中医学教学课件：水肿.pptx

1、水 肿,水肿,中医学下篇 第十九节 P341-344,掌握水肿的概念、阴水与阳水的区 别、辨证要点、水肿的治疗原则及各型 辨证论治。熟悉水肿的病因病机、病机特点；肺脾肾三脏在水肿发病中的作用及关系。了解水肿与鼓胀的鉴别；水肿各证 型的针灸治疗。,【学习目标】,(一)水肿的概念,各种原因导致的体内水液 运行障碍，水湿停留，泛 溢肌肤，引起头面、四肢、甚至全身浮肿的病证，称 为水肿。,(二)历史沿革,内经中称为“水”，分为风、石、涌水。金匮要略称“水气”，按病因、脉证分 为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。又 根据五脏症候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水。元朱丹溪丹溪心法水肿篇才讲其分 为阴水、阳

2、水两大类。,西医学中的急慢性肾小球肾炎，肾病综合 征，充血性心力衰竭，肝硬化，内分泌失 调，以及营养障碍等疾病出现的水肿，可 参考本节进行辨证论治。,(三)范围,水液代谢,下焦,三焦 气化 正常,水液 运行 正常,肺 通调水道 上焦,脾 运化水液 中焦,肾主水,(四)病因病机,(四)病因病机,水液代谢,肺,脾,肾,华盖，宣降,运化，转输,温煦，开阖,(四)病因病机,肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便 不利，水肿。脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失 运，生湿聚水，泛滥肌肤。肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害。,

3、水肿发病的基本病理变化：,肺失通调、脾失转输、肾失开合三焦气化不利。病位：肺、脾、肾，而关键在肾。景岳全书肿胀篇指出：“凡水肿等证，乃 肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在 肾；水化于气故其标在肺；水唯畏土，故其制 在脾。”,风邪外袭 肺失宣肃,水湿内侵 脾为湿困,饮食劳倦 损伤脾土,房劳久病 肾精内耗,风水泛滥,水湿停留,脾阳虚弱 运化失职,肾阳亏虚 肾失气化,久蕴化热 湿热交蒸,三焦 决渎 无权,膀胱 气化 不利,水 肿,水肿病因病机示意图,病理因素：风邪、水湿、饮食、虚劳,外感风邪,肺失宣降,水湿内生,脾为湿困,饮食劳倦,脾阳虚弱,房劳久病,肾阳衰微,试述肺脾肾三脏在水肿发病中的作用

4、与关系。答：人体水液的运行，有赖于脏腑功能的正常气 化，如肺气的通调，脾气的转输、肾气的开阖，使三焦决渎有权，膀胱气化畅行，小便通利。反之，若外邪入侵，或脏腑功能失调，或脏 气亏虚，致三焦决渎无权，膀胱气化不利，即可 发生水肿。肺脾肾三脏功能失调，可相互影响，加重水 液代谢的紊乱。如肾虚水泛，逆于肺，则肺气不 降，失其通调水道之职，使肾气更虚而水肿更重。若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，日久导 致肾阳也衰。反之，肾阳虚衰，不能温养脾土，则脾肾俱虚，也可使水肿加重。,问答题,(四)病因病机3.病位：肺、脾、肾。以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏4.病性：阳水属实；阴水属虚。,现代医学：水 肿

5、,水 肿,淋巴液或静脉回流受阻,继发性醛固酮增多症、心力衰竭,各种炎症，急性肾炎,血浆蛋白减少，见于肾病综 合征、肝硬化失代偿期,产 生 水 肿 的 原 因,体内钠、水潴留,毛细血管内静水压增高,毛细血管通透性增高,血浆胶体渗透压降低,右心衰竭、肿瘤压迫,丝虫病,常,见,病,首先出现于身体的下垂部位，伴颈 静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水,心 源 性 水 肿,全身性水肿,常见病右心衰竭,特 点,水 肿,B.增加NaCl排出：负盐平衡,初为晨起时眼睑于颜面水肿，以后 可发生为全身水肿。肾病综合征病 人水肿显著，可伴胸水、腹水。,肾 源 性 水 肿,全身性水肿,常见

6、病各型肾炎,特 点,水 肿,以腹水为主要表现，也可出现 踝部水肿，逐渐向上发展，但 头面部及上肢多无水肿。,肝 源 性 水 肿,全身性水肿,常见病失代偿期肝硬化,特 点,水 肿,自疏松组织处开始，然后扩展 到全身，以低垂部位显著。水肿 发生之前常有消瘦、体重减轻。,营 养 不 良 性 水 肿,全身性水肿,常见病慢性消耗性疾病,特 点,水 肿,水 肿,因局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管通透性增加所致。,常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成 或栓塞性静脉炎、上、下腔静脉阻塞 综合征、丝虫病所致橡皮肿、过敏等,局限性水肿,特 点,病 因,1.辨证要点：先辨：阳水-免疫内分泌紊乱为主阴水-蛋白水平低下、

7、渗透压异常为主,(五)辨证论治,阳水与阴水的鉴别：,阳水和阴水的鉴别,辨证阴水阳水应注意：阳水和阴水之间在一定条件下，亦可互相转化，需用动态辨识。如阳水久延不退，正气日虚，水邪 日盛，便可转为阴水；反之，若阴水复感外邪，肺 失宣降，脾失健运，肿势剧增，又可表现为以实证、热证为主，而先按阳水论治。,(五)辨证论治,(五)辨证论治,2.治疗原则阳水发汗，利小便 阴水健脾，温肾,素问汤液醪醴论,上半身肿甚发汗（开鬼门）下半身肿甚利小便（洁净府）水液废料郁积于中，肿满实证祛除体液剩余物质（活血祛瘀）（去菀陈莝）“菀”有郁结、积滞之意；“陈”即日久、陈积；“莝”原意为铡除杂草，故去菀陈莝可 引申为去除日

8、久积滞于体内的糟粕物质。,水肿的治疗原则,归纳起来主要有：发汗、燥湿、温化、理气、逐水、固本等法。,分型论治,阳水,(五)辨证论治,症状眼睑浮肿，继而四肢及全身皆 肿，发展较快，小便不利，尿少尿 黄，多伴有恶风、恶寒、发热等。舌脉风水偏寒舌苔薄白，脉浮紧 风水偏热舌质红，脉浮滑数治法 疏风清热，宣肺行水。主方 越婢加术汤。,(五)辨证论治,1.风水泛滥,风邪外侵肺气不宣,证侯分析,不能通调水道,流溢肌肤,膀胱气化失常小便不利,风为阳邪，风性上扬，风善行而数变,水肿至上而起 发展迅速,邪在肌表身有寒热 肺气失宣咳嗽而喘,舌苔薄白，脉浮紧偏寒 舌质红，脉浮滑数偏热 脉沉水肿甚，郁遏阳气,风水相搏

9、水肿,不能下输膀胱,主 症,次症,越婢加术汤,麻黄疏风宣肺利水 石膏清肺泄热白术 大枣 生姜 甘草健脾行水加减：偏风寒去石膏，加防风、羌活，或荆防败毒散。偏风热加银花、连翘或银翘散肺气不宣，咳喘杏仁、前胡、葶苈、桑白皮 尿少热重白茅根,鲤鱼冬瓜汤,鲤鱼1条，赤小豆30克，冬瓜1500克，大葱5棵。鱼去鳞及内脏并洗净，加水5碗 与赤小豆、冬瓜、大葱共同煮至3碗汤。每 日1剂，连服7天8天，吃鱼喝汤后盖被发 汗。适用于恶寒发热、头晕、咽喉肿病、小便不利、色黄或赤等，以利水为主。,症状 全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶。舌脉舌苔白腻，脉沉缓。治法健脾化湿，通阳利水。主方五苓散

10、合五皮饮。,(五)辨证论治,2.水湿浸渍,证侯分析,水湿之邪 浸渍肌肤,水,身体困重 胸闷纳呆,苔白腻 脉沉缓,肿水湿内聚膀胱气化失职,小便肿势日甚不利按之没指,脾为湿困 运化失常,水谷精微无以 营养肢体，壅滞中焦,水湿内盛 阳气不运,五苓散,五皮饮,主症,次症,五苓散合五皮饮,大腹皮、茯苓皮、陈皮化湿行水桂枝、泽泻、桑白皮、生姜皮通阳利水 白术、猪苓、茯苓健脾燥湿加减：湿邪盛苍术、苡仁、砂仁 脾虚较甚党参、北芪上半身肿甚麻黄、杏仁下半身肿甚防己、厚朴、车前子、牛膝,症状遍身浮肿，皮肤光亮而薄，胸闷腹胀，烦热，口渴，小便短 赤，大便干结，伴见气喘。舌脉舌苔黄腻，脉沉数。治法分利湿热。主方疏凿饮

11、子。,(五)辨证论治,3.湿热壅盛,证侯分析,胸闷 腹胀 烦热,苔黄腻 脉沉数,湿热下注膀胱气化不利,湿热蕴结,湿热郁蒸气机升降失常,湿热内盛,遍身浮肿 皮薄而亮,水湿之邪化热泛滥全身壅于肌肤经隧之 间,三焦气化不利津液不能上承,口渴,津液受伤 小便短赤,主症,次症,患病时,平时,同一患者正常状态和发病状态,疏凿饮子,疏疏风胜湿，治表治上秦艽、羌活、生姜：疏风发表凿通利二便，治里治下泽泻、木通、茯苓、椒目、赤小豆：利水泻湿，通利小便槟榔、商陆、大腹皮：行气导滞，攻下逐水,加减：,若腹满，大便秘结加大黄、枳实 热甚连翘、竹叶尿少白茅根水邪内盛，腹满不减，大便秘结已椒苈 黄丸，以攻逐利水水邪迫肺，

12、喘满气粗，倚息不得卧葶苈 大枣泻肺汤，泻肺行水,大禹治水,疏江凿海,堰塞湖,冬瓜粥,冬瓜500克，赤小豆30克，粳米 60克，加水适量。先将冬瓜、赤小豆 煮成汤后，再放入粳米煮成粥食用。每日2次，或单净冬瓜、赤豆煮汤饮用，煮汤时不宜加盐或极少放入盐。具有清热解毒，凉血利水。,阴水,(五)辨证论治,脾阳 不振,肾阳 衰微,症状水肿腰以下为甚，按之凹陷不易 恢复，脘闷腹胀，纳减便溏，面色萎 黄，神疲肢倦，小便短少。舌脉舌质淡，苔白腻，脉沉缓。治法温运脾阳，行水利水。主方实脾饮。,(五)辨证论治,阴水：脾阳不振,证侯分析,脘腹胀闷 纳减便溏,苔白滑 脉沉缓,运化,肌肤 失养,身 肿,中阳不足 脾失健

13、运不能制水下焦水湿 停聚泛滥,面色萎黄 神疲肢倦,水湿不行小便短少,主症,脾虚水聚阳气不运次症,腰以下甚 按之凹陷 不易恢复,中阳 运化 气机 不振无力壅滞,脾阳不能运化,虚弱水谷精微,气血 生化 不足,脾失,实脾饮加减,白术 附子 干姜 草果健脾温阳 茯苓 木瓜淡渗利水木香 厚朴 槟榔 大腹皮行气导滞加减：气虚甚党参北芪湿重桂枝泽泻猪苓肿退以后，可用参苓白术散调理,土能胜湿,健脾药物往往有 提高白蛋白水平 作用，提高胶体 渗透压。,生姜大枣粥,鲜生姜12克，大枣6枚，粳米90克。生姜洗净后切碎，用大枣、粳米煮粥。每日2次，做早晚餐服用，可常年服用。选用于轻度浮肿，面色萎黄者。,症状水肿腰以下

14、尤甚，按之凹陷不起，尿少，腰部冷痛酸重，畏寒肢冷。舌脉舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟。治法温补肾阳，化气行水。主方真武汤。真武又称玄武，是北方的主神（东方青龙，西方白 虎，南方朱雀）。五位的北方真武、五脏的肾、五气的 寒，都属于五行的“水”。,(五)辨证论治,阴水：肾阳衰微,证侯分析,舌淡胖 苔白脉沉细或沉迟,命门火衰,肾与膀胱 相表里,畏寒肢冷,肾阳衰微水湿内盛次症,尿少,膀胱 气化不利,肾为 腰之府,阳虚水湿 内盛,腰部冷痛酸重,肾阳衰惫 不能温养肌体,肾阳衰微 阴盛于下 肾主腰膝面浮 身肿腰以下甚按之凹陷不起主症,真武汤,附子温阳白术生姜健脾 白芍调和营阴 茯苓利水消肿加减：虚寒甚，加肉桂

15、、巴戟天。喘息自汗不得卧，加党参、五味子、牡蛎。,阳光普照 雾露布溉,芡实粥,芡实30克，糯米30克，白果10枚。先净白果去壳去芯，将白果与芡实、糯米共同煮成粥。每日1次，10天为一 疗程，以固肾为主。,调理,1、慎起居，避外邪，劳逸结合。、调整饮食，注意营养：区别对待各种水肿。、如何限盐：根据水肿程度，肝肾功能。、合理用药，尤肾性水肿。,食疗,冬瓜葫芦赤小豆鲫鱼鲤鱼牛肉玉米须菠萝,茯苓车前草荸荠薏米仁西瓜白茅根竹叶黄瓜蚕豆黄花菜,研究进展,有关水肿的研究，主要包括肾性水肿和心源性水 肿两方面。在原发性肾小球疾病的中医药治疗，已由50年代的单纯温补发展到近年的温补、滋阴、清热、解毒、利湿、活血

16、等多种治法，其中对清 热、利湿、解毒、活血等治法的研究，取得了较 大的进展。上海用清热解毒利湿法治疗肾小球疾病效果良好，常用的药物有蛇舌草、蒲公英、荠菜花、茅根、竹节草等，其完全缓解率在加用清热解毒利湿药 后，由66.7提高到83.3，与单纯激素组和单 纯中医组比较，有效率显著提高。,研究进展,钟氏认为慢性肾小球肾炎病机为脾肾不足、湿热内 阻、气滞血瘀，创立益气补肾活血汤，随症加减治 疗浮肿48例，结果完全消退40例，好转5例，总有 效率9375。该方对消除蛋白尿，改善造血功 能、血压及免疫功能均有较好的作用中医杂志1993；（10）：610此外，近年在分期分型论治肾小球肾炎方面，疗效 显著。叶氏以中医药治疗急性肾小球肾炎420例，按病程分为邪盛期和恢复期两个阶段。邪盛期分风 热与湿热、风寒与寒湿证，以祛邪为主；恢复期分 阳虚、气虚两型，治疗以清化余邪而扶正为法。结 果临床痊愈率831，好转率169。远期随 访310例，绝大多数情况良好。上海中医药杂志1993；（7）：12,吴鞠通医案,兰女，14岁，脉数，水气由面肿至足心，经胃病始于上而下盛于下者，先治其上，后治其下。议腰以上肿当发汗