深静脉置管相关知识.docx

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深静脉置管相关知识

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深静脉置管相关知识

敷料的选择和更换

（1）深静脉置管穿刺部位可用无菌纱布或透明敷料覆盖。

（2）纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。

（3）当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换。

（4）穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。

（5）如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。

（6）不要将含氯己定（洗必泰）的海绵敷料应用于年龄<7d或胎龄<26周的新生儿。

（7）如将纱布敷料与透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，则应被视同于纱布敷料，每48h更换1次。

更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套。

（8）更换敷料前用适当的消毒剂进行皮肤的清洁和消毒，消毒剂首选2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。

消毒后待干，可保证消毒液足够的作用时间，也利于敷料的粘贴。

（10）更换敷料前后一定要检查导管置入的刻度。

（11）在更换敷料时应去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕。

导管的固定为预防导管滑脱的发生，缝皮时应打双结固定，更换敷料时动作轻柔，适度按压，除敷贴固定外，应加用胶布固定。

固定部位避开关节和凹陷处。

加强宣教和巡视，做好床旁交接班。

导管留在皮肤外的长度作为交接班内容，便于及时确认导管有无移位。

冲封管

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（1）应选择生理盐水定期冲管。

（2）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。

（3）应根据CVC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状和体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。

与肝素钠有配伍禁忌的药物有：

卡那霉素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、柔红霉素、乳糖酸红霉素、硫酸庆大霉素、氢化考的松琥珀酸钠、甲强龙、多粘菌素

B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩钠、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药、多巴胺、硝酸甘油、新活素、胺碘酮。

（4）肝素盐水的配制建议：

浓度为100U/ml的肝素盐水（1支12500U肝素加入125ml生理盐水中，100ml生理盐水加1.6ml肝素钠），多用于成人；浓度为10U/ml的肝素盐水（1支12500U肝素加入1250ml生理盐水中），多用于小儿。

不同年龄肝素封管液的浓度配置：

新生儿1u/ml儿童1~10u/ml成人100u/ml（5）儿科患者应使用1~10U/ml的肝素盐水。

（6）采用脉冲式正压冲封管。

暂时不用的静脉通路应12h封管一次。

勿使用暴力冲管。

外周留置针可使用5ml注射器进行冲管，PICC导管应用10ml以上的注射器进行冲管，其他导管可根据冲管液体量选择注射器。

PICC导管严禁使用小于10ml的注射器，因小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管阻塞可致导管破裂。

抽血或输注胃肠外营养液等高黏滞性药物后，用20ml生理盐水冲管。

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（7）输液前，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确认导管的通畅性。

不应强行冲洗导管。

（8）输液港在一段较长时间不使用时，应每4周冲管、封管1次。

（9）冲管的时机：

导管植入后；用药后；输注血液或血制品以及输注TPN；两种药物之间；输注速度减慢；抽血前后；治疗间歇期。

封管步骤

冲管液及用量

封管液选择

肝素液浓度

封管液用量外周静脉留置针

SASH或SAS

5～10ml生理盐水中心静脉导管/PICCSASH

10ml以上生理盐水（选用10ml以上注射器）

生理盐水或肝素盐水

10～100U肝素/ml生100U肝素/ml生理盐水水

2ml封管液用量=（导管容积+附加装置容积）*2SAS：

S生理盐水；A给药；S生理盐水

SASH：

S生理盐水；A给药；S生理盐水；H肝素盐水输液接头及肝素帽

（1）用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接。

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（2）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。

（3）肝素帽每周更换两次，不要超过7天，有污染及血迹随时更换。

（4）肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒。

（5）如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下后，均应更换新的肝素帽。

（6）三通接口在不使用时需用无菌帽封住。

穿刺部位的选择

优先选锁骨下静脉，其次颈内静脉，最次股静脉。

穿刺部位的护理

严格无菌技术操作。

穿刺前消毒皮肤时，皮肤上的消毒剂应该自然风干，必须等到消毒剂充分发挥作用后再行操作。

穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的敷料。

敷料出现潮湿、松动或者玷污时应该更换。

留置导管前、更换敷料时，使用适宜的皮肤消毒剂。

例如：

2%的氯己定与10%的络合碘等。

每日对穿刺部位进行监测，当周围静脉导管不能正常使用或者出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索），应当立即拔除。

正确的手部消毒、严格的无菌技术降低导管相关性血流感染的发生率。

深静脉导管堵塞原因

（1）导管因素:

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导管受压，弯曲或连接导管的输液器的纽结,穿刺部位缝合过紧压迫导管,护理贴膜黏贴位置不当或压迫导管过紧，使导管体因机械性因素造成不通畅,或导管体内部分错位使尖端紧贴血管壁导致导管部分堵塞等。

（2）药物因素:

药物沉淀或大分子溶质（如脂质）沉积。

同时输注有配伍禁忌的药物;前后输注两种有配伍禁忌的药物而中间没有充分用生理盐水冲管;所输注的药物浓度过高而结晶等。

术后输注大量止血药物和血制品，脂肪乳剂等易发生药物及纤维素沉积而发生导管堵塞。

（3）血栓性因素:

长期留置深静脉导管会增加静脉血栓形成的危险性,手术后患者活动减少，局部血液循环障碍，血液粘稠度增加，血液返流在管腔内形成血凝块或血栓所致。

（4）疾病因素：

恶性肿瘤细胞中的癌性促凝物质（cancerprecoagulant,CP）使肿瘤患者血小板计数,纤维蛋白原时间高于正常人群，血液呈高凝状态。

肿瘤转移灶压迫血管，高血压等易形成血栓。

导管堵塞的判断：

输液速度减慢或停止,静脉推注时阻力大或无法推注,抽不出回血，导管堵塞还可出现穿刺部位渗液,置管肢体局部潮红、肿胀,远端可出现血循环障碍;若堵塞导管的血凝块脱落发生栓塞,可使受累部位组织或器官缺血、功能减退,甚至组织坏死并出现相应临床表现。

导管堵塞的预防

（1）观察导管的通畅情况中心静脉导管堵塞的早期表现为滴速缓慢、回抽血液有阻力、输液泵经常报警示输液阻力过大。

（2）保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压。

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（3）封管液的选择（见上表）

（4）封管方式采用脉冲式封管。

（5）可来福接头的使用可来福接头是美国ICU公司生产的静脉输液接头，可有效的防止血液反流问题，减少留置针的堵塞从而能够提高护理质量。

使用可来福接头，当注射器拔下时，它会产生一个自动正压把连接管内的液体继续向推，从而防止血液回流到导管内，既避免导管堵塞给患者带来的紧张不适，又减少定时封管给护理人员带来大量的工作。

（6）及时冲管补液结束前需用生理盐水或含有肝素钠的生理盐水封管，输液过程中合理安排补液顺序，如有配伍禁忌的药液最好能间隔输入，必要时用生理盐水冲洗或更换输液器。

先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;输注胃肠外营养液时,因其浓度高、粘性大、刺激性强、时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。

（7）防止血液反流及时更换补液，防止补液滴速停止，血液倒流。

更换玻璃瓶式补液应先插排气针或开放输液器上的排气门，以防止瓶内负压过大反抽导管内血液，引起血液倒流。

认真做好病人的解释工作,告知留置导管的重要性，封管方法正确，尽量取健侧卧位,避免剧烈活动及局部受压;及时处理病人呕吐、咳嗽、呃逆等不适减少引起静脉压力过高等;测中心静脉压时间不要太长。

有条件者使用输液泵输液;提前做好配液工作,防止关闭输液流速器时间过长。

需做检查时暂停补液者应用盐水封管，夹管，妥善固定，使用前再次冲管。

（8）深静脉侧腔管径18G，小于主腔16G，因此侧腔较主腔易堵管，因此，微泵少量持续用药以及输注高粘滞性药物宜选择主腔。

脉冲、直冲：

脉冲：

产生正负压形成涡流，可有力将粘附导管壁的内容物冲洗干净；直冲：

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水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成管腔狭窄而堵塞导管。

导管堵塞的处理

导管未完全堵塞的处理方法：

1.导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。

2.导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ml注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。

3.输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入5~10ml肝素钠稀释液进行溶栓。

4.对于沉淀性堵塞，可以输入pH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。

导管完全堵塞的处理方法

对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ml空注射器与导管管腔相通，回抽10ml注射器针栓至8~9ml刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。

使5ml注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5~15min后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭30~60min，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。

用10ml注射器吸约3ml血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ml注射器以“脉冲”方式冲管。

在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。

（溶栓剂的选择：

肝素钠盐水，尿激酶溶液：

5000u/ml，如是脂肪乳或营养液引起的堵塞，可选择70%的酒精）

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深静脉置管常见并发症

1、血肿

2、导管感染

3、气胸、血气胸

4、胸、腹腔积液

5、空气栓塞

6、静脉血栓形成

7、导管折断

8、心律失常

9、心包填塞

10、导管阻塞

导管相关血流感染

概念：

导管相关血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。

实验室微生物学检查显示：

外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

危险因素：

导管类型：

单腔较双腔或三腔发生率低

放置部位：

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股静脉>颈内静脉>锁骨下静脉

置管时间：

发生率与导管刘志时间呈正相关，放置时间大于72小时感染危险性明显增加

年龄与疾病：

年龄≤1岁或≥60岁，白细胞减少症，使用免疫抑制剂

抗菌药物使用感染菌株流行动态变迁

病区因素：

病区管理以及是否有专业的护理队伍

感染途径：

1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径（导管防止10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，导管留置10天以上者，义务人员的手势主要的感染来源。

）

2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染；3）某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管；

4）由于输入污染的液体导致CRBSI。

CRBSI的预防：

（1）加强手卫生，置管时应戴无菌手套，置管及维护相关操作应严格执行无菌技术。

（2）最大无菌屏障：

无菌隔离衣，帽子，手套，口罩，大手术铺巾

（3）洗必泰消毒：

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以穿刺点为中心，半径>15cm

（4）选择管腔少的导管，优先选择锁骨下静脉，尽量避免穿刺股静脉

（5）每天评估导管留置必要性

（6）脉冲式冲封管

（7）敷料的更换

（8）局部及全身感染的观察

（9）医务人员的培训

（10）输注装置的更换

对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（ⅠA类）

输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（ⅠB类）

根据制造厂的建议，输注异丙酚（丙泊酚）时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。

（11）对于高风险患者，可采用预防性抗微生物药物溶液封管。

（II类）