问卷输入模板指导.docx

1、问卷输入模板指导儿童哮喘、过敏性疾病与室内空气品质调查数据录入指南问卷编号: 如TQ3-001（天桥区3号幼儿园001号）幼儿园编号：如TQ3（天桥区3号幼儿园，具体看幼儿园编号）所属行政区：1-济南天桥区 2-济南市中区 3-济南历下区 4-邹城市区 5-邹城矿区区域类别（可查看问题39a确定）: 1-市区 2-郊区 3-工业区（邹城矿区则按工业区录入）儿童姓名、班级问卷输入者：录数据人员姓名基本信息填问卷者： 1-父亲 2-母亲 3-奶奶（外婆） 4-爷爷（外公） 5-其他孩子出生体重_（公斤，删除大于10而小于1.5的数值，另外将大于5的数值减半），身高_（厘米，删除大于80而小于20的

2、数值）孩子现在体重 _（公斤，删除大于80而小于10的数值，另外将大于40的数值减半），身高 _（厘米，删除大于150而小于50的数值）母亲生育年龄：_岁孩子出生日期：格式2010/05/02孩子出生月份：1-12孩子在哪个省市出生：_省（市）_市（区） 问卷填写日期：格式2015/01/28关于儿童和家庭背景信息q1a、孩子在怀孕几个月后出生：1 8个月（34周） 2 8个月8个半月（34-36周） 3 8个半月9个月（36-38周） 4 9个月9个半月（38-40周） 5 9个月（40周）q1a扩展是否早产1- 小于9个月（38周早产）即上面问题中选1、2、3则为02- 1-不小于9个月即

3、上面问题中选4、5则为1q1b、孩子的出生方式是：0顺产 1剖宫产q2a、孩子的性别：1 男 2女 q2b、孩子的年龄：1 1岁 2 2岁 3 3岁 4 4岁 5 5岁 6 6岁 7 7岁 8 8岁q2b扩展是否3岁及以上0 小于3岁 1 不小于3岁q4、母乳喂养时间：q4扩展母乳是否大于6个月1 没有喂养母乳 2 1个月 3 1-2个月4 3-6个月 5 6个月0 小于等于6个月 1 大于6个月q4扩展母乳是否大于等于3个月0 小于3个月 1 大于等于3个月q5、多大开始吃婴儿奶粉、稀粥等食品：1 3个月 2 3-6个月 3 6个月q5扩展是否大于6个月0 小于等于6个月 1 大于6个月q6

4、、多大开始吃蔬果，如压碎蔬菜水果，果汁：1 3个月 2 3-6个月 3 6个月q6扩展是否大于6个月0 小于等于6个月 1 大于6个月q7、孩子最常使用的尿布片类型：1 尿布 2 尿不湿 3 尿布、尿不湿 4 其他q8家里住着几位小于等于8周岁小孩：_位（小于等于8周岁） q8、家里住着几位大于8周岁小孩：_位（大于8周岁）q9、家里一共住多少人（大人和小孩）：_位q10、孩子长期跟谁住：1 父母 2 外/祖父母 3 父母与外/祖父母一起住 4其他q11、入幼儿园前由谁照顾：1父母 2外/祖父母 3保姆或其他q12、何时开始入幼儿园：1 -2周岁或2周岁以下 2 -3周岁或3周岁以上注：小于3

5、周岁入园都选1q13、母亲怀孕期间从事的职业：1未工作 2农民 3教师 4办公职员 5家庭主妇6医疗工作 7工人 8营业员 9学生 10其他关于儿童和家庭成员健康情况q14是否孩子1岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状 ：0否 1是q14是否孩子1-2岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状 ：0否 1是q14是否孩子3-4岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状 ：0否 1是 q14是否孩子4岁时是否曾出现过呼吸困难，发出像哮鸣一样的声音，有喘息症状 ：0否 1是 q14扩展是否喘息曾经（q14有一项为1即为1，所有为0则为0）0否

6、1是q15是否锻炼时喘息0否 1是q15是否玩耍时喘息0否 1是q15是否笑或哭时喘息0否 1是q15是否与动物接触时喘息0否 1是q15是否在其他情况喘息0否 1是q15扩展是否过去12个月喘息（q15有一项为1即为1，所有为0则为0）0否 1是q1415重新计算：q14,q15其中一项为1即为1，q14,q15同时为否才为00否 1是q16夜间干咳：最近12个月，孩子是否有夜晚干咳超过两周的现象：1是 0否q17a哮喘：孩子是否被诊断出患有哮喘：1是 0否q17b、如果选是，第一次发病是几岁？ 岁q18a哮吼：孩子是否患过哮吼（呼吸困难及伴有嘶哑的金属音的咳嗽）：1是 0否q18b、如果选

7、是，第一次发病是几岁？ 岁q19a肺炎、您的孩子是否患过肺炎：1是 0否q19b、如果选是，那么发病了几次？ 次q19c、第一次发病是几岁？ 岁q20是否1岁以前鼻炎（孩子在没有感冒或流感的情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：）1是 0否q20是否1到2岁鼻炎1是 0否q20是否3到4岁鼻炎1是 0否q20是否4岁以后鼻炎1是 0否q20扩展是否鼻炎曾经（q20有一项为1即为1，所有为0则为0）1是 0否q21近12个月鼻炎：最近12个月，您的孩子在没有感冒或患流感情况下是否会打喷嚏、流鼻涕或鼻塞：0否 1是 q2021重新计算：q20,q21其中一项为是即为是，q20，q21同时为否才为否1是

8、 0否q22、最近12个月，孩子与皮毛动物接触之后，是否会打喷嚏、流鼻涕、鼻塞或眼睛刺痛流泪：0否 1是 （ 选不知道的问卷此项空着不填）q23a、最近12个月，孩子与植物，花粉接触之后，是否会打喷嚏、鼻塞或眼睛刺痛流泪0否 1是 （ 选不知道的问卷此项空着不填）q23b、1月敏感0否 1是q23b、2月敏感0否 1是q23b、3月敏感。类推 12月敏感0否 1是0否 1是q24花粉症或过敏性鼻炎：孩子是否被诊断出患有花粉症或过敏性鼻炎：1是 0否q25、近12个月，孩子感冒过几次：13次 2 3-5次 3 6-10次 410次q26、孩子一次感冒通常持续多久：12周 2 2-4周 3 4周q

9、27、您的孩子是否患过耳炎：1是，1-2次 2是，3-5次 3是，5次 0否q27扩展是否患过耳炎（1=1+2+3）1是 0否q28a是否1岁前患湿疹1是 0否q28a是否1到2岁患湿疹1是 0否q28a是否3到4岁患湿疹1是 0否q28a是否4岁以后患湿疹1是 0否q28a是否湿疹曾经1是 0否q28b、皮肤瘙痒是否困扰肘关节，膝关节，踝关节，臀部，耳朵或眼睛：1是 0否q28c过去12个月湿疹：最近十二个月，孩子是否患过湿疹(若否，请跳至29题)：1是0否q28a28c重新计算：q28a,q28c其中一项为是即为是，q28a，q28c为否才为否1是 0否q28d、最近十二个月，孩子是否因为

10、患湿疹而夜晚无法入睡：0从未 1每周不到一次 2每周一次或更多q29、是否有过由食物引起的湿疹、荨麻疹、腹泻、嘴唇或眼睛肿胀等过敏症状： 0否 1是 2不知道q29扩展是与否（下列食物有一项为是即为是，所有为否才为否）1是 0否q29鸡蛋是与否1是 0否q29海产品是与否 1是0否q29肉类是与否1是0否q29蔬菜是与否1是0否q29面粉是与否1是0否q29豆类是与否1是0否q29水果是与否1是0否q29牛奶是与否1是 0否q29坚果是与否1是0否q29其他食物是与否1是 0否q30 是否0-12个月时接受过抗生素治疗，如头孢、青霉素等1 是， 0否q30 12-24个月时1是， 0否q30

11、比24个月大时1是， 0否q30扩展是否接受过抗生素1是， 0否q31、如果孩子在0-12个月时接受过抗生素治疗，那么共接受过几次：0 、0次 1、1次 2、2次 3 、3次S1支气管炎：您的孩子是否患过支气管炎： 1是 0否S1a、如果选是，那么发病了几次？ 次S1b、最近12个月发病了几次？ 次S1c、第一次发病是几岁？ 岁S1d、大约多久发病一次？1、3个月及以内 2、半年 3、1年 4、2年及以上S2扩展是否铅含量超标 您的孩子是否在微量元素检查中曾被检测出铅含量超标？1是 0否S2 铅含量超标 您的孩子是否在微量元素检查中曾被检测出铅含量超标？1是 0否 2其他元素不达标S2a 若S

12、2选其他，则被检测出不达标的元素是什么元素？ 元素S3a自闭症、您的孩子是否曾被医生诊断出患有自闭症？1是 0否S3b、您觉得您的孩子是否有自闭倾向？1是 0否S4a多动症、您的孩子是否曾被医生诊断出患有多动症？1是 0否S4b、您觉得您的孩子是否有多动症倾向？1是 0否S5红眼病、您的孩子是否得过红眼病？1是 0否q32a家庭成员疾病史：家庭成员中是否存在哮喘或过敏性问题：1是 0否q32a扩展疾病史不包括外祖父母：家庭成员中是否存在哮喘或过敏性问题(不包括外/祖父母)：1是 0否q32b是否父亲哮喘1是 0否q32b是否父亲鼻眼过敏1是 0否q32b是否父亲湿疹1是 0否q32b是否母亲哮

13、喘1是 0否q32b是否母亲鼻眼过敏1是 0否q32b是否母亲湿疹1是 0否q32b是否兄弟姐妹哮喘1是 0否q32b是否兄弟姐妹鼻眼过敏1是 0否q32b是否兄弟姐妹湿疹1是 0否q32b是否外祖父母哮喘1是 0否q32b是否外祖父母鼻眼过敏1是 0否q32b是否外祖父母湿疹1是 0否q33扩展是否有家庭成员未感冒咳嗽1是 0否q33是否外祖父母1是 0否q33是否父亲1是 0否q33是否母亲1是 0否q33是否兄弟姐妹1是 0否q34外祖母感冒几次0,0次 1,1-2次 2,3-4次 3,5次q34父亲感冒几次0,0次 1,1-2次 2,3-4次 3,5次q34母亲感冒几次0,0次 1,1

14、-2次 2,3-4次 3,5次q34哥哥姐姐感冒几次0,0次 1,1-2次 2,3-5次 3,6-10次 4,10次q34弟弟妹妹感冒几次0,0次 1,1-2次 2,3-5次 3,6-10次 4,10次q35、冬季您（填表人）呆在家里觉得冷吗：1每天 2大多数日子 3有时 0从不q36、您（填表人）过去三个月是否有以下症状（可多选）：疲劳1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不感觉头重1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不头痛1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不恶心，头昏眼花1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不注意力难以集中1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不眼睛发痒、

15、有灼烧或刺痛感1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不鼻子刺痛、堵塞或流鼻涕1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不喉咙嘶哑、干燥1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不咳嗽1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不面部皮肤干燥、红晕1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不头皮或耳朵起屑刺痒1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不手发痒、发红、起疹子1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不关节疼痛1是，经常（每周） 2是，有时 0否，从不关于儿童住所q37、孩子是否从出生时就居于当前住所：1是 0否q37哪年搬进当前住所（当前住所居住时期始于_ 年）39a、您孩子的住处位于哪里：1

16、城市 2郊区 3农村q39b200米内交通干线或高速公路1是 0否q39b200米内临江湖1是 0否q39b200米内商业区1是 0否q39b200米内工业区1是 0否q39b200米内其他1是 0否q39c窗玻璃层数1单层 2双层 3三层 q39c窗框类型 1木框 0其它q41a、目前孩子住的房屋类型是：1单户住宅 2独栋别墅或联排别墅 3多户公寓住宅 4其他q41b、您小孩的住宅建筑共几层：_层q41c、您小孩房间在几层：_层q42、您小孩住处的面积约：1,40平方米 2,41-60平方米 3,61-75平方米 4,76-100平方米5,101-150平方米6,150平方米q43、您小孩住

17、宅建设年代约：1,1980年之前 2,1980-1990 3,1991-2000 4,2001-2005 5,2006-至今q44、您是房屋的拥有者吗：1是 0不是q46、孩子大部分时间睡在哪个房间：1孩子自己的房间 2和兄弟姐妹分享房间 3和外/祖父母睡一个房间 4和父母睡一个房间q49孩子睡觉房间的地版材料实木1是 0否q49强化木地板复合地版1是 0否q49竹地版。类推q49麻毛地毯q49不知道1是 0否。1是 0否1是 0否q50孩子睡觉房间的墙面材料壁纸1是 0否q50油漆1是 0否q50木质板。类推1是 0否q52供暖煤炉 您小孩的住所采用什么样的采暖1是 0否q52炕1是 0否q

18、52火墙。类推q52其他1是 0否q52是否供暖（上面问题任意为1则为1，全部为0才为0或问卷中选择无供暖则此处为0）1是 0否q53做饭燃料 煤1是 0否q53木材1是 0否q53天然气1是 0否。类推1是 0否q54a抽油烟机 1是 0否q54a排风扇1是 0否q54a是否有排烟设备（上面问题任意为1则为1，全部为0才为0或问卷中选择“无”则此处为0）1是 0否q54b、您的浴室有排风机吗：1有 0没有q54c、您的浴室排风排向：1室外 0建筑内部空间（如走廊、楼梯间等）q56怀孕前一年是否添置新家具1是 0否q56怀孕期间1是 0否q56孩子0到1岁时1是 0否q56孩子1岁后1是 0否

19、q56扩展早期家具（怀孕1年前，怀孕期间，0-1岁时添置家具）1是 0否q57怀孕之前1年是否装修1是 0否（回答不知道的问卷空着不填）q57怀孕期间1是 0否q57孩子0到1岁时1是 0否q57孩子1岁后1是 0否q57扩展早期装修（怀孕1年前，怀孕期间，0-1岁时家庭装修）1是 0否q58、在孩子睡觉房间中的地板、墙和天花板上，您是否注意到有明显的发霉现象（当前住宅发霉现象）:1是 0否 （回答不知道的问卷空着不填）q59、在孩子睡觉的房间中的地板、墙和天花板上，您是否注意到有明显的潮湿现象（湿斑、凝水、裂纹，墙面剥落）当前住宅潮湿现象：1是 0否 （回答不知道的问卷空着不填）q60春季开

20、窗习惯0从不 1有时 2经常q60夏季0从不 1有时 2经常q60秋季0从不 1有时 2经常q60冬季0从不 1有时 2经常q63a、近一年里，您是否发现您住所内的衣物、被褥等有受潮现象0从未发现 1偶尔发现 2经常发现q63a扩展衣物受潮0否 1是q63b、您是否会在阳光充足的时候晒被褥等？q63b扩展晾晒被褥0从不 1偶尔 2经常0否 1是q64、您的住所是否有过水泛滥或者其它由水造成的损害（湿斑、墙皮剥落等）：1是，在过去的一年中 2是，一年以前0否 （回答不知道的问卷空着不填）q64扩展水泛滥0否 1是q66、冬天，在孩子睡觉的房间内，窗户内侧底部是否有凝结水或水汽：0否，从来没有 1

21、是，高度小于5厘米2是，525厘米 3是，高度大于25厘米（回答不知道的问卷空着不填）q66扩展窗户凝结水0否 1是q66扩展窗户内结露0 高度小于5厘米 1 大于等于5厘米q67通风不良引起的不新鲜气味：1经常（每周） 2有时 0否q67令人不愉快的气味1经常（每周） 2有时 0否q67刺激性气味。类推1经常（每周） 2有时 0否q67扩展当前住宅霉味(1=有时+经常）0否 1是当前住宅潮湿表征（当前六种潮湿表征（当前住宅发霉现象、当前住宅潮湿现象、衣物受潮、水泛滥、窗户凝结水、当前住宅霉味）中有一种为1即为1，全部为0才为0）1是 0否q68a、您在住所是否发现过蟑螂 1总是 2经常 3有

22、时 0否q68a老鼠1总是 2经常 3有时 0否q68a蚊子苍蝇1总是 2经常 3有时 0否q68b、您在住处是否使用蚊香 1是，经常 2是，偶尔 0否q68b扩展是否使用蚊香1是 0否q68b、您在住处是否使用驱蚊器1是，经常 2是，偶尔 0否q68b扩展是否使用驱蚊器1是 0否q68c、您在住处是否使用熏香：1是，经常 2是，偶尔 0否q68c扩展是否使用熏香1是 0否q69a、在孩子出生时，您是否注意到您住所的地板、墙、天花板上有明显的发霉或潮湿的污点：1是，经常 (每周) 2是，有时 0否，从未q69a扩展出生住所霉点1是 0否q69b、在孩子出生时，您是否注意到您的住所：冬季时，在窗

23、户的内侧底部有凝结或水汽现象：1是，经常 (每周) 2是，有时 0否，从未q69扩展出生住所窗户凝结水1是 0否q70在孩子出生时，通风不良不新鲜气味1经常 2有时 0否q70令人不愉快的气味1经常 2有时 0否q70刺激性气味。类推1经常 2有时 0否q70扩展出生住所霉味（1=有时+经常）1是 0否出生时住宅潮湿表征（出生时三种潮湿表征（出生住所霉点、出生住所窗户凝结水、出生住所霉味）中有一种即为1，全部为0才为0）1是 0否关于生活习惯q71扩展目前是否养宠物1是 0否q71猫1是 0否q71狗1是 0否q71啮齿类。类推1是 0否q72扩展出生是否养宠物1是 0否q72猫1是 0否q7

24、2狗1是 0否q72啮齿类。类推1是 0否q73、您是否曾因家里有人患过敏性疾病而放弃继续饲养已有皮毛动物/宠物：1是 0否 没有饲养过，不知道（选此项则空着不填）q74、您是否曾因家里有人患过敏性疾病而根本不去养皮毛动物/宠物：1是 0否 没有饲养过，不知道（选此项则空着不填）q7374扩展宠物规避行为q73或q74有1个为是即为是，同时为否即为否1是 0否q76、您的孩子每天呆在交通工具（私家车、出租车、校车、大巴等）中平均约多长时间：1小于30分钟 2大于30分钟S7、您的孩子平均每天呆在室外（小区及附近）玩耍的时间为：1小于1小时 2，1-2小时3 大于2小时q77、您多长时间打扫一次

25、孩子睡觉的房间（吸尘、扫地、拖地清洁）：1每天 2一周两次 3一周一次 4两周一次 5一月一次 6一月不到一次q78、您是否由于过敏问题改变清洁习惯：1是 0否 不知道（选此项则空着不填）q79a用打印复印机1是 0否q79a空气加湿器1是 0否q79a离子发生器1是 0否q79a空调1是 0否q79a空气净化设备1是 0否q79b是否有电视机1是 0否q79b已有几个月（如果有，已有_月）q79c是否有电脑1是 0否q79c已有几个月（如果有，已有_月）q80扩展家庭成员有无抽烟1是 0否q80母亲1是 0否q80父亲1是 0否q80奶奶外婆1是 0否q80爷爷外公1是 0否q80兄弟姐妹1

26、是 0否q80其他人1是 0否q81出生时母亲抽烟1是 0否q81出生时父亲抽烟1是 0否q81出生时父母都不抽烟1是 0否q82怀孕时母亲抽烟1是 0否q82怀孕时父亲抽烟1是 0否q82怀孕时父母都不抽烟1是 0否关于饮食习惯q83a、孩子一般每月吃几次汉堡、炸鸡（麦当劳、肯德基等）： 0，0次 1，1次 2，2次, 3，3次 4，4-10次, 5，11次或更多 q83b速食面1是 0否q83b面包1是 0否q83b月饼老婆饼。类推1是 0否关于室外交通状况q1、孩子当前的住处是否靠近交通主干道？1是 0否 q1a、如果q1选是，那么住处与交通主干道的直线距离约为多远？ 米q1b、如果q1

27、选是，住处临近的交通主干道是几车道？ 车道q1c、如果选是，住处临近的交通主干道是否允许大型货车通行？1是 0否q2、孩子住处是否为临街建筑?1是 0否q2a、如果q2选是，住处旁边的街道类型是什么？1步行街 2仅通行小型车辆（2车道及以下） 3，4车道以上交通干道q3、孩子住处附近是否有建筑工地?1是 0否q3a、如果q3选是，那么住处与建筑工地的直线距离约为多远？ 米q4、孩子住处附近是否有加油站?1是 0否q4a、如果q4选是，那么住处与加油站的直线距离约为多远？ 米q5、孩子住处附近是否有汽车4S店?1是 0否q5a、如果q5选是，那么住处与4S店的直线距离约为多远？ 米q6、住所小区内是否有室外地上停车场? 1是 0否q6a、如果q6选是，平均每天停车量约有多少？ 辆为了进一步确定您的居室环境对孩子健康的影响，我们希望您能同意我们对您的住所进行免费检查。您是否愿意我们对您的住所做免费的空气品质测试？1是 0否