精神科护理工作核心制度的内容.docx

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精神科护理工作核心制度的内容

护理工作核心制度的内容

一、临床护理文书书写制度

二、临床护理文书管理制度

三、临床护士分层级管理制度

四、护理查房制度

五、护理会诊制度

六、医嘱护嘱制度

七、护理查对制度

八、护理交接班制度

九、护理不良事件报告制度

十、患者告知制度

临床护理文书书写制度

临床护理文书书写的基本原则

1.客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。

2.重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。

3.体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。

4.护理文书书写应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，随时做随时记。

5.明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

临床护理文书管理制度

临床护理文书管理的基本原则

1.护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适用范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。

2.护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视证据的法律权利，做好住院病历的管理，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。

3.提供法律凭证的护理资料的复印：

可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。

4.各种执行单保管时间为一年。

临床护士分层级管理制度

建立临床护士分层管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇，履行不同的岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。

护理查房制度

一、护理业务查房

1.主要对象：

新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或告病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2.目的：

通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术，形成传帮带的管理过程，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。

3.方法：

科护士长或护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。

上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”，

并将上级护士查房时的要求记录在“护嘱执行单”上，班班实施护理。

二、护理行政查房

1.目的：

提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

2.方法：

由护理部主任或护士长主持，每月一次，有重点地交叉检查本科室护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

三、护理教学查房

1.临床护理技能查房

2.典型护理案例查房

3.临床护理教学查房

护理会诊制度

一、专科护理会诊

1.病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区组织跨病区、多专科的护理会诊。

2.护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题进行认真准备，进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议，由护士长进行总结。

二、疑难病例护理会诊

1．病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。

2．对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

医嘱护嘱执行制度

一、医嘱执行制度

医生开除医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。

二、护嘱执行制度

护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定，护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整，并书写在护嘱执行单上。

下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，班班交接。

护理交接班制度

交接班制度是护理工作连续性的重要保证

1.上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品。

遇有特殊情况，必须做详细交代。

2.交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。

3.查看患者总数，重点患者（如新入、手术患者、危重患者）的病情变化及心理状态。

4.贵重药品、器械的数量、技术状态若交代不清，应立即查问。

5.及时填写“护理交班日志”。

护理查对制度

一、医嘱查对制度

1.医嘱经双人查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

2.病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。

转抄医嘱者与查对者均须签名。

3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4.抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。

抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。

安瓿留于抢救后再次核对。

5.对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄

二、服药、注射、输液查对制度

1．服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。

三查:

摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2.备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无混浊和絮状物。

过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3.备药后必须经第二人核对方可执行。

4.易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。

5.发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

6.输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

7.严格执行床边双人核对制度。

三、手术患者查对制度

1.手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。

2.手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。

患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3.手术人员手术前要根据“手术安全核对单”再次核对患者情况。

4.术后核对器械数量及物品数目，核对无误后，方可通知手术医师关闭切口，严防将异物留于体腔内。

5.手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

四、输血查对制度

1．抽血交叉配血查对制度

2．取血查对制度

3.输血查对制度

五、饮食查对制度

1.每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

2.发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符，开餐前在患者床头再查对一次

3.对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉家属或患者禁食的原因和时限。

4.因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，须经医护人员检查后方可使用。

护理不良事件报告制度

1.在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

4.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6.发生护理不良时间后的报告时间：

当事人应立即报告值班医生、科护士长、区护士长和科领导。

由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

7.各科室应认真填写“护理不良时间报告单”。

由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。

护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。

护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表报送护理部。

8.对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

9.发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

11.护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

患者告知制度

1.患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3.护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。

若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜适用文字资料与图示。

4.告知要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录在病历中。

5.当患者需要实施自我护理时，护士应为患者和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

6.患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

7.护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知患者或家属，在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。

8.患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全。

9.应用保护性约束时，应告知患者家属（患者清醒时告知患者）约束的目的，经家属同意并签名后方可进行约束。

10.因病情危重患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应做好护理记录。

11.操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。

无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

12.患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器除外），均应遵循此告知程序。

护士要想患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

13.各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。