问卷输入模板指导.docx
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问卷输入模板指导
儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查
数据录入指南
问卷编号:
如TQ3-001（天桥区3号幼儿园001号）
幼儿园编号：
如TQ3（天桥区3号幼儿园，具体看幼儿园编号）
所属行政区：
1-济南天桥区2-济南市中区3-济南历下区4-邹城市区5-邹城矿区
区域类别（可查看问题39a确定）:
1-市区2-郊区3-工业区（邹城矿区则按工业区录入）
儿童姓名、班级
问卷输入者：
录数据人员姓名
基本信息
填问卷者：
1-父亲2-母亲3-奶奶（外婆）4-爷爷（外公）5-其他
孩子出生体重_____（公斤，删除大于10而小于1.5的数值，另外将大于5的数值减半），身高____（厘米，删除大于80而小于20的数值）
孩子现在体重_____（公斤，删除大于80而小于10的数值，另外将大于40的数值减半），身高_____（厘米，删除大于150而小于50的数值）
母亲生育年龄：
_____岁
孩子出生日期：
格式2010/05/02
孩子出生月份：
1-12
孩子在哪个省市出生：
_____省（市）_____市（区）
问卷填写日期：
格式2015/01/28
关于儿童和家庭背景信息
q1a、孩子在怀孕几个月后出生：
1＜8个月（＜34周）
28个月—8个半月（34-36周）
38个半月—9个月（36-38周）
49个月—9个半月（38-40周）
5＞9个月（＞40周）
q1a扩展是否早产
1-小于9个月（＜38周早产）
即上面问题中选1、2、3则为0
2-1-不小于9个月即上面问题中选4、5则为1
q1b、孩子的出生方式是：
0顺产1剖宫产
q2a、孩子的性别：
1男2女
q2b、孩子的年龄：
11岁22岁33岁44岁
55岁66岁77岁88岁
q2b扩展是否3岁及以上
0小于3岁1不小于3岁
q4、母乳喂养时间：
q4扩展母乳是否大于6个月
1没有喂养母乳2＜1个月31-2个月
43-6个月5＞6个月
0小于等于6个月1大于6个月
q4扩展母乳是否大于等于3个月
0小于3个月1大于等于3个月
q5、多大开始吃婴儿奶粉、稀粥等食品：
1＜3个月23-6个月3＞6个月
q5扩展是否大于6个月
0小于等于6个月1大于6个月
q6、多大开始吃蔬果，如压碎蔬菜水果，果汁：
1＜3个月23-6个月3＞6个月
q6扩展是否大于6个月
0小于等于6个月1大于6个月
q7、孩子最常使用的尿布片类型：
1尿布2尿不湿3尿布、尿不湿4其他
q8家里住着几位小于等于8周岁小孩：
_____位（小于等于8周岁）
q8、家里住着几位大于8周岁小孩：
_____位（大于8周岁）
q9、家里一共住多少人（大人和小孩）：
_____位
q10、孩子长期跟谁住：
1父母2外/祖父母3父母与外/祖父母一起住
4其他
q11、入幼儿园前由谁照顾：
1父母2外/祖父母3保姆或其他
q12、何时开始入幼儿园：
1-2周岁或2周岁以下2-3周岁或3周岁以上
注：
小于3周岁入园都选1
q13、母亲怀孕期间从事的职业：
1未工作2农民3教师4办公职员5家庭主妇
6医疗工作7工人8营业员9学生10其他
关于儿童和家庭成员健康情况
q14是否孩子＜1岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：
0否1是
q14是否孩子1-2岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：
0否1是
q14是否孩子3-4岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：
0否1是
q14是否孩子＞4岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状：
0否1是
q14扩展是否喘息曾经（q14有一项为1即为1，所有为0则为0）
0否1是
q15是否锻炼时喘息
0否1是
q15是否玩耍时喘息
0否1是
q15是否笑或哭时喘息
0否1是
q15是否与动物接触时喘息
0否1是
q15是否在其他情况喘息
0否1是
q15扩展是否过去12个月喘息（q15有一项为1即为1，所有为0则为0）
0否1是
q1415重新计算：
q14,q15其中一项为1即为1，q14,q15同时为否才为0
0否1是
q16夜间干咳：
最近12个月，孩子是否有夜晚干咳超过两周的现象：
1是0否
q17a哮喘：
孩子是否被诊断出患有哮喘：
1是0否
q17b、如果选是，第一次发病是几岁？
岁
q18a哮吼：
孩子是否患过哮吼（呼吸困难及伴有嘶哑的金属音的咳嗽）：
1是0否
q18b、如果选是，第一次发病是几岁？
岁
q19a肺炎、您的孩子是否患过肺炎：
1是0否
q19b、如果选是，那么发病了几次？
次
q19c、第一次发病是几岁？
岁
q20是否1岁以前鼻炎（孩子在没有感冒或流感的情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：
）
1是0否
q20是否1到2岁鼻炎
1是0否
q20是否3到4岁鼻炎
1是0否
q20是否4岁以后鼻炎
1是0否
q20扩展是否鼻炎曾经（q20有一项为1即为1，所有为0则为0）
1是0否
q21近12个月鼻炎：
最近12个月，您的孩子在没有感冒或患流感情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：
0否1是
q2021重新计算：
q20,q21其中一项为是即为是，q20，q21同时为否才为否
1是0否
q22、最近12个月，孩子与皮毛动物接触之后，是否会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞或眼睛刺痛流泪：
0否1是（选不知道的问卷此项空着不填）
q23a、最近12个月，孩子与植物，花粉接触之后，是否会打喷嚏、鼻塞或眼睛刺痛流泪
0否1是（选不知道的问卷此项空着不填）
q23b、1月敏感
0否1是
q23b、2月敏感
0否1是
q23b、3月敏感
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
。
类推12月敏感
0否1是
0否1是
q24花粉症或过敏性鼻炎：
孩子是否被诊断出患有花粉症或过敏性鼻炎：
1是0否
q25、近12个月，孩子感冒过几次：
1＜3次23-5次36-10次4＞10次
q26、孩子一次感冒通常持续多久：
1＜2周22-4周3＞4周
q27、您的孩子是否患过耳炎：
1是，1-2次2是，3-5次3是，＞5次0否
q27扩展是否患过耳炎（1=1+2+3）
1是0否
q28a是否1岁前患湿疹
1是0否
q28a是否1到2岁患湿疹
1是0否
q28a是否3到4岁患湿疹
1是0否
q28a是否4岁以后患湿疹
1是0否
q28a是否湿疹曾经
1是0否
q28b、皮肤瘙痒是否困扰肘关节，膝关节，踝关节，臀部，耳朵或眼睛：
1是0否
q28c过去12个月湿疹：
最近十二个月，孩子是否患过湿疹（若否，请跳至29题）：
1是0否
q28a28c重新计算：
q28a,q28c其中一项为是即为是，q28a，q28c为否才为否
1是0否
q28d、最近十二个月，孩子是否因为患湿疹而夜晚无法入睡：
0从未1每周不到一次2每周一次或更多
q29、是否有过由食物引起的湿疹、荨麻疹、腹泻、嘴唇或眼睛肿胀等过敏症状：
0否1是2不知道
q29扩展是与否（下列食物有一项为是即为是，所有为否才为否）
1是0否
q29鸡蛋是与否
1是0否
q29海产品是与否
1是0否
q29肉类是与否
1是0否
q29蔬菜是与否
1是0否
q29面粉是与否
1是0否
q29豆类是与否
1是0否
q29水果是与否
1是0否
q29牛奶是与否
1是0否
q29坚果是与否
1是0否
q29其他食物是与否
1是0否
q30是否0-12个月时接受过抗生素治疗，如头孢、青霉素等
1是，0否
q3012-24个月时
1是，0否
q30比24个月大时
1是，0否
q30扩展是否接受过抗生素
1是，0否
q31、如果孩子在0-12个月时接受过抗生素治疗，那么共接受过几次：
0、0次1、1次2、2次3、≥3次
S1支气管炎：
您的孩子是否患过支气管炎：
1是0否
S1a、如果选是，那么发病了几次？
次
S1b、最近12个月发病了几次？
次
S1c、第一次发病是几岁？
岁
S1d、大约多久发病一次？
1、3个月及以内2、半年3、1年4、2年及以上
S2扩展是否铅含量超标您的孩子是否在微量元素检查中曾被检测出铅含量超标？
1是0否
S2铅含量超标您的孩子是否在微量元素检查中曾被检测出铅含量超标？
1是0否2其他元素不达标
S2a若S2选其他，则被检测出不达标的元素是什么元素？
元素
S3a自闭症、您的孩子是否曾被医生诊断出患有自闭症？
1是0否
S3b、您觉得您的孩子是否有自闭倾向？
1是0否
S4a多动症、您的孩子是否曾被医生诊断出患有多动症？
1是0否
S4b、您觉得您的孩子是否有多动症倾向？
1是0否
S5红眼病、您的孩子是否得过红眼病？
1是0否
q32a家庭成员疾病史：
家庭成员中是否存在哮喘或过敏性问题：
1是0否
q32a扩展疾病史不包括外祖父母：
家庭成员中是否存在哮喘或过敏性问题（不包括外/祖父母）：
1是0否
q32b是否父亲哮喘
1是0否
q32b是否父亲鼻眼过敏
1是0否
q32b是否父亲湿疹
1是0否
q32b是否母亲哮喘
1是0否
q32b是否母亲鼻眼过敏
1是0否
q32b是否母亲湿疹
1是0否
q32b是否兄弟姐妹哮喘
1是0否
q32b是否兄弟姐妹鼻眼过敏
1是0否
q32b是否兄弟姐妹湿疹
1是0否
q32b是否外祖父母哮喘
1是0否
q32b是否外祖父母鼻眼过敏
1是0否
q32b是否外祖父母湿疹
1是0否
q33扩展是否有家庭成员未感冒咳嗽
1是0否
q33是否外祖父母
1是0否
q33是否父亲
1是0否
q33是否母亲
1是0否
q33是否兄弟姐妹
1是0否
q34外祖母感冒几次
0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次
q34父亲感冒几次
0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次
q34母亲感冒几次
0,0次1,1-2次2,3-4次3,≥5次
q34哥哥姐姐感冒几次
0,0次1,1-2次2,3-5次3,6-10次4,≥10次
q34弟弟妹妹感冒几次
0,0次1,1-2次2,3-5次3,6-10次4,≥10次
q35、冬季您（填表人）呆在家里觉得冷吗：
1每天2大多数日子
3有时0从不
q36、您（填表人）过去三个月是否有以下症状（可多选）：
疲劳
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
感觉头重
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
头痛
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
恶心，头昏眼花
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
注意力难以集中
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
眼睛发痒、有灼烧或刺痛感
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
鼻子刺痛、堵塞或流鼻涕
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
喉咙嘶哑、干燥
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
咳嗽
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
面部皮肤干燥、红晕
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
头皮或耳朵起屑刺痒
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
手发痒、发红、起疹子
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
关节疼痛
1是，经常（每周）2是，有时0否，从不
关于儿童住所
q37、孩子是否从出生时就居于当前住所：
1是0否
q37哪年搬进当前住所
（当前住所居住时期始于_________年）
39a、您孩子的住处位于哪里：
1城市2郊区3农村
q39b200米内交通干线或高速公路
1是0否
q39b200米内临江湖
1是0否
q39b200米内商业区
1是0否
q39b200米内工业区
1是0否
q39b200米内其他
1是0否
q39c窗玻璃层数
1单层2双层3三层
q39c窗框类型
1木框0其它
q41a、目前孩子住的房屋类型是：
1单户住宅2独栋别墅或联排别墅
3多户公寓住宅4其他
q41b、您小孩的住宅建筑共几层：
_____层
q41c、您小孩房间在几层：
_____层
q42、您小孩住处的面积约：
1,≤40平方米2,41-60平方米3,61-75平方米
4,76-100平方米5,101-150平方米6,≥150平方米
q43、您小孩住宅建设年代约：
1,1980年之前2,1980-19903,1991-2000
4,2001-20055,2006-至今
q44、您是房屋的拥有者吗：
1是0不是
q46、孩子大部分时间睡在哪个房间：
1孩子自己的房间2和兄弟姐妹分享房间
3和外/祖父母睡一个房间4和父母睡一个房间
q49孩子睡觉房间的地版材料实木
1是0否
q49强化木地板复合地版
1是0否
q49竹地版
。
。
。
。
。
。
类推
q49麻毛地毯
q49不知道
1是0否
。
。
。
。
1是0否
1是0否
q50孩子睡觉房间的墙面材料壁纸
1是0否
q50油漆
1是0否
q50木质板
。
。
。
。
类推
1是0否
q52供暖煤炉您小孩的住所采用什么样的采暖
1是0否
q52炕
1是0否
q52火墙
。
。
。
。
类推
q52其他
1是0否
q52是否供暖（上面问题任意为1则为1，全部为0才为0或问卷中选择无供暖则此处为0）
1是0否
q53做饭燃料煤
1是0否
q53木材
1是0否
q53天然气
1是0否
。
。
。
。
类推
1是0否
q54a抽油烟机
1是0否
q54a排风扇
1是0否
q54a是否有排烟设备（上面问题任意为1则为1，全部为0才为0或问卷中选择“无”则此处为0）
1是0否
q54b、您的浴室有排风机吗：
1有0没有
q54c、您的浴室排风排向：
1室外0建筑内部空间（如走廊、楼梯间等）
q56怀孕前一年是否添置新家具
1是0否
q56怀孕期间
1是0否
q56孩子0到1岁时
1是0否
q56孩子1岁后
1是0否
q56扩展早期家具（怀孕1年前，怀孕期间，0-1岁时添置家具）
1是0否
q57怀孕之前1年是否装修
1是0否（回答不知道的问卷空着不填）
q57怀孕期间
1是0否
q57孩子0到1岁时
1是0否
q57孩子1岁后
1是0否
q57扩展早期装修（怀孕1年前，怀孕期间，0-1岁时家庭装修）
1是0否
q58、在孩子睡觉房间中的地板、墙和天花板上，您是否注意到有明显的发霉现象（当前住宅发霉现象）:
1是0否（回答不知道的问卷空着不填）
q59、在孩子睡觉的房间中的地板、墙和天花板上，您是否注意到有明显的潮湿现象（湿斑、凝水、裂纹，墙面剥落）当前住宅潮湿现象：
1是0否（回答不知道的问卷空着不填）
q60春季开窗习惯
0从不1有时2经常
q60夏季
0从不1有时2经常
q60秋季
0从不1有时2经常
q60冬季
0从不1有时2经常
q63a、近一年里，您是否发现您住所内的衣物、被褥等有受潮现象
0从未发现1偶尔发现2经常发现
q63a扩展衣物受潮
0否1是
q63b、您是否会在阳光充足的时候晒被褥等？
q63b扩展晾晒被褥
0从不1偶尔2经常
0否1是
q64、您的住所是否有过水泛滥或者其它由水造成的损害（湿斑、墙皮剥落等）：
1是，在过去的一年中2是，一年以前
0否（回答不知道的问卷空着不填）
q64扩展水泛滥
0否1是
q66、冬天，在孩子睡觉的房间内，窗户内侧底部是否有凝结水或水汽：
0否，从来没有1是，高度小于5厘米
2是，5—25厘米3是，高度大于25厘米
（回答不知道的问卷空着不填）
q66扩展窗户凝结水
0否1是
q66扩展窗户内结露
0高度小于5厘米1大于等于5厘米
q67通风不良引起的不新鲜气味：
1经常（每周）2有时0否
q67令人不愉快的气味
1经常（每周）2有时0否
q67刺激性气味
。
。
。
类推
1经常（每周）2有时0否
q67扩展当前住宅霉味（1=有时+经常）
0否1是
当前住宅潮湿表征（当前六种潮湿表征（当前住宅发霉现象、当前住宅潮湿现象、衣物受潮、水泛滥、窗户凝结水、当前住宅霉味）中有一种为1即为1，全部为0才为0）
1是0否
q68a、您在住所是否发现过蟑螂
1总是2经常3有时 0否
q68a老鼠
1总是2经常3有时 0否
q68a蚊子苍蝇
1总是2经常3有时 0否
q68b、您在住处是否使用蚊香
1是，经常2是，偶尔0否
q68b扩展是否使用蚊香
1是0否
q68b、您在住处是否使用驱蚊器
1是，经常2是，偶尔0否
q68b扩展是否使用驱蚊器
1是0否
q68c、您在住处是否使用熏香：
1是，经常2是，偶尔0否
q68c扩展是否使用熏香
1是0否
q69a、在孩子出生时，您是否注意到您住所的地板、墙、天花板上有明显的发霉或潮湿的污点：
1是，经常（每周）2是，有时0否，从未
q69a扩展出生住所霉点
1是0否
q69b、在孩子出生时，您是否注意到您的住所：
冬季时，在窗户的内侧底部有凝结或水汽现象：
1是，经常（每周）2是，有时0否，从未
q69扩展出生住所窗户凝结水
1是0否
q70在孩子出生时，通风不良不新鲜气味
1经常2有时0否
q70令人不愉快的气味
1经常2有时0否
q70刺激性气味
。
。
。
。
类推
1经常2有时0否
q70扩展出生住所霉味（1=有时+经常）
1是0否
出生时住宅潮湿表征（出生时三种潮湿表征（出生住所霉点、出生住所窗户凝结水、出生住所霉味）中有一种即为1，全部为0才为0）
1是0否
关于生活习惯
q71扩展目前是否养宠物
1是0否
q71猫
1是0否
q71狗
1是0否
q71啮齿类
。
。
。
类推
1是0否
q72扩展出生是否养宠物
1是0否
q72猫
1是0否
q72狗
1是0否
q72啮齿类
。
。
。
类推
1是0否
q73、您是否曾因家里有人患过敏性疾病而放弃继续饲养已有皮毛动物/宠物：
1是0否□没有饲养过，不知道（选此项则空着不填）
q74、您是否曾因家里有人患过敏性疾病而根本不去养皮毛动物/宠物：
1是0否□没有饲养过，不知道（选此项则空着不填）
q7374扩展宠物规避行为q73或q74有1个为是即为是，同时为否即为否
1是0否
q76、您的孩子每天呆在交通工具（私家车、出租车、校车、大巴等）中平均约多长时间：
1小于30分钟2大于30分钟
S7、您的孩子平均每天呆在室外（小区及附近）玩耍的时间为：
1小于1小时2，1-2小时
3大于2小时
q77、您多长时间打扫一次孩子睡觉的房间（吸尘、扫地、拖地清洁）：
1每天2一周两次3一周一次4两周一次
5一月一次6一月不到一次
q78、您是否由于过敏问题改变清洁习惯：
1是0否□不知道（选此项则空着不填）
q79a用打印复印机
1是0否
q79a空气加湿器
1是0否
q79a离子发生器
1是0否
q79a空调
1是0否
q79a空气净化设备
1是0否
q79b是否有电视机
1是0否
q79b已有几个月
（如果有，已有_____月）
q79c是否有电脑
1是0否
q79c已有几个月
（如果有，已有_____月）
q80扩展家庭成员有无抽烟
1是0否
q80母亲
1是0否
q80父亲
1是0否
q80奶奶外婆
1是0否
q80爷爷外公
1是0否
q80兄弟姐妹
1是0否
q80其他人
1是0否
q81出生时母亲抽烟
1是0否
q81出生时父亲抽烟
1是0否
q81出生时父母都不抽烟
1是0否
q82怀孕时母亲抽烟
1是0否
q82怀孕时父亲抽烟
1是0否
q82怀孕时父母都不抽烟
1是0否
关于饮食习惯
q83a、孩子一般每月吃几次汉堡、炸鸡（麦当劳、肯德基等）：
0，0次1，1次2，2次,3，3次
4，4-10次,5，11次或更多
q83b速食面
1是0否
q83b面包
1是0否
q83b月饼老婆饼
。
。
。
。
。
类推
1是0否
关于室外交通状况
q1、孩子当前的住处是否靠近交通主干道？
1是0否
q1a、如果q1选是，那么住处与交通主干道的直线距离约为多远？
米
q1b、如果q1选是，住处临近的交通主干道是几车道？
车道
q1c、如果选是，住处临近的交通主干道是否允许大型货车通行？
1是0否
q2、孩子住处是否为临街建筑?
1是0否
q2a、如果q2选是，住处旁边的街道类型是什么？
1步行街2仅通行小型车辆（2车道及以下）3，4车道以上交通干道
q3、孩子住处附近是否有建筑工地?
1是0否
q3a、如果q3选是，那么住处与建筑工地的直线距离约为多远？
米
q4、孩子住处附近是否有加油站?
1是0否
q4a、如果q4选是，那么住处与加油站的直线距离约为多远？
米
q5、孩子住处附近是否有汽车4S店?
1是0否
q5a、如果q5选是，那么住处与4S店的直线距离约为多远？
米
q6、住所小区内是否有室外地上停车场?
1是0否
q6a、如果q6选是，平均每天停车量约有多少？
辆
为了进一步确定您的居室环境对孩子健康的影响，我们希望您能同意我们对您的住所进行免费检查。
您是否愿意我们对您的住所做免费的空气品质测试？
1是0否
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