第三部分理赔服务方案.docx

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第三部分理赔服务方案

构建统一服务平台

系统化解行业风险

----创新旅游业保险服务的建议

深圳市旅游协会

二○一三年一月

一、深圳市旅游行业发展的现状………………………………3

二、旅游行业系统主要风险分析………………………………3

（一）主要风险的表现形式…………………………………3

（二）案例风险特点…………………………………………4

三、风险解决方案----构建统一服务平台……………………5

（一）构建行业保险统一服平台务的背景………………5

（二）构建行业保险统一服平台务的意义………………7

（三）构建行业保险统一服务平台的形式………………8

四、统一服务平台的产品特色…………………………………8

五、统一服务平台的服务特色.……………………………….10

（一）统一服务团队……………………………………10

（二）统一服务职责……………………………………10

（三）统一服务原则…………………………………….11

（四）统一服务标准……………………………………12

六、实现统一服务平台各险种的要求………………………12

七、旅游行业中主要风险事故的超额保障……………………13

一、深圳市旅游行业发展的现状

2019年，深圳作为全国重要的旅游目的地、客源地、出入境旅游集散地的地位进一步巩固，各项主要旅游经济指标继续位居全国大中城市前列：

全年接待游客总人数7071.32万人次，同比增长4.68%；全市旅游业总收入544.24亿元，同比增长5.1%。

　　同时，随着武广、京广高速铁路的开通和珠三角地区交通系统的完善，深圳作为中线旅游目的地的形象进一步得到了强化。

黄金周期间，前往我市旅游的游客比例大幅上升，随着旅游行业的发展，行业中各种风险的存在及保障手段不足的矛盾日益突出。

对此，行业亟需一种系统全面的风险保险保障。

二、旅游系统主要风险分析

（一）风险的主要表现形式及主要险种

1、旅游系统在经营活动中涉及到的保险险种：

旅行社责任险、旅游意外险、客运大巴保险、航空意外险及其他旅游辅助服务提供者购买的保险（如火车、轮船、景点、酒店等）。

2、旅行社风险主要来源于：

（1）旅行社自身原因

（2）旅游辅助者的原因（3）自然原因（4）社会原因。

3、从事故现场处理经验来看，旅行社、车队目前承担最大风险是客运大巴风险！

目前深圳市场从事旅游客运大巴1.4万多台，但具备国家行政部门许可，可以从事旅游客运资格的大巴不到3000台，没有营运资格大巴上万台，大部分大巴事实上从事非法营运活动，是国家法规不允许的。

4、目前深圳市场从事旅游客运大巴车辆中80%是挂靠车辆，是单干户，抗风险能力相当差，绝大部分连风险意识都不具备。

购买车辆保险时置旅行社、车队、游客人身安全及财产损失于不顾。

在保险公司投保时，仅考虑自身的经营成本，投保非营运保险，保单约定接送单位员工上、下班，甚至乘客座位险的保额仅为1万至20万。

5、目前各保险公司对这类车辆承保时，要求提供单位接送员工上、下班租赁合同，按非营运收取保费，按非营运标准来界定保险事故的责任和赔偿标准。

如在营运活动中发生保险事故造成人员伤亡或财产损失，属保险除外责任，保险公司不承担赔偿责任。

（二）风险事故案例的风险特点

1、2019年度深圳市旅游行业风险事故发生的概况

深圳市今年1至7月份全市累计发生道路交通事故2046起，死亡546人，受伤2452人，直接经济损失不可忽视。

客运车辆是重大事故的主体，占70%以上，尤以大型客车事故居多；重大交通事故的主要原因是驾驶人缺乏安全意识、违法驾驶、疏忽大意，由于驾驶人超速、超载、疲劳驾驶、违法超车、占道行驶等驾驶人违法因素导致的事故占80%以上。

2、保险公司对旅游保险事故赔付有上升趋势（2019年至今）

车辆发生交通事故未结赔案有12宗，涉及死亡8人，重伤20多人，不同程度受伤100多人，造成经济损失几千万元，损失金额巨大，且近几年旅游交通事故频发，加上责任赔付标准的提高，旅游行业的各个险种领域的保险赔付有明显的上升趋势，特别是特大事故接连发生。

3、旅游行业交通工具----旅游大巴的投保保险限额不足

目前旅行社租用的客运大巴车辆的保险单普遍存在保险限额（第三者责任险、车上人员责任险）不足现象，大部分从事旅游客运大巴车辆车上人员责任险仅投保1万至20万，第三者责任限额50万到100万不等。

而根据现在国家道路交通事故死亡伤残赔偿标准，在深圳城市居民伤者一般在5-7级间都要赔偿40万至60万之间，死亡赔偿金额更高达80万以上，加上其他处理事故费用，以上的车上人员和第三者责任险投保金额远远不足以支付发生的赔偿款项。

如2019年6月4日下午惠河高速公路惠州段的11死特大交通事故，赔偿金额超过1000万元！

三、风险解决方案---构建统一服务平台

（一）构建行业保险统一服务平台的背景

1、特大人伤案件在理赔垫付环节出现严重脱节：

发生交通事故、特别是有人员伤亡的案件时，大部分保险公司一般不会第一时间赶赴现场处理善后工作，尤其是在责任不明确、多家保险公司承保、手续不完备的情况下，不提供垫付医院抢救费用以及处理现场急需费用。

导致发生重大事故时单干户大巴车主在无法垫付相关费用的情况下，采取逃逸或推卸责任的消极做法，一走了之，要钱没有、要命一条。

风险转嫁到旅行社、车队身上。

比如2019年深圳旅行社组团发生的内蒙古海拉尔交通事故游客死亡、昆明交通事故香港女孩死亡案，2019年发生的四川交通事故死亡案，2009年广东惠州4人死亡30多人受伤的群死群伤案，2019年广西桂林2人死亡40多人受伤的群死群伤案。

在上述案件中最大的一起交通事故案游客起诉要求赔偿的总额高达900多万元人民币，法院判决总额也高达800多万。

几个涉案金额巨大的案件，由于当年购买的旅行社责任险额度较小，或者承保的保险公司不积极配合导致旅行社先行支付巨额赔偿后还要通过诉讼的途径向车队或保险公司追偿，整个诉讼过程走完后要好几年的时间，现在还有几单3、4年前的案子，旅行社赔偿给客人后至今还没有完成追偿。

2、心怀侥幸，博弈保险公司低保高赔：

目前正规旅游客运大巴车辆按营运性质购买保额基本能满足市场要求，三者100万，乘客座位险每位50万，一年保险费约3万至3.5万元，而大部分车主心怀侥幸，博弈保险公司低保高赔，按非营运性质购买车辆保险，保额普遍三者20万至100万，乘客座位险每位1万至20万，保单约定限在深圳市内接送员工上、下班，一年保险约7000元至10000元内，经营成本大幅降低，保险公司为了争抢市场上的保险资源，小事故一般作赔偿处理，但出现重大事故时保险公司按保单、保险条款，不予预付赔款，大事故采取先推卸责任，有能力的车主处理善后工作结束后再来保险公司索赔，要求手续繁琐，即使通过诉讼法院判决的结果由于有明确的约定，一般是承认保单的法律效力保险公司基本上仅承担交强险的赔付风险。

真正是付出去的是西瓜，赔回来的是芝麻，造成车主倾家荡产。

3、抗风险能力弱：

目前发生交通事故中有能力垫付资金的车主非常少。

据统计300万以上赔款的案件有5宗，造成旅行社、组织员工旅游的单位及受害者得不到赔偿，目前正在通过法律途径解决。

最终风险转嫁到旅行社、车队。

4、旅游合同法律风险：

2019年11月1日起，最高人民法院颁布的《关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》明确规定，旅行社组织游客在旅途中受到人身伤害及财产损失，即使因旅游服务辅助者即大巴车的原因造成的损失，法院一般会根据客人选择的承担主体判定由旅行社即组团社承担赔偿责任，旅行社再向旅游服务辅助者追偿。

5、资金垫付风险极大：

根据统计几年来旅行社发生交通事故案例中，发生事故后由旅行社先行垫付救治等费用，垫付金额少则几十万元，多则几百万，也发生过组织员工旅游发生事故由单位垫付款项动辄几十万，甚至造成有些车主身陷牢狱、倾家荡产。

（二）构建行业保险统一服务平台的意义

统一服务是指旅游系统各企业在经营过程中涉及的旅行社责任险、旅游意外险、客运大巴车辆保险均统一在服务平台内的保险公司投保，出险后统一服务平台，一个电话就可以享受所有投保保险一站式服务，从而达到保费优惠、服务优质、风险转嫁、多方共赢的目的。

协会在充分调研、评估旅游系统经营风险和保险需求的基础上，及深圳人保、深圳中华保险初步制定了旅游业统一服务试行方案，经过半年多的推广和完善，已逐步被各大旅行社接受，并得到游客的肯定和认同。

（三）构建行业保险统一服务平台的形式

统一服务平台构建由旅游协会主导下开展相关工作，由旅游业调研中普遍反馈服务满意度最高的两家保险公司：

深圳人保、深圳中华保险共同构建统一服务平台。

深圳人保品牌、网点、实力优势明显，深圳中华保险省心、放心服务口碑良好，两家公司熟悉旅游市场，重视旅游保险服务创新，优势互补、强强联合，也愿意为旅游业的蓬勃发展保驾护航。

最终实现投保人省心、放心。

四、统一服务平台的产品特色

1、旅行社责任险

2019年为规范旅行社责任险的管理，国家旅游局会同中国保监会共同发布第35号令，自2019年2月1日起实施《旅行社责任险管理办法》。

旅行社责任险责任范围：

（1）被保险人疏忽或过失；

（2）意外事故；

（3）国家旅游局会同中国保险监督管理委员会规定的其他情形。

新条款最大亮点：

完善保险责任，发生交通事故人员伤残按责任限额赔付。

2、旅游意外险：

（1）价格优惠、投保便捷。

（2）上门服务：

保险公司的专业团队理赔服务人员接到报案后，将主动及客户或伤者联系并进行指引，简化手续，提供上门服务，把赔款赔付到客户指定的银行帐号。

（3）SOS国际救援：

统一服务平台保险公司及SOS国际救援组织签订合作协议，为出境游客在境外遇险时提供海外救援服务。

（4）充分授权：

1000元以下小额案件责任认定以旅行社证明为主要理赔依据。

3、旅游客运车辆保险：

综合考虑市场实际情况，为满足市场需求，统一服务平台保险公司对节假日、春运期间非营运大巴性质车辆、租赁公司大巴车辆临时承接旅行社游客出行时，凡按平台标准投保的车辆，发生保险事故，将予以正常赔付，充分平衡旅行社、车辆单位、保险公司三者利益关系。

最终实现互利、互让，体现保险公司的社会经济保障补偿功能，转嫁风险，提高旅行社风险防范能力，促进旅游市场和谐健康发展。

五、统一服务平台的服务特色

（一）统一服务团队

针对深圳市旅游行业的特点，统一服务平台成立旅游行业保险专业团队，以此平台大力发展旅游保险业务，打造旅游保险特色，中华保险深圳分公司凭借专业、优质的服务口碑自2019年1月开始成立专业团队及旅游系统全方位开展良好合作，目前已及海外国旅、宝中旅、康辉、华侨城、国旅新景界、口岸、侨城、康华通、新宝通、友盟等160多家旅游系统知名企业全面合作，成为深圳保险业及旅游系统业务合作最全面、最深入，服务最专业、最贴心的保险专业团队。

（二）统一服务职责

1.旅游业统一服务平台负责人：

李汝深、杨得山

24小时全国统一服务热线：

4006281918、95518（人保）、95585（中华）

24小时VIP投保服务专员：

陈小姐（车辆保险）、（旅游意外险、旅行社责任险）

24小时VIP查勘定损服务专员：

陈先生

24小时VIP服务投诉专线：

李先生

2.成立统一服务平台保险事故调解委员会

组织构成：

委员会由深圳市文体旅游局、深圳市旅游协会、行业律师、旅行社、客运单位、保险公司等各方专家组成。

职能：

对旅游过程中发生的旅游责任险、旅游意外险、机动车辆保险项下发生的事故以及由此产生的后续事宜做总体协调处理。

充分体现投保人当家作主权益，真正实现双赢的良好局面。

（三）统一服务原则

1、成立专业团队，职能责任明晰

由深圳人保、深圳中华成立由承保、理赔等各职能部门组成的旅游行业保险（VIP）专业服务团队。

2、服务无缝衔接，全程贴心跟进

设立7×24小时查勘、定损、承保服务专员及团队，做到全天候全程跟进服务。

真正做到想客户所想，急客户所急。

3、亲赴第一现场，及时垫付资金

凡在平台投保的旅游意外险、旅行社责任险、旅游大巴出现事故，接到报案后由专业团队赶赴事故第一现场，参加、协助、指引事故处理，及时垫付抢救费用及后续治疗费用，亲自到医院探望安抚伤者，化解矛盾，做好伤者及家属善后工作，对旅游系统业务理赔实行特事特办原则，真正做到雪中送炭，解决旅游行业的保险问题。

4、理赔全程跟进，赔付情理相融

针对旅游系统业务的特点，成立24小时专门服务团队，承保各险种出险后，均做到专人服务跟踪到案件赔付结束，做到全程跟进。

尤其对涉及人伤案件，积极主动及伤者及家属做好善后及调解工作，做到旅行社及游客双方满意。

对于特殊案件，及时及旅行社总经理进行沟通，充分听取和采纳案件理赔意见，情理结合，采取人性化赔付。

5、信守理赔时效，提升服务质量

对旅游系统保险业务理赔现场查勘、定损、核赔、支付赔款各环节服务时效规定严格规定，对理赔人员服务质量每月进行绩效考核，并向旅行社公开承诺各环节时效，接受监督。

同时通过优化理赔流程，简化理赔手续，加强培训、技能比武等多种方式不断提升理赔服务质量。

（四）统一服务标准

1.理赔时效承诺

2万元以下案件资料齐全2个工作日内赔付；2-10万的案件理赔资料齐全5个工作日内赔付；10万以上的案件理赔资料齐全10个工作日内赔付

2.大案预赔机制

对于重大保险事故，尤其是涉及人员伤亡事故，在事故责任明确的情况下，根据伤情提供合理必需的医疗抢救预赔赔款；对于已发生的医疗救治费用，按90%比例进行预赔；对已核损确认的标的、三者车损、物损在责任限额内予以全额预赔。

六、实现统一服务平台各险种的要求

1、旅行社责任险：

要求主险每人赔偿限额80万以上，其它附加险由各旅行社根据需要选择投保。

2、旅游意外险：

要求每人至少投保一份保额20万以上旅游意外险。

3、客车车辆保险：

要求车辆统一足额投保第三者责任险100万，乘客座位险每人保险金额不低于50万，其它险种如车损险、玻璃险、自燃险自主选择投保。

七、旅游行业中主要风险事故的超额保障

在旅游行业中，最直接也最常见的风险事故莫过于旅游活动中的客运工具----旅游大巴，所以对旅游大巴风险的有效转嫁将大大化解旅游行业的各项风险，对此统一服务平台推出独有的旅游大巴超额保险保障方案：

1、第三者责任保险超额保障方案：

指对于发生交通事故时，第三者责任赔付超过保险限额（例如100万）的情况下，平台将为车辆单位的任一已在平台投保的车辆增加500万限额的风险保障，每一车辆只需支付ＲＭＢ２００元的保险费，而每台车辆按照正常增加500万限额的第三者责任保险保险费将增加20000元。

2、车上人员超额保障方案：

指发生本车车上人员重大事故时，每一车上人员的赔付超过保险限额（例如５０万元）的情况下，平台将为每一车辆单位的任一已在平台投保车上人员责任险的车辆增加５００万限额的风险保障，每一车辆只需支付RMB100元的保险费，而每一车上座位要正常增加500万限额则需每座支付不低于1000元的保险费，每台车支付不低于45000的保险费。

构建以旅行社为核心的保险统一服务平台，统一规范服务，规避发生保险事故后多家保险公司扯皮推诿、理赔服务缺位的风险，是旅游业化解风险大势所趋！

也是充分分析评估旅游业经营过程中的风险基础上，真正转嫁旅游业经营风险，保障旅行社、大巴车队、旅游者合法权益，系统化解行业风险，解决旅游行政主管部门后顾之忧的有效机制。