眼镜蛇咬伤治疗.docx

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眼镜蛇咬伤治疗

眼镜蛇咬伤治疗

蝮蛇、眼镜王蛇、眼镜蛇等均属风火毒型蛇类（混合毒）,咬伤后具有风、火二邪致病的特性。

均兼有风火毒症，或以风毒症为主，或以火毒症为重。

治疗原则：

清热解毒，熄风定惊，凉血止血。

常用处方：

半边莲、白茅根、生地各30克，黄岑、黄连、黄柏、丹皮、全蝎、川贝各10克，青木香、生大黄各20克，许长卿后下15克，夏枯草12克，蜈蚣3克。

亦是水煎服，每日2~3次。

若火毒偏盛加栀子、知母。

风毒偏盛重加全蝎、蜈蚣。

　　眼镜蛇（尤其是较大型种类）的噬咬可以致命，取决于注入毒液量的多少，毒液中的神经毒素会影响呼吸；尽管抗蛇毒血清是有效的，但也必须在被咬伤后尽快注射。

在南亚和东南亚，每年发生数千起相关的死亡案例。

蛇毒理化性质

是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。

新鲜毒液粘稠，透明或淡黄色，含水65％，比重1．030~1．080，加热650C、以上容易破坏。

新鲜蛇毒呈弱酸性，腥苦味，与空气接触易生泡沫，在常温下24小时变性，冰箱内保存15~30天毒性不变，干燥蛇毒保持原毒力25年以上。

眼镜蛇蛇毒经1000C加热15分钟仍保持部分毒力，非经久煮不能破坏。

凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。

蛇毒的有毒成分及毒理作用

蛇毒的主要成分是神经毒、血循毒和酶，其成分的多少或有无，随着蛇种而异。

1．神经毒（风毒）

主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染及循环衰竭，若抢救不及可导致死亡。

神经毒素作用机理：

在毒蛇咬伤的神经毒素中就是因为神经毒素抑制了神经肌肉的接头，使骨骼肌不能接受到神经的冲动信号，从而导致肌肉麻痹．产生的表现有如下症状：

１）眼睑下垂。

2）吞咽困难。

3）喉中痰涎增多而不能自行吐出。

4）呼吸肌麻痹而产生呼吸困难并引起缺氧。

神经毒素细分又有不同：

（1）如银环蛇毒素，是包含突触后神经毒素（-毒素）和突触前神经毒素（-毒素）两种。

具有对神经-肌肉接头有双重抑制作用，阻断横纹肌上的神经肌肉接头的神经传导，主要引起呼吸肌的弛缓性麻痹，最后引起呼吸麻痹，甚至发展为缺氧性脑病，窒息死亡。

常见含有神经毒素的有银环蛇、金环蛇、海蛇、眼镜王蛇、泰国眼镜蛇、蝮蛇。

（2）眼镜蛇毒是另一种作用，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑制运动神经未梢释放递质的作用，对这种呼吸麻痹病人，用新斯的明有一定作用。

2、血循毒素（中医认为属火毒）：

包含心脏毒素、出血毒素、溶血毒素、各种酶（蛋白水解酶、磷脂酶A、透明质酸酶、三磷酸腺苷酶等）。

血循毒素主要损害人的血液循环系统，可损害心肌细胞、血管内皮细胞、血细胞、而引起内脏出血、溶血、凝血、中毒性休克、心肌损害和肾脏损害，可因心衰或肾衰或全身广泛血管内凝血而致死。

主要含有血循毒素的蛇有尖吻蝮蛇、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇。

1）心脏毒：

毒性极强，可损害心肌细胞结构及功能。

引起室颤、心肌坏死。

2）出血毒素：

是一种血管毒，作用于细胞的粘合物质，使其通透性增加，而形态仍然完整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起广泛血液外渗，导致显著的全身出血，甚至多发内脏出血而死亡。

3）溶血毒素：

有直接和间接溶血因子。

间接溶血因子为磷脂酶A，把卵磷脂水解分出脂肪酸而成溶血卵磷脂。

直接溶血因子在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中，能直接溶解红细胞。

直接溶血因子与间接溶血因子有协同作用。

4）细胞毒素（膜毒素）：

能对多种细胞引起变性及溶解，其作用可能是由于它对膜受体起作用，导致膜结构释放出细胞内容物。

3．酶蛇毒含有丰富的酶，现将与毒性关系较大的介绍如下：

1）蛋白水解酶：

多种蛇毒都有水解蛋白作用，随蛇种而异。

可溶解肌肉组织和损害血管壁，引起蛇伤局部肌肉坏死、出血、水肿，甚至深部组织溃烂。

2）磷脂酶A：

其毒作用是间接溶血作用，它使毛细血管通透性增加而引起出血。

释放组织胺、5-羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接干扰心血管系统功能，对于神经系统功能也受影响。

3）透明质酸酶：

可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤局部向其周围迅速扩散、吸收。

4）三磷酸腺苷酶：

可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统的生理功能障碍。

5）类凝血酶：

当进入血液后直接作用于纤维蛋白原，促其变为纤维蛋白而加速血液凝固，造成弥散性血管内凝血（DIC），并引起消耗性凝血障碍和继发纤维蛋白溶解症，以致血液失凝及广泛性出血，而且此作用不受肝素对抗。

诊断要点：

毒蛇咬伤属于急证，必须迅速作出蛇属哪种、毒属何类的诊断。

否则贻误病人的救治时机，造成严重的后果。

毒蛇咬伤的诊断需要详细地问诊，仔细观察局部情况及全身症状，参考必要的理化检查，进行综合分析，以求作出正确诊断。

眼镜蛇属混合毒素，所以其典型症状，一是有局部伤口肿痛，另外有神经毒素麻痹或血循毒素的中毒全身症状。

1．病史

1）咬伤的时间询问病人被蛇咬伤的具体日期、时间、治疗经过，以估计蛇毒侵入人体的浅深程度。

2）咬伤的地点及蛇之形态根据不同蛇类活动的地点结合患者所诉蛇之形态，协助判断蛇之所属。

如能带蛇前来就诊，诊断依据则更为可靠。

3）咬伤的部位注意蛇咬伤部位并与其他因皮炎、疖肿、外伤所致的皮损区别开来。

一般病人神志清楚，问诊不难。

如病人神志不清，或有些蛇咬伤局部症状不明显，往往不易分辨伤口准确部位，以致局部处理的不彻底。

此外还应了解局部伤口在自救互救过程中作过什么方式的处理，均应特别注意。

有毒蛇咬伤牙痕与无毒蛇咬伤的区别

4）宿因：

原有肝炎，肾炎，高血压等疾病，预后欠佳。

临床表现：

一、局部体征

1、局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。

可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。

二、全身症状：

1、神经毒症状：

一般咬后无明显不适，在1～4h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。

呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。

由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。

因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。

呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。

一般经人工维持呼吸3～14天可恢复自主呼吸和肌张力。

2、血循毒症状：

全身症状可在１～２４h出现。

主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。

3、混合毒症状：

全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。

4         中毒轻重程度及预后估计

病情轻重与中毒量、毒性强弱、治疗是否及时有关。

1）如仅有局部轻度反应，无全身症状者为轻。

2）有局部症状并有明显的全身症状为中度。

3）有典型的全身中毒症状，如某器官功能衰竭或多器官功能损害为重或危。

治疗：

毒蛇咬伤是一种起病急、变化快的外伤急症，由于致伤毒蛇引起的中毒机理不同，其临床表现各有不同，错综复杂，所以治疗应按不同的毒蛇种类、不同的临床表现、不同的病情阶段进行。

治疗原则：

发病早期应先局部伤口排毒，及早应用抗蛇毒血清。

对轻、重症可单纯用中医药进行治疗，但对病情危重，有并发症出现或多脏器功能衰竭等应强调以中西医结合治疗，待病情缓解之后再用中药进行调理以巩固疗效。

一、外治法：

局部处理：

早期局部有效的去毒处理非常重要。

原则是尽快对伤口作排毒，破坏蛇毒和阻止蛇毒吸收。

总的来说是1、阻毒（局部缚扎）。

2、减毒（冲洗），3、破毒（烧灼或注射胰蛋白酶等）

（1）早期结扎法：

减缓蛇毒吸收和扩散。

在毒蛇咬伤早期有效，在咬伤后应就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻断静脉回血而不妨碍动脉血流为原则。

被咬伤后不宜奔跑，以免加速血流和蛇毒吸收。

缚扎时间不要太长，应每隔15～30min稍放松1次。

每次1～2min，一般在伤口排毒或服药后1h可解除缚扎。

咬伤已超过12h则不宜缚扎。

（2）扩创排毒：

常规皮肤消毒后，沿牙痕作纵行切口1.5cm，深达皮下，或作“十字形”切口，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，并用1/5000的高锰酸钾溶液反复多次冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散及全身中毒。

注意：

五步蛇、蝰蛇、蝮蛇因含有出血毒素，已有流血不止及全身出血现象时禁用切排法。

（3）烧灼、针刺、吮吸法：

（4）封闭疗法：

A、胰蛋白酶注射法：

因胰蛋白酶能直接破坏蛇毒，方法是，胰蛋白酶2000u加0.5%普鲁卡因5～20ml，在牙痕中心周围注射达肌肉层或结扎上端进行套式封闭；根据病情，12h后仍可重复注射。

早期局部用药，可获较高的疗效，注射时需注意，勿注入血管内，为预防胰蛋白酶的过敏反应，在用药前可肌注地塞米松5mg。

此法对各种毒蛇咬伤均有效。

如无胰蛋白酶可用糜蛋白酶替代。

B、局部处理：

如患肢肿胀疼痛，可根据肢体肿胀范围选用双柏散，按适当的量，用热水调为糊状，外敷患处，能活血化瘀，清热消肿。

如患溃烂，早期渗液多，可选用1/5000的呋喃西林溶液湿敷。

如坏死组织多，则可清创，剪除坏死组织。

伤口后期，肉芽新鲜，则用生肌膏外敷。

C、如出现患肢肿胀有波动感，可切开减压。

当伤口创面巨大，难以自行修复，或肌腱外露、断损，肢体末端坏死，需后期行植皮术或截肢（指）术。

中医治疗原则：

按毒邪分为火毒，风毒，风火毒三大类。

对毒蛇咬伤的治疗，根据不同类型毒蛇咬伤后出现不同症状，进行辨证立法，处方用药。

凡风毒（神经毒）者，宜活血通络、驱风解毒为主；

火毒（血循毒）者，宜泻火解毒、凉血活血为主；

风火毒（混合毒）者，则清热解毒、凉血熄风。

中成药：

如南通蛇药（季德胜蛇药片）首次量20片，先将药片捣碎，用酒50ml加等量温开水调匀内服，（不会饮酒的人或小孩用酒量可酌减）以后每隔6h服一次，每次10片。

对各种毒蛇咬伤及蜈蚣、蝎子咬伤有效。

综合治疗

1、抗蛇毒血清：

按毒蛇毒素选用。

抗眼镜蛇毒血清

首先抗眼镜蛇毒血清，如果没有时，可选抗银环蛇毒血清作替代品（因为眼镜蛇是含有混合毒的，抗银环蛇毒血清可以抵消一部份神经毒素的毒性。

但眼镜蛇毒中的血液毒素无法抵消，伤口仍会肿痛，水疱或瘀斑等）

2、激素：

肾上腺皮质激素（地塞米松）的应用：

3、莨菪类药：

对改善血管微循环有好处。

4、呼吸兴奋剂的应用：

慎用。

5、抗生素和清热解毒中药：

常规使用。

6、破伤风抗毒素：

常规使用。

7、支持疗法：

营养支持治疗。

8、乌司他丁（天普洛安，UlinastatinForInjection）:

是一种蛋白酶抑制剂

9、血液滤过：

在当前没有相应抗蛇毒血清的时候，对病人做血液滤过（或血液透析）。

血液滤过是模仿肾单位的滤过和肾小管的重吸收及排泌功能，将动脉血引入血滤器，水及溶质被滤出，清除体内过多的水分及毒素。

在广州的几间从事毒蛇咬伤急救医疗单位在处理一些急重症时，用此法可减少血液中的游离蛇毒毒素。

4、蛇伤危重症抢救

1）合并肾功能衰竭

（1）碱化尿液，补充碳酸氢钠溶液，应用扩容（低分子右旋酐）、化栓（复方丹参液）静脉滴注。

（2）利尿，防治高血钾。

（3）中药辨证施治。

肾衰早期有麻黄连翘赤小豆汤加减；少尿或无尿用五苓散加减；多尿期用归脾汤合补中益气汤加减．

（4）人工肾、血液透析对少尿或无尿期肾衰最好。

2）合并呼吸衰竭：

吸氧或用呼吸机辅助呼吸。

3）血液系统损害：

如DIC，贫血，血小板减少等症需要成份输血，补充浓缩红细胞，血小板，血浆，或冷沉淀等。

4）心及肝脏功能保护及对症处理。

很遗憾地说，近年来全国性出现抗眼镜蛇毒血清制品短缺现象，背后的原因复杂，有原材料因素，有涉及抗蛇毒血清的科研单位专利等因素，涉及到许多单位，我难以说明，但主要因素之一，上海赛伦生物制品有限公司作为全国唯一生产抗蛇毒血清的厂家，其答复总是令人不能满意。

目前的现状是全国各地每天都出现眼镜蛇咬伤的病人，有的属于轻症，中症不危及人体的内脏功能，但同时也有危重证的病人，如呼吸肌麻醉引起的呼吸衰竭，继续心血管系统损害等致命危险，因为全国各地都因抗眼镜蛇毒血清的短缺而得不到及时及速效的治疗，在对付轻中症病人，处理局部损害及保护内脏功能及对症处理的综合治疗是重点，而对呼吸衰竭及心衰或肾衰的危重证还是要靠呼吸机，血液滤过等综合治疗帮助病人渡过危重关了。

1、五步蛇（尖吻蝮）：

溶血毒素（抗凝血毒素）

2、竹叶青：

溶血毒素（抗凝血毒素）

3、银环蛇：

神经毒素（横纹肌毒素）

4、眼镜蛇：

神经毒素（心脏毒素）、膜毒素（磷脂酵素A，可以造成膜溶解）

【由于蝮蛇是蝰科下的亚科（蝮亚科），所以不单独说明……（事实上五步蛇和竹叶青也能叫做蝮蛇）】