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相关产品表
食品相关产品获证企业2010年
年度报告自查申报表
企业名称：
（印章）
企业住所：
生产地址：
许可证编号
产品名称：
联系人：
联系电话：
申报日期：
年月日
天津市质量技术监督局印制
填表说明
1、填写要实事求是，不得弄虚作假；
2、自查报告一律用钢笔或电脑打印填写，字迹清晰、工整，不得涂改；
3、企业名称要与生产许可证证书上的企业名称一致；
4、产品名称按《实施细则》规定的名称填写；
5、填写附表时如空间不够，可自行附页；
6、自查报告封面必须加盖企业公章；
7、自查报告填写一式三份（企业公章复印无效）。
8、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。
9、表格中有关栏目如无变化或相关情况的请填写“无”，不要以空白代替。
一、企业基本情况年变化一览表
产品名称
申证单元
获证时企业名称
现企业名称
获证时企业住所
现企业住所
获证时企业生产地址
现企业生产地址
获证时法人代表
现法人代表
获证时经济性质
现经济性质
获证时营业执照注册号
现营业执照注册号
获证时企业代码
现企业代码
获证时企业总人数
变化值
现企业总人数
获证时企业技术人员数
现企业技术人员数
获证时占地面积（米2）
现占地面积（米2）2）2）2）2）
获证时建筑面积（米2）
现建筑面积（米2）
获证时固定资产（万元）
现固定资产（万元）
*上年度总产值（万元）
*上年度销售额（万元）
*上年度缴税金额（万元）
*上年度年利润（万元）
注：
除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。
二、企业主要负责人、工程技术骨干人员一览表
序号
姓名
性别
身份证号码
职务
职称
文化程度
专业
工作岗位
三、主要生产设备、工艺装备明细表
序号
获证单元
名称
规格型号
数量
完好
状态
使用场所
生产厂
及国别
生产日期
购置日期
四、主要检测仪器、设备明细表
序号
获证单元
名称
购置
日期
规格型号
精度等级
数量
完好
状态
使用
场所
生产厂及国别
定期检验日期
五、主要原材料明细表
序号
获证单元
原材料名称
型号规格
年需量
标准名称和编号
生产单位
六、（集团）公司生产场点地址变化情况一览表
序号
原生产地址
现生产地址
是否发生变化
变化后是否重新办理申报
受理决定书或新生产许可证编号
七、企业获证产品、申证单元、规格型号变化情况一览表
序号
获证时产品
现生产产品
获证时申证单元
现生产产品单元
获证时规格型号
现规格型号
八、企业获证产品在国家级、市级或区县级质量监督抽查、委托检验、自检中的有关情况一览表
序号
检验类别
产品名称
合格与否
不合格项及原因说明
检验日期
九、企业获证产品委托（被委托）加工备案情况
企业获证产品委托加工备案情况
序号
产品名称
被委托加工企业名称
是否办理委托加工备案手续
（提供省局备案批准书复印件）
企业获证产品被委托加工备案情况
序号
产品名称
委托加工企业名称
是否办理被委托加工备案手续
（提供省局备案批准书复印件）
获证企业年度自查情况
企业名称（盖章）：
填表日期：
年月日
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
1
企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。
□是
□否□停产一年以上□转产
2
相关的国家标准、行业标准变动后，企业是否对执行的企业标准进行有效性审查并备案。
□是□已备案□未备案
□否
3
企业是否使用符合相关质量安全要求的原辅材料、包装材料及生产设备。
□是
□否
4
是否建立原材料采购、生产过程控制、销售等质量管理制度。
□是
□否
5
是否具有原辅材料进货验收记录、生产过程控制记录、产品销售、厂房设备的使用及维修和清洗消毒记录。
□是
□否
6
是否具有从业人员的培训和考核记录。
□是
□否
获证企业年度自查情况（续）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
7
产品出厂检验报告结论或检验记录数据是否符合实施细则中相关标准的要求。
□是
□否□未逐批检验□检验数据
8
企业是否对存在安全隐患的产品建立召回制度。
□是
□否
9
企业生产的存在安全隐患的产品是否已进行有效召回，并向质量技术监督部门报告召回和召回产品的处理情况。
□是□无召回产品
□否
10
企业是否建立生产管理情况自查制度，并按有关规定对质量安全控制进行自查。
□是
□否
11
获证产品是否按规定标明了生产许可证标记和编号。
□是
□否□未标明
12
企业是否有涂改、转让生产许可证、生产假冒伪劣产品或其他质量违法行为。
□是□涂改转让□生产假冒伪劣
□否
获证企业年度自查情况（续）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
13
是否有委托加工情况；
是否办理备案手续。
□是□已办理□未办理
□否
14
企业是否变更名称，是否按规定办理了生产许可证更名手续。
□是□已办理□未办理
□否
15
企业是否迁址、增设生产场点或者生产条件发生较大变化，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已迁址（或增设生产场点）
□否□生产条件已发生变化
□已办理□未办理
16
获证产品是否增加单元、扩增规格，是否办理了生产许可证变更手续。
□是□已办理□未办理
□否
17
获证产品在各级各部门的监督检查中，是否有不合格的情况。
□是□产品□生产条件
□否
18
是否有质量投诉事件，及后处理情况。
□是□已处理□未处理
□否
获证企业年度自查情况（续）
自查项目
条款号
自查项目
自查记录
自查情况说明
自查人签字
质监部门核查情况
19
企业其他生产条件是否符合发证时的条件，有无不符合（或严重不合格）情况。
□是□严重不合格
□否
食品相关产品生产许可证企业2010年年度自查报告审查结论表
企业
自查
情况
根据《工业产品生产许可证管理条例实施办法》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于年月日至年月日进行了自查。
经审查本企业在年度自查中□有□无不符合项。
不合格项描述（条款号）：
企业负责人签署意见
企业负责人签字（盖章）
年月日
质量技术监督部门审查意见
生产条件是否发生重大变更□是□否
变更后是否持续符合发证条件□是□否整改后□符合□不符合
自检企业的检验情况和送检情况
□符合
□不符合
委托出厂检验企业的委托检验情况
□符合
□不符合
违规问题：
□无□有审查整改情况：
□符合□不符合
书面材料审核意见：
□符合□不符合审核人员（签字）：
实地核查：
□无□有（□符合□不符合）
核查人员（签字）：
产品抽查：
□无□有（□合格□不合格）
检验单位名称：
审查结论：
□合格□不合格□复查合格□复查不合格
年月日（盖章）
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