学习专科脑梗塞和脑出血的区别.docx

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学习专科脑梗塞和脑出血的区别

脑梗塞和脑出血的区别

一、概念

1.脑出血（脑溢血）

脑溢血和脑出血其实是同一个疾病，叫法不同而已，脑出血是医学上的说法，而脑溢血则是通俗说法。

脑溢血，医学上称为脑出血，属于“脑中风”的一种，是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形、高脂血症、高黏血症和糖尿病等。

脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。

外界因素：

气候变化，临床上发现，脑血管病的发生在季节变化时尤为多见，如春夏、秋冬交界的季节，现代医学认为，季节的变化以及外界温度的变化可以影响人体神经内分泌的正常代谢，改变血液粘稠度，血浆纤维蛋白质、肾上腺素均升高，毛细血管痉挛性收缩和脆性增加。

短时间内颅内血管不能适应如此较为明显的变化，即出现血压的波动，最终导致脑出血的发生。

情绪改变：

情绪改变是脑出血的又一重要诱因，包括极度的悲伤、兴奋、恐惧等

不良生活习惯：

吸烟对人体有较为严重的健康影响是得到世界卫生组织公认的，长期吸烟可以使得体内血管脆性增加。

而长期饮酒可引起血管收缩舒张调节障碍，并出现血管内皮的损伤，血管内脂质的沉积，使得血管条件变差，易发生脑出血

二、脑梗塞和脑出血的区别　　

1.1、脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史,而脑梗塞病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。

1.2、脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病,而脑梗塞多在安静休息时发病。

1.3、脑出血发病急、进展快,常在数小时内达高峰,发病前多无先兆。

而脑梗塞进展缓慢,常在1～2天后逐渐加重,发病前常有短暂性脑缺血发作病史。

1.4、脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状,血压亦高,意识障碍重。

脑梗塞发病时血压多较正常,亦无头痛、呕吐等症状,神志清醒。

1.5、脑出血病人腰穿脑脊液压力高,多为血性,而脑梗塞病人脑脊液脑压力不高,清晰无色。

1.6、脑出血病人中枢性呼吸障碍多见,瞳孔常不对称,或双瞳孔缩小,眼球同向偏斜、浮动。

脑梗塞病人中枢性呼吸障碍少见,瞳孔两侧对称,眼球少见偏斜、浮动。

2、脑梗塞的临床症状　　脑梗的临床症状较为复杂,它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病,以及有无合并其他重要脏器疾病等有关,轻者可以完全没有症状,即无症状性脑梗;也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕,即短暂性脑缺血发作;重者不仅可以有肢体瘫痪,甚至可以急性昏迷、死亡。

如病变影响大脑皮质,在脑血管病急性期可表现为出现癫痫发作,以病后1天内发生率最高,而以癫痫为首发的脑血管病则少见。

3、脑出血的临床症状　　脑出血属于“脑中风”的一种,是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等,常因用力、情绪激动等因素诱发,故大多在活动中突然发病。

　　临床上脑出血发病十分迅速,主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。

它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高,是目前中老年人致死性疾病之一。

4、脑梗塞的治疗方法　　提起脑梗塞的危害,相信很多人都避之不及,因此治疗脑梗塞刻不容缓。

在治疗脑梗塞的时候,就会有很多的注意事项需要严格遵守。

接下来,就让专家来给大家介绍一下治疗脑梗塞的过程中应该注意的具体事项吧。

　　1、卧床休息:

患者绝对卧床休息,尽量减少探视和不必要的搬动,以降低脑代谢,减少脑需氧量,减少感染的机会。

病室要保持安静,空气流通。

有躁动不安者特别注意环境安静,适当避光,减少刺激,并加床栏以防坠床碰伤。

这种治疗脑梗塞的注意事项是比较常见的。

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　　2、注意保持口腔清洁及呼吸道通畅,随时清除呼吸道分泌物,定时翻身拍背,患者取侧卧位或平卧头偏向一侧,利于分泌物排出。

必要时用吸痰器吸出呼吸道分泌物,如果有舌根后坠现象,就用舌钳将舌轻轻拉出。

这是脑梗塞的治疗注意事项里较为重要的几点。

5、脑出血的治疗方法　　1、脑出血治疗的第一步就是观察是否降压。

因为高血压是脑出血的一个常见病因之一。

如血压不超过26.7/14.7kpa（200/110mmHg）一般不需要采取降压措施。

如需降压,则需注意:

血压急骤下降显然不利于脑血液循环的自动调节,甚至加重脑缺血,使短暂性脑缺血发作的频度增加,所以应缓慢地降低血压,不宜过猛。

　　2、控制脑水肿,降低颅内压。

这是脑出血治疗重要的一步。

50%甘油盐水,按1g/kg口服,每4小时一次,或可首次给服100ml,以后60ml一次,每日4次;或10%甘油静脉用制剂500ml静脉滴注;也可用20%甘露醇125ml静脉滴注,每4～6小时一次,可和速尿40mg静推交替使用。

输入后4小时内如尿量少于250ml,要慎用或停用,检查肾脏情况。

　　3、手术治疗,因脑出血患者发病后一般都有血肿或瘀血聚集在颅内,所以手术也是脑出血治疗一个常用方法。

6、脑出血用药

（1）注射用硝普钠：

主治：

高血压危象，急性心力衰竭，急性肺水肿，急性心肌梗塞，休克，高血压脑病，脑出血，全身麻醉，肾血管造影，控制性降血压，急性血管球性肾炎

（2）苯巴比妥钠：

主治:

高血压，黄疸，脑出血，脑炎，破伤风，失眠症，癫痫。

（3）尼莫地平片

适应症

　　本品为钙拮抗剂，用于缺血性脑血管病、偏头痛、轻度蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛、突发性耳聋、轻、中度高血压。

蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛。

　　大量临床实践证明，蛛网膜下隙出血者应用尼莫地平治疗时约有11.2%的病者出现不良反应。

最常见的不良反应有：

（1）血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关。

（2）肝炎。

　　（3）皮肤刺痛。

　　（4）胃肠道出血。

　　（5）血小板减少。

　　（6）偶见一过性头晕、头痛、面潮红、呕吐、胃肠不适等。

　注意事项

（1）脑水肿及颅内压增高患者须慎用。

（2）尼莫地平的代谢产物具有毒性反应，肝功能损害者应当慎用。

　　（3）本品可引起血压的降低。

在高血压合并蛛网膜下隙出血或脑卒中患者中，应注意减少或暂时停用降血压药物，或减少本品的用药剂量。

　　（4）可产生假性肠梗阻，表现为腹胀、肠鸣音减弱。

当出现上述症状时应当减少用药剂量和保持观察。

　　（5）避免与β-阻断剂或其他钙拮抗剂合用。

7.脑梗死用药治疗及指导

1）一般治疗  主要为对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症。

1）血压：

缺血性卒中急性期血压升高通常不需要特殊处理（高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭和肾衰竭除外），除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg及平均动脉压>130mmHg。

即使有降压治疗指证，也需慎重降压，首选容易静点和对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔），避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。

如果出现持续性的低血压，需首选补充血容量和增加心输出量，如上述措施无效必要时可应用升压药。

 2）吸氧和通气支持：

轻症、无低氧血症的卒中患者无需常规吸氧，对脑干卒中和大面积梗死等病情危重患者或有气道受累者，需要气道支持和辅助通气。

3）血糖：

脑卒中急性期高血糖较常见，可以是原有糖尿病的表现或应激反应。

应常规检查血糖，当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗将血糖控制在8.3mmol/L以下。

开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次。

偶有发生低血糖，可用10%-20%的葡萄糖口服或注射纠正。

4）脑水肿：

多见于大面积脑梗死，脑水肿常于发病后3-5天达到高峰。

治疗目标是降低颅内压、维持足够的脑灌注和预防脑疝的发生。

可应用20%甘露醇125-250ml/次静点，6-8小时一次；对心肾功能不全者可改用呋塞米20-40mg静脉注射，6-8小时一次；可酌情同时应用甘油果糖250-500ml/次静点，1-2次/日；还可以用注射用七叶皂苷钠和白蛋白辅助治疗。

5）感染：

脑卒中患者（尤其是存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染等，是导致病情加重的重要因素。

患者采用适当的体位，经常翻身扣背及防治误吸是预防肺炎的重要措施，肺炎的治疗主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗；尿路感染主要继发于尿失禁和留置导尿，尽可能避免插管和留置导尿，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染，一旦发生应及时根据细菌培养和药敏实验应用敏感抗生素。

6）上消化道出血：

高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂）；对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药；出血量多引起休克者，必要时需要输注新鲜全血或者红细胞成分输血 7）发热：

主要源于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水。

体温升高可以增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率和致残率。

对中枢发热患者，应以物理降温为主，必要时予以人工亚冬眠。

8）深静脉血栓形成：

高龄、严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险，同时DVT增加了发生肺栓塞的风险。

应鼓励患者尽早活动，下肢抬高，避免下肢静脉输液（尤其是瘫痪侧）。

对发生DVT和PE风险的患者可预防性药物治疗，首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日；对发生近端DVT、抗凝治疗症状无缓解者应给予溶栓治疗。

9）水电解质平衡紊乱：

脑卒中时由于神经内分泌功能紊乱、进食减少、呕吐及脱水治疗经常并发水电解质紊乱，主要包括低钾血症、低钠血症和高钠血症。

应对脑卒中患者常规进行水电解质监测并及时加以纠正，纠正低钠和高钠血症均不宜过快，防止脑桥中央髓鞘溶解症和加重脑水肿。

10）心脏损伤：

脑卒中合并的心脏损伤是脑心综合征的表现之一，主要包括急性心肌缺血、心急梗死、心律失常及心力衰竭。

脑卒中急性期应密切观察心脏情况，必要时进行动态心电监测和心肌酶谱检查，及时发现心脏损伤，并及时治疗。

措施包括：

减轻心脏负荷，慎用增加心脏负担的药物，注意输液速度及输液量，对高龄患者或者原有心脏病患者甘露醇用量减半或者改用其他脱水剂，积极处理心肌缺血、心肌梗死、心律失常或心功能衰竭等心脏损伤。

11）癫痫：

一般不使用预防性抗癫痫治疗，如有癫痫发作或癫痫持续状态时可给予相应处理。

脑卒中2周后如发生癫痫，应进行长期抗癫痫治疗以防复发。

（2）特殊治疗  包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗和外科治疗。

1）超早期溶栓治疗：

分为静脉溶栓和动脉溶栓，需要严格按照适应症及禁忌症在时间窗内进行。

常用的溶栓药物有：

①尿激酶（UK）：

常用100万-150万IU加入0.9%生理盐水100-200ml，持续静点30分钟；②重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）：

一次用量0.9mg/Kg，最大剂量<90mg，先予10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。

溶栓的并发症：

①梗死灶继发性出血或身体其他部位出血；②致命性再灌注损伤和脑水肿；③溶栓后再闭塞。

2）抗血小板聚集治疗：

常用的抗血小板聚集剂包括阿司匹林和氯吡格雷。

未进行溶栓治疗的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林，100-325mg/d，但一般不在溶栓后24小时之内应用阿司匹林，以免增加出血的风险。

一般认为氯吡格雷抗血小板聚集的疗效优于阿司匹林，可口服75mg/d。

不建议将氯吡格雷与阿司匹林联合应用治疗急性缺血性卒中。

3）抗凝治疗：

主要包括肝素、低分子肝素和华法林。

一般不推荐急性缺血性卒中后急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善预后。

但对长期卧床，特别是合并高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的趋势者，可以使用低分子肝素进行预防治疗。

对于心房纤颤的患者可以应用华法林治疗。

4）脑保护治疗：

脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、电压门空性钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂和镁离子等，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤。

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5）血管内治疗和外科治疗：

对于颈动脉狭窄>70%的患者，而神经功能缺损与之相关的，可根据患者的具体情况考虑进行相应的血管治疗。

对于有或无症状、单侧重度颈动脉狭窄>70%，或经药物治疗无效者可以考虑进行颈动脉内膜切除术，但不建议在发病24小时内进行。

6）其他药物治疗：

①降纤治疗：

疗效尚不明确。

可选用巴曲酶、降纤酶和安克洛酶等，使用中应注意并发症。

②中药制剂：

临床中应用丹参、川芎嗪、三七和葛根素等，以通过活血化瘀改善脑梗死症状。

7）康复治疗：

应早期进行，并遵循个体化原则，制定短期和长期治疗计划，分阶段、因地制宜地选择治疗方法，对患者进行针对性体能和技能训练，降低致残率，增进神经功能恢复，提高生活质量

8）阿加曲班

 【适应症】 

用于发病48小时内的缺血性脑梗死急性期病人的神经症状（运动麻痹）、日常活动（步行、起立、坐位保持、饮食）的改善。

 【用法与用量】 

通常对成人在开始的2日内1日6支（阿加曲班60mg）以适当量的输液稀释，经24小时持续静脉滴注。

其后的5日中1日2支（阿加曲班20mg），以适当量的输液稀释，每日早晚各1次，每次1支（阿加曲班10mg），1次以3小时静脉滴注。

可根据年龄、症状适当增减。

【不良反应】

1.出血性脑梗塞 

有时会出现出血性脑梗塞的症状，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。

2．脑出血、消化道出血 可能有脑出血、消化道出血出现，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。

3．休克、过敏性休克 可能有休克、过敏性休克（荨麻疹、血压降低、呼吸困难等）出现，所以要进行密切观察，一旦发现异常情况应终止给药，进行适当的处理。