中医学教学课件：水肿.pptx

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水肿,水肿,中医学下篇第十九节P341-344,掌握水肿的概念、阴水与阳水的区别、辨证要点、水肿的治疗原则及各型辨证论治。

熟悉水肿的病因病机、病机特点；肺脾肾三脏在水肿发病中的作用及关系。

了解水肿与鼓胀的鉴别；水肿各证型的针灸治疗。

【学习目标】,

（一）水肿的概念,各种原因导致的体内水液运行障碍，水湿停留，泛溢肌肤，引起头面、四肢、甚至全身浮肿的病证，称为水肿。

（二）历史沿革,内经中称为“水”，分为风、石、涌水。

金匮要略称“水气”，按病因、脉证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。

又根据五脏症候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。

元朱丹溪丹溪心法水肿篇才讲其分为阴水、阳水两大类。

西医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，肝硬化，内分泌失调，以及营养障碍等疾病出现的水肿，可参考本节进行辨证论治。

（三）范围,水液代谢,下焦,三焦气化正常,水液运行正常,肺通调水道上焦,脾运化水液中焦,肾主水,（四）病因病机,（四）病因病机,水液代谢,肺,脾,肾,华盖，宣降,运化，转输,温煦，开阖,（四）病因病机,肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。

脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿聚水，泛滥肌肤。

肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害。

水肿发病的基本病理变化：

肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利。

病位：

肺、脾、肾，而关键在肾。

景岳全书肿胀篇指出：

“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。

”,风邪外袭肺失宣肃,水湿内侵脾为湿困,饮食劳倦损伤脾土,房劳久病肾精内耗,风水泛滥,水湿停留,脾阳虚弱运化失职,肾阳亏虚肾失气化,久蕴化热湿热交蒸,三焦决渎无权,膀胱气化不利,水肿,水肿病因病机示意图,病理因素：

风邪、水湿、饮食、虚劳,外感风邪,肺失宣降,水湿内生,脾为湿困,饮食劳倦,脾阳虚弱,房劳久病,肾阳衰微,试述肺脾肾三脏在水肿发病中的作用与关系。

答：

人体水液的运行，有赖于脏腑功能的正常气化，如肺气的通调，脾气的转输、肾气的开阖，使三焦决渎有权，膀胱气化畅行，小便通利。

反之，若外邪入侵，或脏腑功能失调，或脏气亏虚，致三焦决渎无权，膀胱气化不利，即可发生水肿。

肺脾肾三脏功能失调，可相互影响，加重水液代谢的紊乱。

如肾虚水泛，逆于肺，则肺气不降，失其通调水道之职，使肾气更虚而水肿更重。

若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，日久导致肾阳也衰。

反之，肾阳虚衰，不能温养脾土，则脾肾俱虚，也可使水肿加重。

问答题,（四）病因病机3.病位：

肺、脾、肾。

以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏4.病性：

阳水属实；阴水属虚。

现代医学：

水肿,水肿,淋巴液或静脉回流受阻,继发性醛固酮增多症、心力衰竭,各种炎症，急性肾炎,血浆蛋白减少，见于肾病综合征、肝硬化失代偿期,产生水肿的原因,体内钠、水潴留,毛细血管内静水压增高,毛细血管通透性增高,血浆胶体渗透压降低,右心衰竭、肿瘤压迫,丝虫病,常,见,病,首先出现于身体的下垂部位，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水,心源性水肿,全身性水肿,常见病右心衰竭,特点,水肿,B.增加NaCl排出：

负盐平衡,初为晨起时眼睑于颜面水肿，以后可发生为全身水肿。

肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水、腹水。

肾源性水肿,全身性水肿,常见病各型肾炎,特点,水肿,以腹水为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部及上肢多无水肿。

肝源性水肿,全身性水肿,常见病失代偿期肝硬化,特点,水肿,自疏松组织处开始，然后扩展到全身，以低垂部位显著。

水肿发生之前常有消瘦、体重减轻。

营养不良性水肿,全身性水肿,常见病慢性消耗性疾病,特点,水肿,水肿,因局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。

常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致橡皮肿、过敏等,局限性水肿,特点,病因,1.辨证要点：

先辨：

阳水-免疫内分泌紊乱为主阴水-蛋白水平低下、渗透压异常为主,（五）辨证论治,阳水与阴水的鉴别：

阳水和阴水的鉴别,辨证阴水阳水应注意：

阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态辨识。

如阳水久延不退，正气日虚，水邪日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。

（五）辨证论治,（五）辨证论治,2.治疗原则阳水发汗，利小便阴水健脾，温肾,素问汤液醪醴论,上半身肿甚发汗（开鬼门）下半身肿甚利小便（洁净府）水液废料郁积于中，肿满实证祛除体液剩余物质（活血祛瘀）（去菀陈莝）“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝可引申为去除日久积滞于体内的糟粕物质。

水肿的治疗原则,归纳起来主要有：

发汗、燥湿、温化、理气、逐水、固本等法。

分型论治,阳水,（五）辨证论治,症状眼睑浮肿，继而四肢及全身皆肿，发展较快，小便不利，尿少尿黄，多伴有恶风、恶寒、发热等。

舌脉风水偏寒舌苔薄白，脉浮紧风水偏热舌质红，脉浮滑数治法疏风清热，宣肺行水。

主方越婢加术汤。

（五）辨证论治,1.风水泛滥,风邪外侵肺气不宣,证侯分析,不能通调水道,流溢肌肤,膀胱气化失常小便不利,风为阳邪，风性上扬，风善行而数变,水肿至上而起发展迅速,邪在肌表身有寒热肺气失宣咳嗽而喘,舌苔薄白，脉浮紧偏寒舌质红，脉浮滑数偏热脉沉水肿甚，郁遏阳气,风水相搏水肿,不能下输膀胱,主症,次症,越婢加术汤,麻黄疏风宣肺利水石膏清肺泄热白术大枣生姜甘草健脾行水加减：

偏风寒去石膏，加防风、羌活，或荆防败毒散。

偏风热加银花、连翘或银翘散肺气不宣，咳喘杏仁、前胡、葶苈、桑白皮尿少热重白茅根,鲤鱼冬瓜汤,鲤鱼1条，赤小豆30克，冬瓜1500克，大葱5棵。

鱼去鳞及内脏并洗净，加水5碗与赤小豆、冬瓜、大葱共同煮至3碗汤。

每日1剂，连服7天8天，吃鱼喝汤后盖被发汗。

适用于恶寒发热、头晕、咽喉肿病、小便不利、色黄或赤等，以利水为主。

症状全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。

舌脉舌苔白腻，脉沉缓。

治法健脾化湿，通阳利水。

主方五苓散合五皮饮。

（五）辨证论治,2.水湿浸渍,证侯分析,水湿之邪浸渍肌肤,水,身体困重胸闷纳呆,苔白腻脉沉缓,肿水湿内聚膀胱气化失职,小便肿势日甚不利按之没指,脾为湿困运化失常,水谷精微无以营养肢体，壅滞中焦,水湿内盛阳气不运,五苓散,五皮饮,主症,次症,五苓散合五皮饮,大腹皮、茯苓皮、陈皮化湿行水桂枝、泽泻、桑白皮、生姜皮通阳利水白术、猪苓、茯苓健脾燥湿加减：

湿邪盛苍术、苡仁、砂仁脾虚较甚党参、北芪上半身肿甚麻黄、杏仁下半身肿甚防己、厚朴、车前子、牛膝,症状遍身浮肿，皮肤光亮而薄，胸闷腹胀，烦热，口渴，小便短赤，大便干结，伴见气喘。

舌脉舌苔黄腻，脉沉数。

治法分利湿热。

主方疏凿饮子。

（五）辨证论治,3.湿热壅盛,证侯分析,胸闷腹胀烦热,苔黄腻脉沉数,湿热下注膀胱气化不利,湿热蕴结,湿热郁蒸气机升降失常,湿热内盛,遍身浮肿皮薄而亮,水湿之邪化热泛滥全身壅于肌肤经隧之间,三焦气化不利津液不能上承,口渴,津液受伤小便短赤,主症,次症,患病时,平时,同一患者正常状态和发病状态,疏凿饮子,疏疏风胜湿，治表治上秦艽、羌活、生姜：

疏风发表凿通利二便，治里治下泽泻、木通、茯苓、椒目、赤小豆：

利水泻湿，通利小便槟榔、商陆、大腹皮：

行气导滞，攻下逐水,加减：

若腹满，大便秘结加大黄、枳实热甚连翘、竹叶尿少白茅根水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，喘满气粗，倚息不得卧葶苈大枣泻肺汤，泻肺行水,大禹治水,疏江凿海,堰塞湖,冬瓜粥,冬瓜500克，赤小豆30克，粳米60克，加水适量。

先将冬瓜、赤小豆煮成汤后，再放入粳米煮成粥食用。

每日2次，或单净冬瓜、赤豆煮汤饮用，煮汤时不宜加盐或极少放入盐。

具有清热解毒，凉血利水。

阴水,（五）辨证论治,脾阳不振,肾阳衰微,症状水肿腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎黄，神疲肢倦，小便短少。

舌脉舌质淡，苔白腻，脉沉缓。

治法温运脾阳，行水利水。

主方实脾饮。

（五）辨证论治,阴水：

脾阳不振,证侯分析,脘腹胀闷纳减便溏,苔白滑脉沉缓,运化,肌肤失养,身肿,中阳不足脾失健运不能制水下焦水湿停聚泛滥,面色萎黄神疲肢倦,水湿不行小便短少,主症,脾虚水聚阳气不运次症,腰以下甚按之凹陷不易恢复,中阳运化气机不振无力壅滞,脾阳不能运化,虚弱水谷精微,气血生化不足,脾失,实脾饮加减,白术附子干姜草果健脾温阳茯苓木瓜淡渗利水木香厚朴槟榔大腹皮行气导滞加减：

气虚甚党参北芪湿重桂枝泽泻猪苓肿退以后，可用参苓白术散调理,土能胜湿,健脾药物往往有提高白蛋白水平作用，提高胶体渗透压。

生姜大枣粥,鲜生姜12克，大枣6枚，粳米90克。

生姜洗净后切碎，用大枣、粳米煮粥。

每日2次，做早晚餐服用，可常年服用。

选用于轻度浮肿，面色萎黄者。

症状水肿腰以下尤甚，按之凹陷不起，尿少，腰部冷痛酸重，畏寒肢冷。

舌脉舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟。

治法温补肾阳，化气行水。

主方真武汤。

真武又称玄武，是北方的主神（东方青龙，西方白虎，南方朱雀）。

五位的北方真武、五脏的肾、五气的寒，都属于五行的“水”。

（五）辨证论治,阴水：

肾阳衰微,证侯分析,舌淡胖苔白脉沉细或沉迟,命门火衰,肾与膀胱相表里,畏寒肢冷,肾阳衰微水湿内盛次症,尿少,膀胱气化不利,肾为腰之府,阳虚水湿内盛,腰部冷痛酸重,肾阳衰惫不能温养肌体,肾阳衰微阴盛于下肾主腰膝面浮身肿腰以下甚按之凹陷不起主症,真武汤,附子温阳白术生姜健脾白芍调和营阴茯苓利水消肿加减：

虚寒甚，加肉桂、巴戟天。

喘息自汗不得卧，加党参、五味子、牡蛎。

阳光普照雾露布溉,芡实粥,芡实30克，糯米30克，白果10枚。

先净白果去壳去芯，将白果与芡实、糯米共同煮成粥。

每日1次，10天为一疗程，以固肾为主。

调理,1、慎起居，避外邪，劳逸结合。

、调整饮食，注意营养：

区别对待各种水肿。

、如何限盐：

根据水肿程度，肝肾功能。

、合理用药，尤肾性水肿。

食疗,冬瓜葫芦赤小豆鲫鱼鲤鱼牛肉玉米须菠萝,茯苓车前草荸荠薏米仁西瓜白茅根竹叶黄瓜蚕豆黄花菜,研究进展,有关水肿的研究，主要包括肾性水肿和心源性水肿两方面。

在原发性肾小球疾病的中医药治疗，已由50年代的单纯温补发展到近年的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血等多种治法，其中对清热、利湿、解毒、活血等治法的研究，取得了较大的进展。

上海用清热解毒利湿法治疗肾小球疾病效果良好，常用的药物有蛇舌草、蒲公英、荠菜花、茅根、竹节草等，其完全缓解率在加用清热解毒利湿药后，由66.7提高到83.3，与单纯激素组和单纯中医组比较，有效率显著提高。

研究进展,钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、湿热内阻、气滞血瘀，创立益气补肾活血汤，随症加减治疗浮肿48例，结果完全消退40例，好转5例，总有效率9375。

该方对消除蛋白尿，改善造血功能、血压及免疫功能均有较好的作用中医杂志1993；（10）：

610此外，近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效显著。

叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。

邪盛期分风热与湿热、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分阳虚、气虚两型，治疗以清化余邪而扶正为法。

结果临床痊愈率831，好转率169。

远期随访310例，绝大多数情况良好。

上海中医药杂志1993；（7）：

12,吴鞠通医案,兰女，14岁，脉数，水气由面肿至足心，经胃病始于上而下盛于下者，先治其上，后治其下。

议腰以上肿当发汗