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综合肿瘤科论文4500字

（一）：

综合干预对肿瘤科特殊使用级抗菌药物应用及细菌耐药性的影响论文

［摘要］目的探讨肿瘤科特殊使用级抗菌药物应用的综合干预及对细菌耐药性的影响，并分析综合干预后的效果。

方法以肿瘤科2017年1～6月出院的63例患者病历作为对照组，2018年1～6月出院的61例患者病历作为干预组，比较干预前后特殊使用级抗菌药物相关指标的变化。

结果经过综合干预，肿瘤科特殊使用级抗菌药物网络会诊通过率由65.34%上升到98.00%，有显著性差异（P＜0.05）；利奈唑胺、氨曲南、卡泊芬净及伏立康唑的药物利用指数（DUI）值由大于1降至小于1；抗菌药物单药使用率显著增加，抗菌药物多药使用率显著降低（P＜0.05）；主要病原菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，其构成比例变化不大；除肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率增加了16.67%外，其他病原菌耐药率均处于下降趋势。

结论综合干预使肿瘤科特殊使用级抗菌药物临床应用情况日趋合理。

［关键词］特殊使用级抗菌药物；细菌耐药性；肿瘤科；综合干预

特殊使用级抗菌药物包括第4代头孢菌素、糖肽类、碳青霉烯类、深部抗真菌类等[1]。

其抗菌谱广，作用强，但由于不良反应明显或严重、价格昂贵、易产生耐药，故临床上实施特殊管理[2]。

肿瘤患者由于自身疾病的原因及对其采取的相应抗肿瘤治疗的影响，导致肿瘤患者免疫力低下，极易出现严重感染，普通抗菌药物难以控制，对于特殊使用级抗菌药物需求量较大[3]。

因此如何规范特殊使用级抗菌药物的使用，正确处理肿瘤患者的感染，对于延长患者生存期，提高患者生活质量具有重要意义。

本文对综合干预前后肿瘤科特殊使用级抗菌药物相关指标及细菌耐药情况进行统计分析，评估综合干预手段的效率和优劣，为临床合理使用特殊使用级抗菌药物提供科学参考。

1资料与方法

1.1资料来源

通过医院信息系统（HIS）调取2017年1～6月肿瘤科所有使用特殊级抗菌药物的病历（共计63例）作为对照组，2018年1～6月肿瘤科所有使用特殊级抗菌药物的病历（共计61例）作为干预组。

1.2干预手段

自全国进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药整治活动以来，2017年下半年我院肿瘤科陆续出台了一系列干预措施，加强特殊使用级抗菌药物临床应用管理。

具体干预手段如下：

①组建药学干预小组。

小组成员由临床医学、医院感染管理、临床药学等多学科专家组成，为药学干预提供专业咨询和技术支持。

针对难治性严重感染的肿瘤患者抗菌方案，进行抗感染多学科诊疗讨论（MDT）。

②基于“军卫一号”的特殊使用级抗菌药物网络会诊平台的应用，用会诊的流程管控特殊使用级抗菌药物的使用[4]；医师在使用特殊使用级抗菌药物之前，需要在此平台上发起会诊申请，由药学干预小组同意后方可使用。

③碳青霉烯类药物及替加环素专档管理。

针对碳青霉烯类抗菌药物及替加环素实施信息化系统管理，每月自动抓取碳青霉烯类药物及替加环素相关病历记录，并从品种选择、用药剂量、使用疗程、配伍禁忌、药敏支持等方面对用药合理性进行审核和评价。

④配备抗感染临床药师。

对肿瘤科的病原菌分布及细菌耐药性变迁情况进行统计和分析，制订抗菌药物用药策略，指导经验性治疗的合理选药。

⑤加强特殊级抗菌药物血药浓度监测。

使用高效液相色谱法对万古霉素、伏立康唑等进行血药浓度监测，保证患者个体化用药。

⑥医师处方权和药师管理资质管理。

定期和不定期对全院执业医师和药师进行抗菌药物专业知识、政策法规、外科手术部位感染（SSI）防控等方面的培训和考核。

对考核合格者，由授权委员会授予相应的抗菌药物处方权及调剂药师权。

⑦每月使用临床合理用药智能管理系统V1.0对肿瘤科特殊使用级抗菌药物进行专项点评。

对不合理医嘱进行周会通报和奖惩扣罚（纳入绩效管理），同时下发整改医师沟通书，由相关医师提出反馈意见，科主任签字交回并留档。

1.3调查方法

采用回顾性分析方法，统计对照组和干预组所有患者的病历内容，包括患者性别、年龄、出院诊断、抗菌药物的使用情况、病原菌分布及构成、耐药率等。

对同一通用名药品不同剂量规格进行汇总，以药物的日剂量数（DDDs）、药物利用指数（DUI）来评价抗菌药物的使用情况。

其中DDDs=总用药量/DDD（限定日剂量），可以反映药品在临床上的使用量。

DDDs值的大小取决于两个要素，一是用药人数，二是人均用药天数；DUI=DDDs/实际用药总天数，可以评价一个地区或一个医院总体用药的合理性，DUI＞1说明药物的日剂量大于DDD，可能属于用药不合理。

1.4统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计量资料以pagenumber_ebook=98，pagenumber_book=190表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用pagenumber_ebook=98，pagenumber_book=190检验。

P＜0.05时，差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者病例的一般情况

两组患者性别、年龄及临床诊断无显著性差异，其中对照组平均年龄为（66.00±14.70）岁，干预组平均年龄为（66.67±12.37）岁，见表1。

2.2特殊使用级抗菌药物分级管理实施情况比较

基于“军卫一号”的网络会诊特殊使用级抗菌药物使用通过率见表2。

通过综合干预，干预组（2018年1～6月）网络会诊通过率相比对照组（2017年1～6月）显著增加（P＜0.05）。

2.3综合干预对特殊使用级抗菌药物使用的影响

DDDs和DUI均反映抗菌药物使用情况。

在对照组中，亚胺培南西司他丁钠的DDDs值最大，利奈唑胺、氨曲南、卡泊芬净及伏立康唑的DUI值均大于1；在干预组中，亚胺培南西司他丁钠的DDDs值也最大，所有特殊级药品DUI值均小于1（见表3）。

抗菌药物联用率在一定程度上也可反映药品使用的合理性。

与对照组相比，干预组抗菌药物单药使用率显著增加，上升到55.73%，抗菌药物多药使用率明显降低（P＜0.05），见表4。

表4两组肿瘤患者单用与联用特殊级抗菌药物情况比较

pagenumber_ebook=99，pagenumber_book=191

2.4综合干预对病原菌构成及耐药率的影响

对照组、干预组主要病原菌感染均为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，其构成比例变化不大。

其中与对照组相比，干预组大肠埃希菌构成比降低5.77%，肺炎克雷伯菌构成比增加5.04%（见表5）。

与对照组相比，干预组肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率增加了16.67%，其他病原菌耐药率均处于下降趋势（见表6）。

3讨论

3.1落实特殊使用级抗菌药物分级管理制度

肿瘤患者由于免疫力低下以及放、化疗不良反应等因素影响，极易发生严重感染，导致特殊使用级抗菌药物广泛使用甚至出现滥用现象[5]。

因此落实特殊使用级抗菌药物分级管理制度尤为重要。

我院特殊使用级抗菌药物分级管理制的落实，是基于“军卫一号”系统设计特殊使用级抗菌药物网络会诊平台实现的。

通过网络会诊平台实时审核，有效的减少临床医师在开具特殊使用级抗菌药物时的随意性[6]。

在干预前，具有特殊使用级抗菌处方权的医师通过网络会诊平台申请，审核通过率为64.95%。

通过一系列的干预措施，网络会诊平台审核通过率增加至96.83%，提示医师对特殊使用级抗菌药物申请的合理性显著提高。

3.2显著改善特殊使用级抗菌药物使用的相关指标

亚胺培南西司他丁钠可用于严重感染伴免疫力低下或头孢菌素类疗效不佳患者的经验用药及产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌所致的严重感染[7]。

目前肿瘤科感染病原菌以革兰阴性菌为主，对于亚胺培南西司他丁钠的敏感性最高，故对照组、干预组的DDDs值最大。

伏立康唑抗真菌谱广、抗菌效力强，主要用于治疗侵袭性曲霉菌，对氟康唑耐药的念珠菌导致的严重侵袭性感染[8]。

肿瘤患者由于预防用药及疾病因素容易导致深部真菌感染，指南和共识推荐伏立康唑作为经验治疗，故对照组、干预组的伏立康唑DDDs值次之。

DUI值是可以评价用药合理性的一个指标。

在干预前，对照组的利奈唑胺、伏立康唑、氨曲南及卡泊芬净的DUI值均大于1，提示肿瘤科患者使用特殊使用级抗菌药物存在剂量偏大倾向。

通过综合干预后，各特殊使用级抗菌药物品种的DUI值均小于1，提示综合干预提高了该类药物用量的合理性。

抗菌药物的联用反映抗菌药物的相互作用以及重复用药问题[9]。

在干预前，对照组的特殊使用级抗菌药物大多采用二联或三联给药，覆盖革兰阳性或革兰阴性及真菌谱。

根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），应严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。

通过综合干预，干预组单药使用率显著增加，多药联用率显著降低，提示医师提高了对抗菌药物联合使用指征的把握度。

3.3对致病菌和耐药率变迁的影响

有研究认为，细菌耐药性的发生与抗菌药物的用量变化密切相关，抗菌药物的用量变化与细菌的耐药率变化之间存在着复杂的量化关系[10]。

抗菌药物用量的增长和滥用会推动细菌对抗菌药物耐药率的增长。

在本研究中，肿瘤科病原菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、白假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌，与2018年中国细菌耐药监测网（CHINET）统计结果相一致。

通过综合干预，病原菌耐药率（除肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药外）均处于下降趋势，提示可能与特殊使用级抗菌药物使用量减少有关。

而肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率并没有改善，反而增加了16.67%，提示综合干预似乎对控制肺炎克雷伯菌的耐药效果不佳，应当引起警惕。

分析其原因主要有：

①两组（对照组和干预组）中亚胺培南西司他丁钠使用量相近，且DDDs值在所有特殊使用级抗菌药物中均保持第一位，易导致多重耐药、广泛耐药的发生；②在恒定的抗菌药物选择压力下出现耐药性的时间通常比停止或减少药物使用量之后的耐药率降低所需的时间短得多[11]，即细菌对抗菌药物敏感性的恢复有滞后效应。

在本研究中，对于致病菌和耐药率变迁的影响采取的是短期回顾性分析，综合干预对耐药性的长期效果还需跟踪监测。

4结论

综上所述，通过综合干预，我院肿瘤科特殊使用级抗菌药物指标有显著改善，病原菌耐药率有明显降低。

在今后的抗菌药物管理中，仍需要采取多元化的干预措施，保证临床特殊使用级抗菌药物应用安全、有效、合理。

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（二）：

综合性医院肿瘤科化疗护理资质准入的实践和效果论文

摘要：

目的探讨对综合性医院肿瘤专科护士实行化疗护理资质准入管理的方法和效果，建立资质准入制度。

方法对55例肿瘤科护士进行了分层级、分组方式的化疗护理相关知识的理论及操作培训，严格考核，合格者颁发科室内部"化疗护理资质准入证书"。

结果55例护士全部合格，获得了资质准入证书，通过率100%。

护士在化疗相关知识知晓率、化疗相关操作防护执行率、PICC和PORT维护合格率上由准入管理前的77.3%、65.36%、90.45%和90.88%提高至90.26%、95.99%、95.74%和95.09%。

结论化疗护理资质准入管理提高护士理论水平，实现化疗相关操作的同质化管理，增强化疗防护意识，可以提高化疗护理质量。

关键词：

化疗护理；资质准入；实践

恶性肿瘤是严重威胁人类生存和社会发展的重大疾病[1]。

迄今为止，化疗仍然是肿瘤治疗的主要手段之一，化疗护理是肿瘤科护理工作中极其重要的内容，专业性很强，而我国医学院校的护理教育中尚未单独设立肿瘤护理课程，化疗护理内容就更少有涉及，即使在肿瘤专科医院，对新入职从事化疗护理的护士也未建立起规范化培训的组织管理体系[2-3]。

我科在2015年4月～11月间对临床从事化疗的55例护士进行化疗护理相关内容的系统化培训考核，实施准入管理，顺利完成，现将实施过程及效果介绍如下。

1前期准备

1.1成立化疗护理资质准入管理小组由肿瘤专科4个病区护士长组成化疗护理资质准入管理小组，管理小组人员均在肿瘤专科从事化疗护理工作10年以上，熟练掌握化疗护理相关理论和操作技能，多次在院内外进行相关理论授课，参与相关技能质量标准的制定。

管理小组负责讨论和编写教材、制定培训内容、方法、考核方案、准入标准，组织实施培训、考核，签发资质准入证书。

1.2建立资质准入标准目前国内尚未建立由国家或省级卫生行政部门审批认可的护士二级准入标准。

由于该准入属于初级准入，既往未开展过，根据肿瘤专科特点，结合我院护理部各类考核标准，确定参加资质准入的对象为已在肿瘤专科临床工作4个月以上的注册护士。

所有需准入对象接受一定时数的理论培训，通过闭卷考试，合格后才能进入技能培训及考核的资格，最终两者均合格者，颁发证书，可独立从事化疗护理。

未取得证书者参加下一轮资质准入培训和考核。

1.3明确教材内容，组织编写教材通过对相关标准[4]和指南[5-7]的研读，确定教材内容为化疗护理基础知识。

明确教材内容后，分解教材编写任务，要求教材内容编写符合当前化疗护理的发展。

编写者主要为病区护士长、总带教老师、专科护士及部分高年资护士。

对于某些方面内容，如常见化疗方案，无法单独编写，特邀科室副主任以上医生给予支持。

教材经3次修订最终定稿，装订成册人手一本。

1.4确定化疗护理基本技能化疗护理基本技能是指从事化疗护理所必需掌握的最基础的操作技能。

根据目前科室实际工作情况，确定了5项基本技能，包括：

化疗药物配置及输注、便携式微量化疗输注泵使用、PICC及PORT的维护，结合相关技能的最新进展，在原有操作流程和评分标准的基础上进行修订优化。

2具体实施

2.1理论培训及考试理论培训采用分层级、多媒体方式。

其中N1能级和从事化疗护理工作在3年以内的护士以集中授课为主，授课分两期，每期6～8个学时，循环讲授，主要课程包括化疗护理相关管理制度、应急预案与流程、化学治疗概述、靶向治疗和化疗常见毒副反应及护理、肿瘤病人输液工具合理选择等。

N2能级及以上的护士则以自主学习为主，也可根据个人意愿参加集中授课。

理论考试采取集中闭卷考核方式，满分100分，80分为合格。

经培训后53例护士一次通过理论考核，2例未通过者2w后再次参加考核，最终全部合格，获得参加技能培训及考核的资格。

2.2技能培训及考核技能培训以老师示教、模拟训练、临床实践及视频自学为主要步骤。

为提高工作效率，保证培训的质量，组织培训前，先集中4个病区的总带教老师和骨干护士，参照修订优化后的操作流程，统一规范和标准，在假体上进行模拟演练，专业人员拍摄并刻录成光盘，以达到同质培训的目的。

统一培训的老师回病区后每人分配2～3名护士，以分组形式结合视频教学进行示教演示和操作练习。

5项技能考核每项满分100分，85分为合格，带教老师由管理小组考核，其余护士由病区护士长和带教老师组成考核小组，采用小组交叉考核方式。

最终55例全部完成培训并考核合格。

2.3资质准入认证参加资准入的护士填写"化疗护理资质准入表"，内容包括护士一般资料、参加理论培训记录及考试成绩、参加技能培训记录及考核成绩。

培训老师或监考老师在相应栏内确认并签名，最后由管理小组根据护士的培训情况和考试、考核成绩，对全部合格者，颁发科室内部"化疗护理资质准入证书"，可独立从事化疗护理工作。

资质准入表和证书进入个人能级档案袋。

3结果

肿瘤科4个病区共计55例护士，全部通过资质准入理论和技能考核，获得资质准入证书，准入合格率100%。

55例护士在化疗相关知识知晓率、化疗相关操作防护执行率、PICC和PORT维护合格率上由准入管理前的77.3%、65.36%、90.45%和90.88%提高至90.26%、95.99%、95.74%和95.09%。

4讨论

关于肿瘤化疗护理资质准入临床实践的研究，目前国内尚无报道。

通过探索，笔者认为，初次开展该项工作的科室，应将现有从事化疗护理的人员全面培训实行准入，对新入科和轮转护士可以在半年内完成资质准入的培训，所有人员持证上岗。

少数不重视准入培训，考试不合格的护士，可采取将考核结果与绩效挂钩的方法，使准入率达到100%。

同时要注意，随着化疗护理知识的更新，护士在取得资质准入证书后，仍需定期接受相关知识的继续教育，并定期评价其工作胜任能力。