汕头市医保政策问答终审稿.docx
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汕头市医保政策问答终审稿
文稿归稿存档编号：
[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-MG129]
汕头市医保政策问答
汕头市医保政策问答
1.医保分类？
公务员
在职
非公务员
职工医保、城镇居民医保、农村居民医保、离休干部。
公务员
退休
非公务员
2.住院手续
1）职工医保病人持《医保证》、居民医保病人持身份证到住院收费处办理。
未带参保凭证的，必须在办理住院手续后3个工作日内向住院收费处补交。
2）离休干部由就诊医生出具疾病证明书→医保科盖章→市社保局备案，换取记账单→持记账单、离休干部医疗手册到住院处登记。
3.外伤病人住院待遇申报？
职工、居民医保：
先按自费办理入院，3个工作日内提交门诊病历、入院记录复印件到医保科，经市社保审核，若符合即予办理。
（由于打架、斗殴、酗酒、吸毒等违法犯罪行为、交通事故、工伤、自伤自残等不能办理。
各种美容、非功能性整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用。
）
4.各类医保住院待遇（起付、报销比例、年累计封顶线）→可在就医时即时补偿。
1）.职工医保：
住院起付1000元，基本医疗费用：
床位费50元/天，在职公务员报销90%，在职非公务员报销80%，退休公务员报销92%，退休非公务员报销84%,非基本医疗费用全部自负，单次住院基本医疗费用最高限额4万，高额医疗费用12万元，一个年度累计最高限额22万元，高额报销90%。
2）.居民医保：
住院起付1000元，基本医疗费用：
床位费50元/天，一档报销45%（缴费30元/年及农村居民），二档报销55%（缴费120元/年），非基本医疗费用全自负。
全年累计可报销3.6万元，高额医疗费用补充保险最高限额一档为10万元，二档12万元。
（含住院、急诊死亡、特殊病门诊及其他补偿费用）。
3）.本年度出生的新生儿：
其母亲若已参保，按一档待遇享受（不可在医院即时补偿）。
若出生3个月内参保，则按投保的档次享受相应的待遇，并可追溯至出生之日（可即时补偿）。
4）.困难居民住院医疗补助：
城镇“三无对象”、农村五保户住院减免个人自负费用（包括起付标准、部分自付、高值材料超限额部分、共付段个人支付比例、高额保险个人支付比例、超高额费用）即非医保费用除外。
5）.贫困精神病人住院医疗救助：
属个人支付的医疗费用由残联康复救助基金全额救助（限在市四或汕大精卫住），即全额报销。
6）.重点优抚对象住院医疗补助：
按不同类别减免个人自负费用包括起付标准、部分自付、高值材料超限额部分、共付段个人支付比例、高额保险个人支付比例、超高额费用）比例不同，具体如下：
人员类别
1000元内
1000-5000元
5000元以上
一至六级军残
一至四级
80%
95%
100%
五至六级
70%
90%
100%
七至十级军残、红军失散人员、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人
50%
带病回乡退伍军人、参战涉核退役人员、其他享受抚恤定补优抚对象
15%
上述人员涉及交叉享受待遇时，按贫困精神病人→-城镇“三无对象、农村五保户→-重点优抚对象住院待遇顺序就高享受。
5.各类医保门诊待遇
职工医保：
普通门诊统筹月限额20元/月，报销比例50%，可在就医时即时补偿。
月可累计，不可跨年。
（若同时享受门诊特殊病种待遇者，顺序：
特殊病种→门诊统筹）
居民医保：
普通门诊统筹年度限额一档20元/年、二档80元/年，报销比例50%（需在基层医院就医）。
离休干部：
无限额，每单超过100元，需医保科科长审批，超出300元，需主管院长审批。
（需在指定医院就医才能即时补偿）。
门急诊抢救无效死亡者，免起付，报销比例职工医保同住院、居民医保50%（无在医院即时补偿）。
6.哪些情况下可以办理家庭病床待遇及申报程序
1）.恶性肿瘤门诊放、化疗患者
2）.需卧床治疗的骨折患者
3）.白内障门诊手术治疗的患者
待遇：
起付标准为400元。
报销比例同住院，即在职公务员报销90%，在职非公务员报销80%，退休公务员报销92%，退休非公务员报销84%,居民报销50%。
一个年度内享受家庭病床待遇的时间不超过60天。
申报程序：
病人到医保科领取或网上下载《汕头市医疗保险家庭病床申请表》一式三份，由具有本专业付主任或主任医生职称的医生填写，医保科科长审核，并附疾病证明书，检查报告单，医嘱复印件等证明材料，到所属社保经办机构办理备案手续，病人凭已审批的《汕头市医疗保险家庭病床申请表》到住院收费处办理入院手续。
参保人自办理备案手续次日起，享受家庭病床待遇。
7.哪些情况下可以转院诊治？
（1）.危重伤病员，必须转院进行抢救治疗的；
（2）.经多次检查会诊，仍未确诊的疑难病症，需转院诊治的；
（3）.因病情需要，须做某项检查和治疗，就诊定点医院尚未开展此项检查或治疗项目的。
8.转院诊治手续怎样办理（居民医保无需办理转诊手续）
主管或接诊医生到医保科领取审批表，由本专科副主任以上医师提出转诊意见，科主任签署，经医务科科长审核、主管院长批准，医保科盖章，送市社保经办机构备案。
备案时附上：
门诊病历或出院小结（复印件）、主要检查报告单（复印件）等有效资料。
9.生育相关问题？
职工医保：
生育、流产、各种不育（孕）症、性功能障碍、以及性乱而染上性病等不能记账。
居民医保：
生育或终止妊娠的，需提供计生部门出具的计生证明原件和复印件才能记账。
其他同职工医保。
10.那些检查、治疗项目须审批？
单项检查、治疗费用300元以上的，职工、居民医保须到医保科审批。
离休干部须到社保局审批。
11.高值植入医用材料一般限额5000元，其中有8项特殊，具体如下：
项
目
心脏起搏器（套）
支架（副）
人工椎间盘（套）
颅骨修补钛网（块）
球囊（副）
人工关节（副）
心脏瓣膜（套）
吻合器（套）
其他材料（件、套）
限额（元）
20000
20000
20000
15000
10000
10000
10000
3000
5000
12.恶性肿瘤病人一个年度内住院怎样支付起付标准？
恶性肿瘤患者一个年度内在我市定点医院多次住院的，只计算首次住院起付标准。
具体操作程序：
（住院时由住院主管医师操作）
在医保病种修改窗口→查询（自己所管的医保病人）→病种编码→双击所选病种→保存
注意点：
1）应本着认真、负责的态度，实事求是，否则将影响到病人的待遇。
2）无论病人第N次住院，都需登记。
3）在病人出院之前办理，否则将影响病人以后住院待遇。
4）若漏报或错报，需到医保科领《修改恶性肿瘤特殊病种结算申请表》，由主管医生填写修改原因，科室主任、医保科审核、到财务科修改。
13.医保特殊门诊病种及待遇：
起付80元/月，病种不同限额及报销比例也不同，具体如下（职工可在定点医院及药店即时补偿；居民只能在定点医院即时补偿）
城镇职工门诊特定病种基本医疗保险待遇表（△为2012年7月份前鉴定的可终身享受）
序号
疾病种类及治疗方式
每月基本医疗费用申报限额（元）
基本医疗保险基金报销比例
1
恶性肿瘤
500
在职非公务员60%、退休非公务员70%在职公务员80%、退休公务员85%
△2
糖尿病
3
心脏病
冠心病
4
慢性心功能不全Ⅱ级及以上
△5
慢性肾功能衰竭非透析治疗
△6
中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病
△7
精神分裂症
8
情感性精神病
分裂情感性精神病
9
偏执性精神病
10
躁狂抑郁症（躁狂发作或抑郁发作）
△11
系统性红斑狼疮
△12
帕金森病
△13
肝硬化（失代偿期）
△14
血友病
15
脑血管意外后遗症
脑梗塞后遗症
850
16
脑出血后遗症
17
蛛网膜下腔出血后遗症
18
脑血栓后遗症
19
脑肿瘤手术后遗症
20
脑外伤后遗症
21
尿崩症
1250
22
再生障碍性贫血
23
珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）
△24
骨髓增生异常综合症
△25
慢性肾功能衰竭透析治疗
3750
在职非公务员80%、退休非公务员84%在职公务员90%、退休公务员92%
△26
肾脏移植术后抗排斥反应治疗
5850
△27
肝脏移植术后抗排斥反应治疗
△28
骨髓移植术后抗排斥反应治疗
居民医保特殊门诊待遇表（△为2012年1月份前鉴定的可终身享受）
疾病种类及治疗方式
每月基本医疗费用申报限额（元）
基本医疗保险基金报销比例
恶性肿瘤、糖尿病；冠心病；慢性心功能不全Ⅱ级以上；慢性肾功能衰竭非透析治疗；慢性阻塞性肺疾病；精神分裂症；分裂情感性精神障碍；偏执性精神病；躁狂症；系统性红斑狼疮；肝硬化；血友病；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；再生障碍性贫血；珠蛋白生成障碍；骨髓增生异常综合症；
500
一档30%
二档50%
△慢性肾功能衰竭透析治疗；
△器官移植术后抗排异治疗；
3750
14.特殊门诊病种申请程序：
职工、居民医保：
符合规定病种，到医保科领取《汕头市基本医疗保险门诊特定病种鉴定证明书》，由主诊医生填写申请，正聘副主任以上医生签章，医保科审核、盖章，后由患者或家属送所属社保局申请。
（电话、地址见附录）
15.职工医保重大疾病医疗费用补助待遇（需到社保局医疗待遇核发科办理）
重大疾病医疗费用指超出高额保险最高限额以上部分的医疗费用
（1）一个社保年度内重病医疗费用在10万元以内（含10万元）的，给予50％的补助；10万元－15万元以内（含15万元）的，给予40％的补助；15万元－20万元以内（含20万元）的，给予30％的补助；超过20万元的部分，不予补助。
16.儿童重大疾病：
白血病救治报批程序：
1）、审批程序：
家长拿患儿的身份证（户口本）、医保卡、诊断病历→所在区、县社保经办机构申请→填写《汕头市儿童白血病审批表》→所在区、县社保经办机构、民政局审批→到附二院儿科就诊→科室主任审核→医保科审批-住院收费处办理入院手续。
住院总费用在我院即时补偿90%。
2）对象：
0-14周岁的城乡居民基本医疗保险参保人。
3）病种：
1.儿童急性淋巴细胞白血病
2.儿童急性早幼粒细胞白血病
4）、费用：
全程限额结算标准：
1.急淋标危10万。
2.急淋中危15万。
3.急淋高危22万。
4.急早幼粒10万。
17．出院带药
严格按照《处方管理办法》规定。
每次处方药量：
急性疾病不得超过3日量；普通慢性疾病不得超过7日量。
18.医保《药物目录》、分类？
执行2010版《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。
分甲、乙类。
乙类先自负10%，再按医疗保险规定报销比例给付，目录外药物全自费（非医保）。
19．异地医保病人住院（
非汕头市居民）
对异地医保病人先自费，再回当地医保中心办理报销。
由于各地医保政策不同，详情请先咨询当地医保部门。
20.基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围
1、服务项目类：
院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士特需医疗服务。
2、疾病诊疗项目类：
各种美容、非功能性整容、矫形及生理缺陷的手术、检查治疗费用。
3、其他项目类：
A各种新技术、新诊疗项目以及未经市卫生行政部门批准和市物价部门核定价格新开展的检查治疗项目;B因工伤残的检查治疗费用；C由于打架、斗殴、酗酒、违法犯罪行为、交通事故、医疗事故、故意自残、以及性乱而染上性病等所发生的费用；D应当出院拒不出院的费用、挂名住院和不符合住院标准的病人所发生的住院医疗费用；到非定点医疗机构就医及自行转诊、自找医生所发生的医疗费用。
21．使用自费药品、自费诊疗项目等不属于职工、居民、医疗保险基金支付范围的，必须向参保人或其亲属说明，征得同意并签订知情同意书后方可使用。
22.职工、居民医保定额？
职工医保定额是指医院与社保结算时实行的一种结算方式。
包括平均定额结算标准和专项定额结算标准，超过部分医院应承担一定比例的费用。
定额标准如下:
（单位为元/人）
项
目
普通疾病
恶性肿瘤
血液透析
人工关节
人工心脏瓣膜置换
心导管球
囊扩张术
冠脉造影
三级医院
9000
儿童3800
产科4600
12500
普通定额+500/次
8000
16000
20000
12000
（居民医保普通疾病定额为7800元/人，其他与职工相同。
离休干部13000元/次）
超额部分费用医院应承担的比例：
职工、居民医保为50%，离休干部为10%。
请各位医护人员严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、公开透明，为广大人民群众提供安全、有效、便捷、经济的医疗护理服务。
各服务部门的联系电话：
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