保险协议.docx

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保险协议

龙岩市医疗责任保险统保项目

保险协议

甲方：

乙方：

按照《中华人民共和国合同法》和《中华人民共和国保险法》的原则，结合龙岩市医疗责任保险统保项目具体情况，甲乙双方经友好协商，就医疗责任保险事宜达成如下协议。

第一条投保人、被保险人名称与地址

投保人、被保险人名称：

地址：

第二条保险人名称与地址

名称：

地址：

第三条投保险种

第一年统保险种暂定为医疗责任险。

第四条保险期限

1年，自2010年月日时起至2010年月日时止。

每年办理一次投保手续。

第五条追溯期

以前没有投保医责险的，自2010年月日时起,连续投保期间，追溯期以连续时间计算，最长不超过三年；

年月日以前在中标保险公司连续投保医责险的，追溯期以连续时间计算；年月日前在其他公司连续投保医责险，年在中标保险公司投保医责险的，追溯期以年月日前在其他公司连续投保时间计算。

第六条适用条款

医疗责任保险适用《龙岩市医疗责任保险条款》。

第七条权利及义务

甲方义务：

1、发生医疗纠纷，甲方应立即以电话或书面形式通知乙方医疗纠纷赔偿处理中心（以下简称“乙方理赔中心”）

2、医疗纠纷发生后，甲方应书面提交有关诊疗情况说明和院方讨论意见，配合乙方赔偿中心和医患纠纷调委会工作人员的调查取证，实事求是反映客观情况，并有义务提供病历等相关资料供调查人员查阅，必要时提供复印件。

3、在乙方协商或在调解期间，甲方相关人员有义务协助。

4、甲方应尊重和接受医患纠纷人民调解中心的调解意见。

5、保费交纳：

自本协议生效10日内（即年月日前）全部缴清。

甲方权利：

1、小额赔偿（三级医疗机构在1.5万元以下,二级医疗机构在1万元以下,其他医疗机构在0.5万元以下）的医疗纠纷，甲方报案后有权自主与患方协商解决，乙方分担30%赔偿责任。

2、甲方有了解调解或赔偿工作进展情况的权利，有权对调解案件提出处理建议意见，乙方要充分尊重甲方合理的处理建议。

3、甲方对乙方的各项服务工作有监督的权利。

4、因该医疗责任保险为统保项目，甲方在保险期限内，医务人员人数发生变化不再加保或退保。

5、经人民调委会调解或理赔中心与患方协商的赔偿金额须经甲方确认同意。

乙方义务：

1、在接到甲方的报案后，乙方专职理赔人员应在规定的时间内到达现场，接受甲方的委托，进行医疗纠纷处理工作。

2、乙方应认真履行附件二理赔服务承诺条款中的全部规定。

3、乙方在医疗纠纷处理整个过程中对甲方所提供的材料内容及信息等方面负有保密义务。

4、在医疗纠纷协商、调解或法院判决后，甲方提供单证齐全，乙方应在10个工作日内支付给患者或其近亲属（包括垫付甲方应付部分）。

甲方应付部分在乙方理赔后的10个工作日内偿付给乙方。

5、乙方应尊重和接受医患纠纷调委会的调解意见。

乙方权利：

1、乙方理赔中心代表在调查医疗纠纷期间有权查看和复印病历等相关资料。

2、乙方理赔中心代表有权会见与医疗纠纷有关的医疗机构当事人，甲方应提供便利。

3、如甲方未按时交清保费，乙方有权拒赔。

第八条争议处理

甲乙双方之间的一切有关本保险的争议应通过友好协商解决。

如果协商不成，双方一致同意向甲方所在地法院提起诉讼。

第九条司法管辖权：

本保险合同受中华人民共和国司法管辖

第十条其它

1、附件一:

龙岩市医疗责任保险承保条件

附件二:

保险公司理赔服务承诺条款

附件三:

龙岩市医疗责任保险条款，与本合同不可分割。

2、未经双方协商一致，保险期间内，任何一方不得单方解除保险合同。

3、本合同经甲方、乙方授权代表在协议签字并加盖公章后正式生效。

本合同正本一式二份，甲、乙方各执正本各一份。

本合同制副本一份，送卫生行政主管部门。

附件一：

龙岩市医疗责任保险承保条件

被保险人：

地点：

医疗机构等级：

类别：

医疗收人：

门诊人数：

出院人数：

住院病人手术人次：

医务人员人数：

实际赔偿风险：

责任范围：

根据医疗责任保险条款所定的承保范围和双方同意的附加条款

保险期限：

12个月

赔偿限额：

一、医疗责任险：

1、人身损害赔偿每人限额：

RMB300,000.00

其中：

精神损害赔偿每人限额：

RMB60,000.00

2、保险期间内三级医疗机构每家累计赔偿限额不超过200万元，二级医疗机构每家累计赔偿限额不超过100万元，其它医疗机构每家累计赔偿限额不超过30万元，但医疗意外责任每例赔偿限额和累计赔偿限额为上述限额的30%。

3、法律费用：

每人赔偿限额：

RMB20，000.00

累计赔偿限额：

为医疗责任险累计赔偿限额的10％

二、免赔额：

医疗责任:

损失金额的10%（小额赔案按赔偿规定执行）。

医疗意外责任保险：

损失金额的5%（小额赔案按赔偿规定执行）。

三、赔偿规定：

1．小额赔案简易处理：

被保险人在法律规定范围内从事诊疗活动时，发生医疗事故、医疗差错及医疗意外，应由其承担经济赔偿责任的，赔偿金额三级医疗机构在1.5万元以下,二级医疗机构在1万元以下,其他医疗机构在0.5万元以下,可由医患双方直接协商解决,由保险人分担30%的经济赔偿责任。

2．发生医疗纠纷，索赔金额超过小额赔案的须经医患纠纷调解中心调解或由司法部门裁判，保险人在保单规定内赔付。

个例赔偿超过保单规定的每人赔偿限额，超出部分保险人负责追加赔偿超限额部分的50%，但每例追加赔偿限额最高不超20万元。

保险责任范围内的医疗事故发生后，所发生的费用（包括鉴定费、仲裁费或诉讼费、案件受理费、律师费、检验费、检测费等）每例（次）赔偿限额为医疗责任每人（例）赔偿限额的10%，由保险人在限额内按实理赔。

3．调解赔偿后，在事故发生的一年内，如患方向法院提起诉讼，被保险人败诉，在医疗责任险每人赔偿限额内，保险人予以负责赔偿差额部分。

五、费率：

（详见附件保费计算表）

年保费：

人民币万仟佰拾元角分（RMB）

附件二：

理赔服务承诺条款

为配合《龙岩市医疗责任险管理办法》的实施和龙岩市实施医疗责任保险统保项目，乙方承诺建立龙岩市医疗纠纷赔偿处理中心，具体条款如下：

第一条机构性质

1、机构名称：

龙岩市医疗纠纷理培中心（以下简称“理培中心”）。

2、机构性质：

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责医疗纠纷赔偿处理的专门机构

第二条机构职能

一是对患方要求赔偿数额超过免赔额的医疗纠纷，受医疗机构的委托，负责医疗纠纷的调查、答复、协商、调解、鉴定、诉讼和理赔等事务；

二是向医疗机构及其主管机关反映有关医患纠纷情况，提出防范医患纠纷的建议意见。

第三条机构设置

全市设理培中心1个，负责市区医疗纠纷赔偿处理及各县（市）赔偿调度工作；在各县（市、区）分支机构设理赔中心，分别负责所在（市、区）医疗纠纷赔偿处理。

理赔机构应与所在地医患纠纷人民调解中心合署办公，一时难以合署则应与调解中心邻近处办公，以方便群众调解、理赔。

第四条部门设置及人员组成

理培中心（含分中心）由个组个专家库组成，共有专职人员名，根据实际运行情况需要，再酌情调整人员：

1、查勘组。

聘任有处理医疗纠纷经验的医政或医学专业人员组成，分若干小组负责医疗纠纷的受理、告知、调查，参与协商与鉴定工作。

2、专家库。

聘请兼职医学、法学专家名（以退休人员为主）担任顾问，建立医学法学专家库，负责配合查勘员进行医疗纠纷调查，为协商处理医疗纠纷提供医学法学咨询服务（与市医患纠纷人民调解中心的专家库共用）。

3、法律事务组。

聘任专职律师名，负责提供法律咨询服务，制作调解书，参与法律诉讼，起草法律文书等。

必要时，建立律师顾问团，作为后援，负责处理参与法律诉讼。

4、理算文秘组。

聘任专职人员名，要求有文秘工作经验，负责接听电话、资料整理，理算报批、制作案卷，档案管理和编写案例分析等文秘事务。

5、保安组。

聘任专职保安员名，负责理赔中心的安全保卫工作。

第五条工作程序

1、受理。

理培中心及分中心接到医疗机构报案后，及时派员赴现场，受理纠纷。

（城区60分钟内、乡镇120分钟内）。

2、告知。

理培中心及分中心受理医疗纠纷赔偿申请后，书面告知医患双方医疗纠纷赔偿处理中医患双方的权利、义务以及医疗纠纷赔偿处理的办法、途径和程序，引导患方到理培中心进行协商或到市及县（市、区）医患纠纷人民调解委员会调解处理。

3、调查。

理培中心及分中心在规定时间内组织对医疗过程的调查，如遇疑难复杂或医患双方提出要求，理培中心及分中心认为需要组织专家调查会诊的医疗纠纷，参照医疗事故鉴定专家选取办法在专家库中挑选1-3名专家，组织调查和会诊。

专家调查和会诊后，出具书面调查分析报告。

4、答复。

理培中心及中心在7个工作日内告知患方初步调查结果，并作好解释工作。

患方对调查答复结果有异议的，理赔中心及分中心建议患方按照规定申请医疗事故技术鉴定，或提起民事诉讼。

5、协商与调解。

经调查会诊或医疗事故技术鉴定表明医疗机构及其医务人员存在医疗过失或构成医疗事故并应承担责任的，理培中心及分中心代表医疗机构与患方进行赔偿事宜协商；也可申请医疗纠纷人民调解委员会调解。

协商、调解不成，建议患方通过司法途径解决。

协商、调解成功，制作签订调解书。

协商调解时，如实告知患方赔偿项目与计算标准，严格按照《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的规定确定赔（补）偿金额。

6、理算、核赔。

经理培中心及分中心协商、调委会调解，达成协议的，以及人民法院调解或终审判决的，理培中心及分中心依据该协议或调解书、判决书填写《赔偿各项费用计算书》提交保险机构进行理算、核赔、支付赔款。

7、反馈、报告。

医疗纠纷处理完毕后，理培中心及分中心向医疗机构及其主管机关反映有关医患纠纷情况，提出防范医患纠纷的建议意见。

附件三：

医疗责任保险条款

总　则

第一条　本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条　凡依照中华人民共和国法律（以下简称“依法”）设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可作为本保险的被保险人。

保险责任

第三条　在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人在诊疗护理活动中，发生医疗事故、医疗差错和医疗意外造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。

第四条　保险责任范围内的事件发生后，事先经保险人书面同意的法律费用，包括事故鉴定费、查勘费、取证费、仲裁或诉讼费、案件受理费、律师费等，保险人在约定的限额内也负责赔偿。

责任免除

第五条　下列原因造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人或其医务人员的故意行为和非执业行为；

（二）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、恐怖活动、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫；

（三）核反应、核子辐射和放射性污染。

但使用放射器材治疗发生的赔偿责任，不在此限；

（四）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害及火灾、爆炸等意外事故。

第六条　下列情形造成的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；

（二）不以治疗为目的的诊疗护理活动造成患者的人身损害；

（三）被保险人或其医务人员从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；

（四）被保险人或其医务人员被吊销执业许可或被取消执业资格以及受停业、停职处分后仍继续进行诊疗护理工作；

（五）被保险人的医务人员在酒醉或药剂麻醉状态下进行诊疗护理工作；

（六）被保险人或其医务人员使用已认定的伪劣药品、医疗器械或被感染的血液制品；

（七）被保险人或其医务人员使用未经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械，但经国家有关部门批准进行临床实验所使用的药品、消毒药剂、医疗器械不在此限；

（八）被保险人或其医务人员在正当的诊断、治疗范围外使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品。

第七条　下列损失、费用和责任，保险人不负责赔偿：

（一）被保险人的医务人员或其代表的人身伤亡；

（二）罚款或惩罚性赔款；

（三）保险协议或有关条款中规定的应由被保险人自行负担的免赔额；

（四）被保险人与患者或其近亲属签订的协议所特别约定的责任，但不包括没有该协议被保险人仍应承担的民事赔偿责任；

（五）自被保险人的医务人员终止在被保险人的营业处所内工作之日起，所发生的任何损失、费用和责任。

第八条　其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不负责赔偿。

保险人义务

第九条　本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十条　保险人依本保险条款第十四条取得的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

保险人在保险合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况，保险人不得解除合同；发生保险事件的，保险人应当承担赔偿责任。

第十一条　保险事件发生后，投保人、被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，保险人应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十二条　保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。

情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。

对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。

保险人依照前款的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝赔偿保险金通知书，并说明理由。

第十三条　保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条　投保人应履行如实告知义务，如实回答保险人就有关情况提出的询问，并如实填写投保单。

第十五条　投保人应在保险合同成立时交清保险费。

第十六条　被保险人及其医务人员在诊疗护理活动中，应该遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，采取合理的预防措施，尽力避免或减少医疗责任保险事件的发生。

第十七条保险人对被保险人及其医务人员的专业资格、使用药品和医疗器械及其他各项医疗条件进行查验时，被保险人应积极协助并提供保险人需要的用以评估有关风险的详情和资料。

保险人发现且有证据证明被保险人存在执业缺陷或危险以书面通知被保险人后，被保险人应及时采取整改措施。

保险人提出的整改措施必须符合医疗机构《执业许可证》核准的执业范围、相应等级的条件和技术水平。

第十八条　被保险人一旦知道或应当知道保险责任范围内的患者人身损害事件发生，应该：

（一）尽力采取必要、合理的措施，防止或减少损失；

（二）按照规定向有关部门报告，并按照规定的程序申请或进行调查、分析、鉴定。

被保险人应妥善保管有关的原始资料，并对引起不良后果的药品、医疗器械等现场实物按照有关规定进行封存并妥善保管，以备查验；

（三）立即通知保险人，并如实及时补送书面说明事故发生的原因、经过和损失情况；

（四）协助保险人进行医疗纠纷调查。

第十九条　未经保险人书面同意，被保险人不得对患者或其近亲属作出小额赔偿之外的任何承诺。

第二十条　被保险人获悉可能发生诉讼时，应立即以书面形式通知保险人；接到法院传票后，应将其副本及时送交保险人。

保险人经投保方同意有权以被保险人的名义处理有关诉讼事宜，被保险人应提供有关文件，并给予必要的协助。

第二十一条　被保险人向保险人请求赔偿时，应提交下列单证材料。

（一）保险单正本；

（二）有关责任人的资格和执业证明、医疗机构与责任人的劳动关系证明；

（三）患者完整的病例资料：

患者伤残的，应当提供权威部门出具的伤残程度证明；患者死亡的，应当提供死亡证明书；

（四）患者的书面索赔申请；

（五）事件情况说明、赔偿项目清单；

（六）经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定的，应提供医疗事故技术鉴定书；经法院、医患纠纷调解中心依法判决或调解的，应当提供判书或调解书；

（七）依法应当由被保险人承担的有关费用的证明材料以及投保人、被保险人所能提供的其他与确认保险事件的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

第二十二条　发生保险责任范围内的损失，应由有关责任方（被保险人的投保医务人员除外）负责赔偿的，被保险人应行使或保留行使向该责任方请求赔偿的权利。

保险事件发生后，保险人未履行赔偿义务之前，被保险人放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿责任。

保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对有关责任方请求赔偿的权利的，该行为无效。

在保险人向有关责任方行使代位请求赔偿权利时，被保险人应当向保险人提供必要的文件和其所知道的有关情况。

由于被保险人的故意或者重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的赔偿金额。

赔偿处理

第二十三条　保险人接到被保险人的索赔申请后，有权聘请专业技术人员参与调查、处理。

第二十四条　保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其近亲属与被保险人及保险人协商确定的金额或经法院、调解机构依法判决或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险承保条件中列明的医疗责任每人赔偿限额。

对于被保险人依法应当承担的医疗意外赔偿责任，保险人的赔偿金额以每人赔偿限额的30％为限，并计算在每人赔偿限额之内。

在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险承保条件中列明的医疗责任累计赔偿限额。

第二十五条　保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，但不得超过本保险承保条件中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。

在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险承保条件中列明的法律费用累计赔偿限额。

第二十六条　本保险单负责赔偿损失、费用或责任时，若另有其他保障相同的保险存在，不论是否由被保险人或他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与否，本保险单仅负责按比例分摊赔偿的责任。

其他保险人应承担的赔偿金额，本保险人不负责垫付。

被保险人在请求赔偿时应当如实向保险人说明与本保险合同保险责任有关的其他保险合同的情况。

对未如实说明导致保险人多支付保险金的，保险人有权向被保险人追回多支付的部分。

第二十七条　被保险人向保险人请求赔偿的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理

第二十八条　因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国人民法院起诉。

第二十九条　本保险合同的争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

甲方：

乙方：

（盖章）（盖章）

授权代表签字：

授权代表签字：