签约台账.docx
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签约台账
附件2.1
健康扶贫网格化管理工作台帐
村（社区）
二○二○年度
附件2.2
序号
名称
页码
序号
名称
页码
1
家庭医生签约汇总表
11
2
综合信息表
12
3
高血压病人签约台账
13
4
糖尿病人签约台账
14
5
严重精神障碍患者签约台账
15
6
结核病人签约台账
16
7
建档立卡贫困户签约台账
17
8
低保人员签约台账
18
9
五保人员签约台账
19
10
计生特殊家庭签约台账
20
附件2.3
家庭医生签约汇总表
村名：
村总人口数：
村总户数：
年度：
名称
人数
签约人数
名称
人数
签约人数
高血压
计生特殊家庭
糖尿病
严重精神障碍
结核病
建档立卡贫困户
低保户
五保户
附件2.4
综合信息表
村名：
年度：
组别
高血压
（名单）
糖尿病
（名单）
精神病
（名单）
结核病
（名单）
建档立卡贫困户
（户主名单）
低保户
（名单）
五保户
（名单）
计生户
（名单）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
附件2.5
高血压病人签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.6
糖尿病人签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.7
严重精神障碍患者签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.8
结核病人签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.9
建档立卡贫困户签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.10
低保户签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.11
五保户签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件2.12
计生特殊家庭签约台账
村名：
年度：
序号
组别
姓名
性别
年龄
身份证号码
联系电话
备注
附件3.
健康扶贫网格化管理包村到户责任书
（仅供参考）
一、小组人员
组长（签名）：
组员（签名）：
二、工作要求及分工
1、小组成员要互帮互助、自觉自律。
2、小组成员必须服从统一安排，如有意见应当面提出，不能消极怠工。
3、各村村医生负责各自村的签约服务工作，团队成员需参与全部村的签约服务工作。
4、遇上级专项检查和上级要求开展的活动，小组成员一起协同完成。
5、每个村每年开展4次团队集中签约服务，集中签约服务时间根据情况协商确定，为提高工作效率，集中签约服务时中心成员均应到场，集中签约后补签工作由村医生完成；建档立卡贫困户、低保、五保、计生特殊家庭、高血压、糖尿病、重性精神障碍、结核病需100%签约，其他人群按省定的标准进行签约。
6、签约服务本的基本信息填写由乡镇医疗机构人员完成，由村医生提供花名册，村医生负责入户走访；普通人群至少需要1次服务记录；重点人群（含建档立卡贫困户）至少需要2次服务记录；慢病至少需要4次服务记录。
7、所有签约服务内容（以户为单位）由谁服务、谁记录、谁签名。
入户发放签字和公示牌的粘贴及填写由村医生完成。
8、根据上级工作要求，辖区内建档立卡贫困户、低保、五保、计生特殊家庭、高血压、糖尿病、重性精神障碍、结核病每次随访时拍摄两张照片（随访服务一张，居民签字时一张），照片必须标注姓名及时间，照片集中由乡镇联村医生打印，打印后交村医生保管。
电话服务的须将通话双方的联系电话及服务的详细时间（精准到分钟）记录在签约服务手册上。
电子档以团队为单位进行保管。
9、各村台账以签约团队乡镇医疗机构负责医生为主，村医生协助共同完成。
10、其他未尽事宜由小组成员共同商议确定。
三、奖惩机制
1、对在省市县各项健康扶贫督查检查中受到通报表扬的村，将相应给予团队（组）和个人通报表扬，并在年终绩效考核时，给予一定分值加分。
2、对年终考核优秀的团队（组），签约经费全额拨付；考核为良好的团队（组）拨付经费90%；考核合格的团队（组）拨付经费80%；考核不格的团队（组）只拨付经费50%。
卫生院在单位内部考核后，相应将经费按比例拨付给联村医生和村医生。
同时，各乡镇卫生院对考核优秀的团队负责人、联村医生和村医生可给予一定的经济奖励。
3、凡因履职不到位，工作失职导致健康扶贫工作受到不良影响的，将首先追究联村医生和村医生的责任，并视情节轻重按比例扣罚当事人绩效考核工资，同时，取消当事人当年评先评优资格，并给予通报批评。
情节严重的报县卫生健康局问责并调离。
四、其他
1、根据上级有关部门及单位内部考核后，原则上各村的实得签约经费，除去公共开支和组长补助后，剩余经费由联村医生和村医生根据考核结果合理分配，此为指导意见，各村根据具体分工及完成工作实际，由签约小组协商细化确定比例实施。
2、各小组根据本组成员实际，提前通知本组成员下乡时间，调好班，抓好集中签约服务。
3、集中签约服务所需费用（餐费、车费等）以实际开支为准，小组成员协商自行确定，由组长从该组核拨的签约经费中自行列支。
4、本协议一式四份，签约小组组长一份，卫生院联村医生一份，村医生一份，卫生院健康扶贫办一份。
健康扶贫网格化管理办公室
2020年月日
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