结肠息肉分类诊断及治疗方法.docx

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结肠息肉分类诊断及治疗方法

结肠息肉分类诊断及治疗方法

结肠息肉分类诊断及治疗方法

结肠息肉，系结肠和直肠隆起性病变的总称，是根据触诊、结肠镜观察或X线钡餐灌肠检查而作出的临床诊断。

凡从粘膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉，按病理可分为：

腺瘤样息肉（包括乳头状腺瘤）最常见，炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，错构瘤型息肉，其他，如粘膜肥厚增生形成增生性息肉，淋巴组织增生，类癌等疾患。

临床上以大肠息肉多见且症状较明显。

结肠息肉-基本资料

疾病名称：

结肠息肉

所属部位：

腹部

就诊科室：

内科，肛肠外科，消化内科

症状体征：

便血，腹痛

结肠息肉-疾病介绍

结肠息肉

肠息肉系结肠和直肠隆起性病变的总称，是根据触诊、结肠镜观察或X线钡餐灌肠检查而作出的临床诊断。

结肠息肉临床表现不一，早期可无任何症状，一般临床表现可有腹痛、腹泻、便血、大便中可含有粘液，或伴有里急后重感。

息肉大小不等，可以为带蒂的，也可以为广基的；可以分布于结肠、直肠的某一段，也可以累及全结肠和直肠；可以为单个或分散分布，也可为很多息肉聚集在一起。

从广义上来讲，任何突出于肠腔内的隆起性病变都可称为息肉，但一般所指的息肉，仅仅是粘膜局限性隆起。

应该说，息肉是一种良性病变，不是癌肿，不会危及生命。

它可小至芝麻、绿豆，直径仅几毫米，也可大至核桃，直径有2—3厘米，数量从1个至数个不等。

平时最多见的息肉是炎症性和腺瘤性两种。

前者与大肠炎症反应有关，后者则由于结肠粘膜表面细胞更新的不平衡引起。

炎症性息肉在炎症治愈后可自行消失，对腺瘤性息肉，我们必须有所警惕，它一般不会自行消失，如果长久存在于肠腔内，则有恶变的可能。

检出息肉和确定其病变性质的最有效措施是定期进行全结肠镜检查。

得了炎症性息肉，一般无须特殊处理，每隔1—2年作一次结肠镜随访即可。

小的腺瘤性息肉，可通过肠镜下电凝方法直接切除，较大的有蒂息肉（一般直径大于2厘米），可在肠镜下先用金属钛或尼龙线结扎其根部，然后用电凝切除，病人无须受开刀之苦。

结肠息肉-临床表现

1、是便血。

结肠息肉患者最容易出现便血，但不少人会把大便出血误以为是痔疮的症状，结果耽误了最佳治疗时机。

专家表示，痔疮引发的出血往往是大便后滴血，呈鲜红色，而且在平时并不会出血。

但结肠息肉引起的出血常常混杂在便中间。

2、是大便习惯改变。

包括大便时间、次数的改变,以及便秘或不明原因的腹泻。

特别是便秘与腹泻反复交替出现，或者引起腹痛的时候，更要引起警惕。

3、是大便形状异常。

正常的粪便应该呈圆柱形，但如果息肉在结肠腔内，压迫粪便，则排出时往往会变细，或呈扁形，有时还附着有血痕。

疾病危害

1、息肉的长相：

那种体积较小由带蒂的非肿瘤性息肉，多数与息肉中的良民，一般不易发生恶变；如果体积较大、宽基广蒂的息肉，则极有恶变为癌的可能。

2、息肉的数量：

单纯一个息肉癌变率低；而多发性息肉的癌变几率增加。

3、是看息肉的组织属性：

单纯炎症性息肉恶变者较少，而腺瘤性息肉，特别是绒毛状腺瘤最容易恶变为结肠癌。

4、息肉的生长速度：

良性息肉多生长十分缓慢，若是在短期内迅速长大，直径大于2厘米以上时，应警惕癌变。

如结肠腺瘤性息肉是因结肠黏膜细胞增生过旺，癌变率可达42%-77%。

5、是看家族遗传史：

有一种称为“家族性多发性大肠息肉病”，是指在同一家族的上下辈中可有好几个人患有结肠息肉，属于常染色体显性遗传病，是细胞内第5号染色体的基因缺陷造成的。

患有这种有遗传倾向家族的人中，如父母亲有一方有息肉病，其后代中50%的息肉会有恶变的风险性；若父母双方均有息肉病，后代患的息肉癌变风险可上升到75%。

结肠息肉-疾病分类

据相关的医疗报告中，结肠息肉的常见分类有以下7种：

结肠息肉

1、幼年性息肉：

约90%发生于10岁以下儿童，以男孩为多见。

外观为圆形或卵圆形，表面光滑。

90%生长于距肛门25厘米的范围内，直径多数小于1厘米，绝大多数有蒂，约25%为多发性，组织学上表现为分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮粘液，间质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。

次类息肉一般不发生恶变。

2、增生性息肉：

增生性息肉是最常见的一种息肉，又名化生性息肉。

分布以远侧大肠为多，一般均较小，直径很少超过1厘米，其外形为黏膜表面的一个小滴状凸起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见，组织学上次种息肉是由增大而规则的腺体形成，腺体上皮细胞增多造成皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则，其大小及染色质含量变化很小，核分裂相少见。

其重要特点是肠腺隐窝的中、下段都有成熟的细胞出现。

增生性息肉不发生恶变。

3、淋巴性息肉：

淋巴性息肉亦称良性淋巴瘤，多见于20~40岁成人，亦可发生于儿童，男性略多，多发于直肠，尤其是下段直肠，多数为单发，亦可多发，大小不等，直径可自数毫米至2~5厘米。

表面光滑或分叶状或有表浅溃疡形成。

多数无蒂，有蒂时亦短粗。

组织学上表现为分化良好的淋巴滤泡组织，局限于粘膜下层内，表面覆盖正常粘膜。

可以看到生发中心，往往较为扩大，有核分裂像，但周围淋巴细胞中无核分裂像，增殖的滤泡与周围组织分界清楚。

淋巴息肉不发生癌变。

较少见的是良性淋巴性息肉病。

表现为数量很多的淋巴性息肉。

呈5~6厘米的小球形息肉，多发病于儿童。

组织学变化于淋巴性息肉同。

4、炎症性息肉：

炎症性息肉又名假息肉，是肠粘膜长期慢性炎症引起的息肉样肉芽肿，这种息肉多见于溃疡性结肠炎，慢性血吸虫病，阿米巴痢疾及肠结核等病的病变肠道中。

常为多发性，多数较小，直径常在1厘米以下，病程较长者，体积可增大。

外形多较窄、长、蒂阔而远端不规则。

有时呈桥状，两端附着与粘膜，中段游离。

组织学表现为纤维性肉芽组织，上皮成分亦可呈间叶样变，尚不能肯定。

5、腺瘤：

结肠腺瘤是大肠的良性上皮肿瘤。

根据组织学结构分成三种类型即管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合型腺瘤。

（1）管状腺瘤：

是圆形或椭圆形的息肉，表面光滑或有分叶，大小不一，但大部分直径在1厘米以下。

80%有蒂。

组织学表现为多数管状腺腺体，未成熟细胞分布于腺体的所有水平。

可有不同程度的间叶样变，有时亦有少量乳头增生。

其癌变率在1%~5%左右。

（2）绒毛状腺瘤：

较管状腺瘤少见，绝大多数为单发。

一般体积都较大，直径大多在1厘米以上，大部分为广基，约10~20%可以有蒂。

表面呈暗红色，粗糙或呈绒毛状突起或小结节状，质软易碎，触之能活动，如触及硬结或固定，则表示有癌变可能。

分布以直肠最多，其次为乙状结肠。

组织学表现为上皮呈乳头样生长，中心为血管结缔组织间质，亦伴随上皮一起增生，分之成乳头样生长，上皮细胞多间变明显。

其癌变率较管状腺瘤大10倍以上。

（3）混合型腺瘤：

是同时具有上述两种结构的腺瘤。

其癌变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。

6、家族性结肠息肉：

家族性结肠息肉便血归属于腺瘤性息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，偶见于无家族史者，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从100左右到数千个不等，自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。

结肠息肉-病因

病因不清。

有些与长期炎症刺激或遗传相关。

结肠息肉的发生与许多因素有关：

1、长期腹泻，很多病人肠道黏膜容易过敏，例如饮酒、吃辣椒或油腻食物或海鲜后出现腹泻，有些病人会无原因的出现腹泻，这样，肠道黏膜会出现慢性炎症，易导致肠道息肉生长。

2、长期便秘，便秘的病人经常是几天排便一次，粪便长期在肠道内储存会产生各种毒素，导致肠黏膜出现慢性炎症，易生长息肉。

3、遗传，例如家族性息肉病就是一种遗传疾病。

4、炎症性疾病，如溃疡性结肠炎、克隆恩病等疾病易出现息肉。

结肠息肉的五项原因：

结肠息肉的发生可能与以下因素有关，具体介绍如下：

1、感染：

有报道认为腺瘤性息肉的发生与病毒感染有关；　　

2、年龄：

结肠息肉的发病率随年龄的增大而增高；　　

3、胚胎异常：

幼年性息肉病多为错构瘤，可能与胚胎发育异常有关；　　

4、生活习惯：

食物中含纤维多息肉的发生就少，反之就多，吸烟也与腺瘤性息肉的密切关系，吸烟史在20年以内者多发生小的腺瘤，而吸烟史在20年以上者多伴发大的腺瘤；　　

5、遗传：

某些多发性息肉的发生与遗传有关，患者由其父母生殖细胞内遗传得到有缺陷的抑癌基因APC等位基因，而结肠上皮内的另一个APC等位基因在出生时是正常的，以后当此等位基因发生突变时，则在突变部位发生腺瘤，这种突变称为体细胞突变（somaticmutation）。

结肠息肉-症状

1.间断性便血或大便表面带血，多为鲜红色，致大出血者不少见；继发炎症感染可伴多量粘液或粘液血便，可有里急后重，便秘或便次增多，长蒂或位置近肛者可有息肉脱出肛门，亦有引致肠套叠外翻脱垂者。

2.少数患者可有腹部闷胀不适，隐痛或腹痛症状。

3.直肠指诊可触及低位息肉。

4.肛镜，直乙镜或纤维结肠镜可直视见到息肉。

5.钡灌肠可显示充盈缺损。

结肠息肉-结肠息肉病变

多发腺瘤

直径大于2.5cm;或手指、器械触之较硬，或充血明显，或表面有溃疡，即应考虑有炎变的可能性，而其炎变的可能性应与腺瘤性质和大小的不同而有所不同。

乳头状腺瘤

发生炎变的可能性颇大，被认为是炎前期病变，其恶变率一般认为在30%左右。

因其临床表现为排出粘液，甚至可大量粘液排出或可发生大量粘液性腹泻，每日可达3000ml以上，而导致严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等代谢紊乱。

如果不及时给予补充治疗并对腺瘤进行处理，可以造成生命危险。

儿童型息肉

以儿童期多见，成年后反少见，但值得注意的是国内曾有过此种息肉恶变的个例报告。

炎症性息肉

增生性息肉，除炎性息肉可能会发生炎变，尚难定论或存在可能性之外，增生性息肉临床上无症状，多是肠镜检查时偶尔发现，由于其病体小，多在0.5cm左右，常不引起身体的不适。

结肠息肉-影像学表现

钡灌肠检查表现：

1.肠腔内轮廓光整的充盈缺损，多发性息肉表现为多个大小不等充盈缺损，带蒂的息肉可显示其长蒂，有一定的活动度。

2.息肉病表现为直肠、乙状结肠及结肠其他部位有大大小小的充盈缺损，在粘膜相上出现无数轮廓光整葡萄状的块影，充满肠腔。

结肠息肉-发病机制及病理生理

1．色素沉着息肉综合征以青少年多见，常有家族史，可癌变，属于错构瘤一类。

多发性息肉可出现在全部消化道，以小肠为最多见。

在口唇及其周围、口腔粘膜、手掌、足趾或手指上有色素沉着，为黑斑，也可为棕黄色斑。

此病由于范围广泛，无法手术根治，当并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术。

2．家族性肠息肉病与遗传因素有关，5号染色体长臂上的APC基因突变。

其特点是婴幼儿期并无息肉．常开始出现于青年时期，癌变的倾向性很大。

直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。

乙状结肠镜检查可见肠粘膜遍布不带蒂的小息肉。

如直肠病变轻轻．可作全结肠切除及末端回肠直肠吻合术；直肠内腺瘤则经直肠镜行电灼切除或灼毁。

为防止残留直肠内腺瘤以后发生癌变，故需终身随诊。

如直肠的病变严重，应同时切除直肠，作永久性回肠末端造口术。

3．肠息肉病合并多发性骨瘤和多发性软组织瘤也和遗传因素有关，此病多在30-40岁出现，癌变倾向明显。

治疗原则与家族性肠息肉病相同；对肠道外伴发的肿瘤，其处理原则与有同样肿瘤而无肠息肉病者相同。

结肠息肉-鉴别诊断

1.家庭性结肠腺瘤性息肉病又称家族性结肠息肉病或家族性腺瘤病。

2.Gardner综合征本病为常染色显性遗传病，是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病。

临床表现与家族性结肠腺瘤性息肉病的特点相同，息肉数目一般<100颗，体积较大，也有高度恶变倾向，但癌变年龄稍晚一些，骨瘤见于头颅、下颚蝶骨、四肢长骨。

软组织肿瘤有表皮样囊肿、皮脂囊肿、纤维瘤、硬纤维瘤等。

有的同时有甲状腺或肾上腺肿瘤。

90%的患者伴有眼底色素性病变。

本病治疗原则与家族性息肉病相同。

3.Turcot综合征本病为常染色体隐性遗传病，非常少见，目前在世界上也仅仅发现了120多例。

临床表现除有家族性结肠腺瘤病外，伴有其他脏器的肿瘤，通常是伴有中枢神经系统的肿瘤，如脑或脊髓的胶质细胞瘤或髓母细胞瘤。

因此也有胶质瘤息肉病综合征之称，结肠腺瘤的癌变率高，常在十几岁时已发生癌变而导致死亡。

这是我2006年发现并且治疗的一例患者，肠道息肉在治疗后3个月明显地变小，数目也减少了！

4.Peutz—Jeghers综合征又称黑色素斑一胃肠多发性息肉综合征。

本病为常染色体显性遗传病，40%患者有家族史，多为双亲与子女同胞间有同时发病的。

大多见于儿童或青年发病，主要临床表现为粘膜皮肤黑色素沉着和胃肠道多发性息肉病。

色素沉着主要分布在口唇、颊粘膜和手指、足趾掌面，呈褐色，黑褐色。

由于本病息肉广泛，恶变率相对较低，因而一般予以对症治疗。

若息肉大或有并发症出血或肠梗阻时，可外科治疗，结肠息肉可在内镜下电灼切除;大息肉可手术，分别切开肠壁摘除息肉，避免日后发生肠套叠。

对本病患者，术后仍需长期随诊，因息肉可复发。

5.Cronkhite—Canada综合征又称息肉病—色素沉着—秃发—指甲萎缩综合征。

本病为获得性、非家族性的疾病。

主要特点有四：

①整个胃肠道都有息肉；　　

②外胚层变化，如脱发、指甲营养不良和色素沉着等；　　

③无息肉病家族史；　　

④成年发病，症状以腹泻最常见，见80%以上病例有腹泻，排便量大，并含脂肪或肉眼血液，大多有体重减轻，其次是腹痛、厌食、乏力，性欲和味觉减退。

结肠息肉-治疗

1.单个息肉可行切除加病检同时进行。

2.多发息肉或息肉较大有恶变征可经肛门肛窥肠镜进行病理活检以除外恶变。

3.低位或长蒂脱出息肉可用肛窥，直乙镜，套扎或经肛门直接切除。

4.广基或多发息肉可经腹、会阴、骶尾部行肠壁肠段部分切除。

5.高位息肉可行纤维结肠镜高频电切。

6.息肉有癌变应按肿瘤行根治性切除术。

结肠息肉-治疗和护理

息肉的主要症状为便血、脱垂、肠道刺激症状。

息肉分类均按组织学表现和病理性质划分为以下几类:

①新生物，②错构瘤，③炎性息肉，④增生性息肉，⑤综合征类。

在引发大肠癌的诸多因素中，息肉是不容忽视的常见原因之一。

虽说息肉有癌变倾向，但也不是都会变成癌。

若是在短期内迅速长大，直径大于2厘米以上时，应警惕癌变。

只要炎症不除，息肉就会反复发作，因此术后3～5年一定要做肠镜检查，以尽早发现病变，避免发生癌变。

对于有家族史的患者，则要每半年或一年进行一次电子肠镜、肛门指检、大便验血等检查，争取早期发现癌变。

复发的另一个因素与生活习惯有关，如果切除后仍食用辛辣刺激、肥腻的食物，长期久坐、很少运动，同样会诱发直肠息肉，埋下癌变隐患。

切息肉前一定要经肠镜进行“活检”，进行癌变病理分析。

适当服通便药物,注意避免剧烈活动。

尤其结肠息肉切除术后避免活动过多,饮食不节制等，因易致坏死组织脱落,引起迟发性出血。

另肠息肉切除后,进无渣饮食1周。

注意如有腹痛、便血即随诊。

结肠息肉-饮食

避免进食冷流食，放置较长时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。

因为食道狭窄的部位对冷食刺激十分明显，容易引起食道痉挛，发生恶心呕吐，疼痛和胀麻等感觉。

所以进食以温食为好。

不能吃辛、辣、臭、醒的刺激性食物，因为这些食物同样能引起食道痉挛，使病人产生不适。

临床上有吃流食（粥、汤）、吃软食（馒头、面包）等饮食医嘱，因为结肠息肉切除术后伤口需要愈合时间所以这段时间里尽量吃软食，以免吃肉类、豆类等不易消化食物影响创伤愈合。

结肠息肉-预防

1、阿司匹林防女性结肠息肉：

有些妇女体内存在一种常见的遗传基因变异，能够减缓阿司匹林的分解，这些妇女如果坚持服用阿司匹林能够降低结肠息肉的发病危险。

相比之下，在不存在这种基因变异的妇女中，阿司匹林并不能够降低结肠息肉的发病危险。

2、补钙有助预防结肠息肉：

钙可以很好地帮助人类对抗结肠息肉和结肠癌，即使患者以前已经患过这些疾病。

有研究显示，那些每天补充钙片的人其结肠息肉的复发风险下降了19~34%。

富含钙的食物包括牛奶和其他乳制品，还有花椰菜。

另外，维生素D（能帮助人体对钙的吸收）也显示出降低结肠直肠癌风险的作用。

你可以通过适当摄入一些动物肝脏、蛋黄、鱼和添有维生素D的乳制品等来获取足够的维生素D。

阳光也可以将皮肤中的一种化学成分转化为可利用的维生素D。

如果你不喝牛奶，也不晒太阳，你可能得考虑服用“维生素D+钙”复合补充剂了。

3、水果、蔬菜和全谷有助预防结肠息肉：

这些食物富含纤维素，可以降低结肠息肉的风险。

另外，水果和蔬菜还富含抗氧化剂，可以预防结肠癌症。

4、不吸烟、喝酒可预防结肠息肉：

吸烟、过量饮酒都会增加结肠息肉和结肠癌的风险。

女性每天饮酒不应超过150ml葡萄酒，或者360ml啤酒，或40ml白酒，而男性则不应超过女性的两倍。

如果你有结肠癌家族史，那尤其应该减少吸烟和饮酒来降低发病风险。

5、坚持体育锻炼，保持健康体重：

控制体重可以独立降低结肠患病的风险。

建议每周五次，每次至少30分钟的运动。

如果每天能进行45分钟的中等强度的运动，则在降低肠癌风险方面效果更佳。

6、有良好的心态应对压力，劳逸结合，不要过度疲劳。

可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。

7、不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从口入。

结肠息肉-预后

结肠息肉的病情演变及转归，应根据其病理类别而定，常见几种病变的转归与预后简述如下：

腺瘤，由于可能为多发性或有恶变并存，而且目前有越来越多的证据，认为随着时间的推移，在一定条件下，良性息肉样恶变都会发生恶变。

1、多发腺瘤直径大于2.5cm，或手指、器械触之较硬，或充血明显，或表面有溃疡，即应考虑有恶变的可能性，而其恶变的可能性应与腺瘤性质和大小的不同而有所不同。

2、炎症性息肉、增生性息肉，除炎性息肉可能会发生恶变，尚难定论或存在可能性之外，增生性息肉临床上无症状，多是肠镜检查时偶尔发现，由于其病体小，多在0.5cm左右，常不引起身体的不适。

3、乳头状腺瘤发生恶变变的可能性颇大，被认为是恶变前期病变，其恶变率一般认为在30%左右。

因其临床表现为排出粘液，甚至可大量粘液排出或可发生大量粘液性腹泻，每日可达3000ml以上，而导致严重脱水、电解质紊乱、循环衰竭、酸中毒等代谢紊乱。

如果不及时给予补充治疗并对腺瘤进行处理，可以造成生命危险。

4、家族性息肉病，是一种少见的遗传性息肉病。

结、直肠内布满息肉状的腺瘤，恶变只是迟早而已，而且恶变变常可不限于一处，为多中心，实际上部分病人就医时已经是大肠恶变。