应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案2.docx

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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见草案2

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组

预防手术部位感染

　　感染是最常见的手术后并发症。

正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）。

　　一、手术部位感染的定义及诊断标准

　　SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑脓肿、腹膜炎）。

SSI约

占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。

SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔

隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,如肺炎、尿路感染等。

　　表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心（CDC）的修订意见]

表1　手术部位感染的诊断标准

一、切口浅部感染

　术后30d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:

　　1.切口浅层有脓性分泌物

　　2.切口浅层分泌物培养出细菌

　　3.具有下列症状之一:

疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者

　　4.外科医师诊断为切口浅部感染

　　缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染

二、切口深部感染

　术后30d内（如有人工植入物*则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况之一者:

　　1.从切口深部流出脓液

　　2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:

①体温>38℃;②局部疼痛或压痛

　　3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿

　　4.外科医师诊断为切口深部感染

　感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染

三、器官和腔隙的感染

　术后30d内（如有人工植入物*则术后1年内）、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开或其他手术处理,并至少具备以下情况之一者:

　　1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物

　　2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌

　　3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿

　　4.外科医师诊断为器官/腔隙感染

　注:

*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等

二、手术切口的分类

　　SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。

既往多将手术切口分为三类:

Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ

类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。

这作为手术科室医疗质量考核指标之一沿用已久。

在实践中

发现这种分类方法不够完善。

为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类（表2）。

表2　手术切口分类

类别

分类标准

　Ⅰ类:

清洁切口

手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者

　Ⅱ类:

清洁-污染切口

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术

　Ⅲ类:

污染切口

新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心

脏按压）者

　Ⅳ类:

污秽-感染切口

有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术

按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:

据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污

秽-

感染切口为40%。

因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。

　　三、手术部位感染的细菌学

　　最常见病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）和肠道杆菌科细菌（大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等）。

其

次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。

国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近

年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。

　　SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。

皮肤携带的致病菌

多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是

革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌（如肠球菌）,在结直肠还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。

表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI

的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。

表3　各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择

手术类型

最可能的病原菌*

预防用药选择

心脏手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛

神经外科手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松

血管外科手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

乳房手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

头颈外科手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

经口咽部黏膜切口的大手术

金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

头孢唑啉（或头孢拉定）+甲硝唑

腹外疝外科

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

应用植入物或假体的手术

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛

矫形外科手术**

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌

头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛

胸外科手术（食管、肺）

金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革兰阴性杆菌

头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松

胃十二指肠手术

革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌（如消化链球菌）

头孢呋辛;头孢美他醇

胆道手术

革兰阴性杆菌,厌氧菌（如脆弱类杆菌）

头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛

阑尾手术

革兰阴性杆菌,厌氧菌（如脆弱类杆菌）

头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑

结、直肠手术

革兰阴性杆菌,厌氧菌（如脆弱类杆菌）

头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑

泌尿外科手术

革兰阴性杆菌

头孢呋辛;环丙沙星

妇产科手术

革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌

头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑

注:

*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;**包括用螺钉、钢板、金属关节置换

四、SSI的抗生素预防

　　1.预防性应用抗生素的适应证:

抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。

一般的Ⅰ类即清洁切口,应注意严格的无

菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。

预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。

已有严重

污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术（如开放创伤、消化道穿孔等）,应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为

预防性应用。

　　预防性应用抗生素的具体适应证是:

（1）Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类（污染）切口手术,主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、

女性生殖道的手术;

（2）使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人

工材料修补术;（3）清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、

脾切除术;（4）病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

　　此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。

　　2.预防用抗生素的选择:

选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌（表3）、切口类别（表2）、病人有无易感因素综合考虑。

原则上应选

择广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。

头孢菌素是最符合上述条件的。

心血管、头颈、

胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。

进入腹、盆腔空腔脏器的

手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。

下消化道手术、某些妇产科手术及经口

咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。

一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同

时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。

肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。

表3所列药物可供选药

时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。

　　病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。

国外不主

张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。

但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨

基糖苷类抗生素（庆大霉素、阿米卡星）仍有实用价值。

　　万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。

　　喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。

　　下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物（如新霉素、庆大霉素、红霉素）,并用口服泻剂或灌

肠清洁肠道。

不主张术前连用数日。

　　3.预防应用抗生素的方法:

（1）给药的时机极为关键,应在手术开始前20~30min（麻醉诱导时）开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的

药物已达到有效浓度（>MIC90）。

不应在病房给药而应在手术室给药。

（2）应静脉给药,20~30min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不

到有效浓度。

（3）常用的头孢菌素血清半衰期为1~2h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到3~4h,应补充一个剂量,必要时

还可用第3次。

需长时间的手术可选用半衰期长达7~8h的头孢曲松,则无需追加剂量。

（4）一般应短程使用,择期手术后不必再用。

若病人有明

显感染高危因素及应用假体及植入物时,可再用一次或数次,但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率。

　　五、预防SSI的其他措施

　　尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:

（1）做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

（2）严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

（3）传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。

剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。

在毛发稀疏部位无须剃毛。

在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。

必须用剃刀剃毛时（如开颅手术）,应在手术开始前在手术室即时剃毛。

（4）局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。

（5）尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅲ

中华外科杂志2003年8月第41卷第8期

       治疗腹腔感染的指导意见

       各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。

抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。

临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。

       一、腹腔感染的分类和评估

       腹腔感染表现为腹膜炎和（或）腹腔脓肿。

腹膜炎从不同角度可分为