临床病理病案讨论.docx

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临床病理病案讨论

临床病理病案讨论

病例

（1）

病史摘要：

35岁男，农民，10天前与本村村民打架，被对方用木棍击打至左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，小腿很快出现肿胀，且疼痛难忍。

事后第2天左小腿局部红肿热痛明显，第3天体温升高达39℃。

第4天左下肢高度肿胀，最大周径为48㎝，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。

肿胀蔓延到左足背。

当地医院用抗生素治疗后效果不良。

第6天，左足拇趾呈污黑色。

第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。

随后到上级医院就诊，行左下肢截肢术。

病理检查：

左下肢高度肿胀，左足部污黑色，与正常组织分界不清。

纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10㎝，与管壁粘着，固体物镜检为混合血栓。

讨论题：

（1）写出病理诊断

（2）讨论该病变的发生经过及临床表现。

病例

（2）

病史摘要：

患者男，37岁，以“规律性上腹痛二年，加重一周”为主诉入院。

查体：

上腹部剑突下偏左有压痛。

胃镜检查提示“胃窦部溃疡”。

经给予甲氰咪胍等制酸剂和氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂治疗，症状逐渐缓解，8周后复查胃镜见溃疡已愈合。

讨论题：

在胃溃疡愈合过程中都有哪些组织的再生？

其中哪些组织的再生属完全再生？

哪些是不完全再生？

病例（3）

病史摘要：

男，56岁，因患肺癌入院。

住院近半月来，一直安静卧床休息，做各项化验检查及术前准备。

一日，去厕所时突然晕倒，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：

营养状况尚好，无明显恶病质。

心脏：

冠状动脉未见粥样硬化，未见心肌梗死及心脏破裂。

肺脏：

左肺上叶近肺膜处可见一7㎝X6㎝X5㎝肿块。

切面灰白色，剖开肺动脉，可见一大的血栓阻塞于肺动脉主干，镜下肺内肿块为细支气管肺泡癌。

左下肢深部静脉内有一固体质块形成呈红、白相间，部分已脱落，镜下为混合血栓。

讨论题：

就所提供的病史及病理资料，根据你学过的病理知识，试分析患者死亡原因，写出病理诊断，并讨论此病人各种病变的发生发展过程及其相互之间的联系。

病例（4）

病史摘要：

某一大面积烧伤病人，住院期间输液时曾行大隐静脉切开插管。

患者后因感染性休克而死亡。

尸检发现髂外静脉内有血栓形成。

讨论题：

（1）该患者血栓形成的原因是什么？

（2）血栓是何种类型并描述其大体及镜下特点？

知识点扩充：

烧伤面积是指皮肤区域占全身体表面积的百分数，烧伤面积估计有两种方法，新九分法和手掌法，其中新九分法成人和儿童各有不同。

成人新九分法：

头、颈、面各占3%，共占9%；双上肢（双上臂7%、双前臂6%、双手5%），共占18%；躯干（前13%、后13%、会阴1%）共占27%；双下肢（两大腿21%、两小腿13%、双臀5%、双足7%）共占46%。

儿童新九分法：

儿童的躯干和上肢所占体表面积的百分率与成人相同，头大下肢小，并随着年龄增大而改变，可按下列简化公式计算：

头面颈部面积%=9+（12-年龄），臀部及双下肢面积%=46-（12-年龄）。

手掌法即将伤员手掌五指并拢单掌面积约为体表面积的1%。

一般用于小面积烧伤，特别是散在分布的烧伤面积的估计。

病例（5）

病史摘要：

男，37岁，因外伤性脾破裂而入院手术治疗。

术后卧床休息，一般情况良好。

术后第9天，右小腿腓肠肌部位有压痛及轻度肿胀。

医生考虑为右小腿静脉血栓形成，嘱其安静卧床，暂缓活动。

术后第11天傍晚，患者自行起床去厕所后不久，突感左侧胸痛并咯血数口，体温不高。

次日胸痛更甚，听诊有明显胸膜摩擦音。

X线检察左肺下叶有范围不大的三角形阴影。

患者年初曾因心脏病发作而住院，内科诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。

经治疗后，症状缓解。

讨论题：

（1）右小腿静脉血栓形成的可能因素有哪些？

（2）左肺可能是什么病变？

与前者有无联系？

（3）肺内病变的病理变化及发生机制是什么？

病例（6）

病史摘要：

男，44岁，工人。

半年前于工地施工中，不慎左脚面被钉子刺伤，局部感染化脓，下肢红肿，约2周后脚面外伤逐渐恢复，但左小腿仍有疼痛和肿胀感。

2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，经治疗症状有所减轻。

4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并伴有发冷发烧，渐开始咳嗽，咳痰，咳痰带有少量血液入院。

入院查体：

除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常。

今日中午12点左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于下午2点50分死亡。

临床诊断：

急死、死因不清。

尸体解剖主要所见：

左下肢广泛肿胀，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。

左股静脉：

大部分变粗变硬，从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，与血管壁连接不紧密，在股静脉远端有部分呈灰白色与血管壁连接紧密。

肺动脉主干及左右两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。

左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。

显微镜检查：

左股静脉主要为红色血栓结构（纤维素网内充满大量红细胞），股静脉远端部分为混合血栓结构（可见血小板梁），靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。

肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。

左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。

讨论题：

（1）左股静脉内有什么病变？

为什么股动脉无此改变？

（2）肺动脉内病变形成过程？

死因原因？

病例（7）

病史摘要：

男，63岁。

劳动时右足背皮肤刺伤，未及时处理。

第三日起，该足背皮肤大面积潮红、肿胀，局部温度增高，疼痛，行走站立时尤甚。

右腹股沟淋巴结亦肿疼，全身发热，头疼不适，家人给局部热敷，内服消炎药后，右足背红肿范围略缩小，质地变软，全身症状亦见好转。

因患者治愈疾病心切，遂以针尖强行刺破局部，并施挤压试以排脓。

当日下午局部红、肿、疼范围扩大，全身寒战，高热40.5℃。

八日后，治疗无效死亡。

尸体解剖主要所见：

右足背处皮下松软呈蜂窝状，镜下：

弥漫性中性粒细胞浸润，组织坏死出血、结构破坏，炎症区域内的小静脉壁有化脓性炎，静脉腔内见脓性炎性血栓形成，右腹股沟淋巴结充血肿大，大量炎细胞浸润，两肺有多个急性局限性化脓性炎症病灶。

讨论题：

就所提供的病史及病理资料，列出所有的病理诊断和死亡原因，并讨论此病的发生发展过程和结局，指出该患者在炎症局部处理上的主要错误。

病例（8）

病史摘要：

患者女性，转移性右下腹部疼痛24小时入院。

24小时前，突然上腹部及其周围持续性疼痛伴阵发性加剧，8小时前疼痛转至右下腹部，呕吐1次，畏寒发热，急诊入院。

体检：

体温39℃，脉搏95次/min，呼吸26次/min，血压14.7/10.0kPa（110/75mmHg）。

右下腹壁紧张，麦氏点压痛、反跳痛明显，化验：

白细胞总数升高，中性粒细胞增多。

急行阑尾切除术。

病理检查：

阑尾一条，长6.5cm，明显肿胀，末端直径达1.5cm，阑尾表面高度充血，覆于黄白渗出物，阑尾腔内充满脓液。

镜下发现阑尾壁各层充血、水肿，大量中性粒细胞弥漫浸润，粘膜部分坏死脱落，腔内大量脓细胞，浆膜面覆以大量纤维素及中性粒细胞。

讨论题：

（1）患者阑尾发生了什么类型炎症?

病变特点如何?

（2）若不及时手术可能会发生什么后果?

病例（9）

病史摘要：

患者男，12岁，两周前左侧面部长一疮疖，数天后，其母用针扎穿并挤出脓性血液。

两天后发生寒战、高热、头痛、呕吐，经治疗未见好转，且病情加重，昏迷抽搐而入院。

体检：

营养不良，发育较差，神志不清，T39℃，P140次/分，R35次/分。

左侧面部有一3㎝-4㎝的红肿区，略有波动感。

化验：

白细胞总数升高，中性粒细胞增多，血培养金葡菌阳性。

入院经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：

营养不良、发育较差，左侧面部有3㎝—4㎝的肿胀区，切开有脓液流出。

大脑左额区内见一椭圆形病灶，由大量灰黄色脓液填充，有4㎝×4㎝×5㎝的脓腔形成，镜下观察，病灶脑组织坏死，是由大量中性粒细胞、脓细胞及溶解、液化的坏死组织构成的脓性渗出物，形成脓腔；周围见有肉芽组织增生。

讨论题：

（1）根据资料写出所有病理诊断

（2）脑部病变是怎样引起的？

病例（10）

病史摘要：

患者女性，42岁，上腹部隐痛2年，经胃镜检查为慢性胃炎。

近半年来腹部疼痛加剧，经常呕吐，食欲差，近半月症状加重，且出现低热而入院。

体检：

消瘦，体温38℃，脉搏80次/min，血压13.3/10.7kPa（100/80mmHg），两侧颈部、左锁骨上淋巴结肿大，肝大，脐下两指。

X线检查：

双侧肺叶可见许多直径1-3cm大的致密阴影，边界较清楚。

B超：

肝内有数个直径2cm左右的结节，边界较清楚。

入院后经治疗数日不见好转，半小时前排出黑色大便，呕吐大量鲜血，昏迷，经抢救无效死亡。

尸体解剖主要所见：

双侧肺表面、切面可见数个直径1-3㎝大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。

胃小弯侧有一4㎝×4㎝×5㎝肿块，质硬，沿胃壁浸润生长，中央有溃疡、出血。

胃周围淋巴结、颈部、左锁骨上淋巴结肿大，质硬，灰白色。

肝大，表面、切面可见数个直径2㎝大小灰白色肿块，质硬，边界清楚。

腹膜表面较粗糙，可见数个直径0.5㎝—1㎝大小灰白色结节。

镜检：

胃小弯侧的肿块是由大小不等、形态不规则呈腺管样排列的肿瘤细胞组成，已浸润至胃壁浆膜层，肿瘤细胞异型性大，核大小不一，染色质分布不均，核分裂象多见。

胃周围、颈部、左锁骨上淋巴结的正常结构消失，代之与胃部肿块相同的组织。

肺部、肝部肿块及腹膜上结节的镜下结构也与胃部肿块结构相同。

讨论题：

（1）本病例的病理诊断是什么？

直接死亡原因是什么？

。

（2）肺部、肝部肿块及腹膜上的结节是什么？

是如何形成的？

病例（11）

病史摘要：

女，15岁。

1年前开始出现左大腿间歇性隐痛，后转为持续性疼痛伴局部肿胀。

半年前不慎跌倒，左下肢不能活动。

体格检查：

左大腿关节上方梭形肿胀，活动度差。

X线检查：

诊断为左股骨下段骨质溶解，病理性骨折。

经牵引治疗无效，行截肢术。

截肢愈合出院后并予随访。

4个月后患者出现胸痛、咳嗽、咯血，实验室检查血清碱性磷酸酶升高，截肢局部无异常。

病理检查：

左股骨下段骨皮质和骨髓腔大部分破坏，代之以灰红色、鱼肉样组织，镜下，肿瘤细胞弥漫分布，血管丰富，细胞圆形、梭形、多边形。

核大深染，核分裂象多见，可见片状或小梁状骨样组织。

讨论题：

（1）本例左大腿肿块属什么性质病变？

请根据病理特点做出诊断。

（2）局部疼痛和病理性骨折是怎样发生的？

截肢术后4个月，出现胸痛、咳嗽、咯血又如何解释？

病例（12）

病史摘要：

患者男，65岁，以“心前区压榨性疼痛半小时”主诉入院。

半小时前患者在用力排便时突然出现心前区压榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后无缓解，伴大汗、烦躁不安。

入院后心电监护提示：

V1-V6导联ST段呈弓背向上型抬高。

立即给予吸氧、硝酸甘油、抗心率失常等药物治疗，病情缓解不显，且出现呼吸困难、咳嗽等症状，给予速尿、硝普钠等利尿剂和扩血管药物治疗，未见好转，抢救无效于当晚死亡。

既往史：

一个月前曾感胸部不适，活动后心悸、气短，到医院检查后诊断为“冠心病心绞痛”，予扩冠治疗后症状缓解。

尸体解剖主要所见：

身长165厘米，体重85公斤，肥胖体型，口唇、指（趾）甲紫绀。

心脏重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼颜色不均匀，右心室壁厚0.3厘米。

左心室及室间隔多处取材光镜下见大片心肌细胞核溶解消失。

左冠脉主干动脉粥样硬化，使管腔狭窄75%以上。

讨论题：

（1）请写出该病例的主要病理诊断及诊断依据。

（2）指出患者的死亡原因。

（3）如果患者存活，机体将如何修复损伤部位？

为什么？

病例（13）

病史摘要：

患者男性，69岁，患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。

近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细，三天前生气后，突然昏迷、失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。

一天前呼吸心跳停止。

尸体解