检查,否则可假阴性,神经重复电刺激检查,诊断&鉴别诊断,1.诊断,2.鉴别诊断,

（1）MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点,诊断&鉴别诊断,明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状,

（2）肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓麻痹甲亢&神经症等,诊断&鉴别诊断,2.鉴别诊断,（3）其他肌无力,1.抗胆碱酯酶药,溴吡斯的明（pyridostigminebromide）60mg,4次/d（根据症状确定个体化剂量）吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg,少数患者可用新斯的明12mg,肌肉注射,可改善症状,不能影响病程,治疗,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,治疗,1.抗胆碱酯酶药,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&疗程个体化,Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,治疗,2.皮质类固醇,大剂量泼尼松（开始6080mg/d）p.o,症状好转逐渐减至维持量（隔日515mg/d）,隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达峰,甲基泼尼松龙冲击疗法:

1g/d,连用35d,13个疗程,用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解,治疗,2.皮质类固醇,硫唑嘌呤（azathioprine）23mg/（kg.d）,自1mg/（kg.d）开始,严重或进展型病例胸腺切除术后,用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用,治疗,3.免疫抑制剂,病因治疗,骁悉（mycophenolatemofetil）1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效,选择性抑制T&B淋巴细胞增生,治疗,3.免疫抑制剂,副作用轻微（腹泻恶心腹痛发热白细胞减少&水肿等）,疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵,暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状,胸腺切除术前处理,避免&改善术后呼吸危象,治疗,4.血浆置换,病因治疗,剂量0.4g/（kg.d）,i.v滴注,连用35d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:

头痛,感冒样症状,12d可缓解,治疗,5.免疫球蛋白,病因治疗,胸部CT（纵隔窗）,胸腺瘤,治疗,6.胸腺切除,60岁MG患者全身型MG（包括老年患者）眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,治疗,6.胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术（包括胸腺切除术）后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见,约1%MG患者出现腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,治疗,治疗,7.危象的处理,出现肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小,胆碱能危象,应立即停用抗胆碱酯酶药,待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效&加重,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持&改用其他疗法,治疗,治疗,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症（肺不张肺感染等）是抢救成功的关键,治疗,7.危象的处理,大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症,预后,第三节Lambert-Eaton综合征（Lambert-EatonSyndrome）,Lambert-Eaton综合征也称肌无力综合征是一组累及胆碱能突触的自身免疫病,概念（Definition）,小细胞肺癌最常见,60%的小细胞肺癌患者有不同程度的Lambert