精神科病历书写的要求及示例.docx

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精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例（总9页）

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。

虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。

就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。

因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。

一、书写要求

（一）病史

1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。

2.主诉疾病的主要症状及病程。

3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

（1）具体的发病时间：

急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。

此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

（2）发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间

（3）起病形式及早期症状。

（4）根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。

（5）应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

（6）病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

（7）病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

（8）应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

（9）注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。

4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。

（1）母孕期情况：

营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

（2）出生情况：

胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

（3）生长发育情况：

喂养方式。

身体和智力发育情况。

（4）学习情况：

入学年龄，学习情况以及家庭教育情况：

（5）工作情况：

表情情况，参加工作的时间及表现。

（6）个性特征：

性格特点，内向还是外向。

（7）恋爱婚姻史；恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。

（8）月经和生育史：

月经初潮年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。

（9）精神刺激因素：

估计精神刺激因素与发病的关系。

6.家族史

（1）家庭成员及其健康情况。

（2）家庭经济状况和各成员之间的关系。

（3）父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。

（二）体格检查

按一般病历要求记录。

如无阳性体征，记录可从简。

（三）精神检查

1.仪态及一般表现

（1）外貌与年龄是否相称。

（2）衣着是否整齐，有无过分修饰及异常打扮。

（3）举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。

（4）对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。

对检查、治疗、护理是否合作。

（5）生活是否能自理。

2.意识状态

（1）定向力

1周围定向：

指时间、地点、人物定向力。

2自我定向：

指对自身状态的认识。

（2）与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。

（3）事后有无遗忘现象。

3.感知障碍

（1）感觉障碍：

有无感觉增强、抑制或其它异常。

（2）知觉障碍：

属那一种，出现的时间与性质。

（3）感知综合障碍：

种类，出现的时间和性质。

4.思维障碍

（1）思维形式

①有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。

3有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征等。

（2）思维内容

1有无各种妄想，需确定书何种妄想，内容须仔细记录，如出现时间、涉及范围、是否固定或系统、荒谬程度，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。

应记录其内容、发展动态，与情感意向活动的关系。

2注意力，分主动注意和被动注意。

应确定有无增强和减退，是否涣散或适度。

5.记忆力

（1）记忆力减退

①即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。

3近记忆力，让病人回忆近几天活当天所经历的事情。

4远记忆力，让病人回忆生平重大事件等。

（2）记忆力增强。

（3）有无遗忘、错构及虚构

6.智能主要靠直接询问病人来获得。

7.情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。

（1）占据病人的优势情感是高涨还是忧郁、低落，是焦虑还是迟钝、淡漠等。

（2）患者的内心情感体验与其他精神活动是否协调。

（3）情感反应与周围环境是否协调。

（4）情感反应的稳定性和深刻性如何。

8.意志活动与行为

（1）意志活动是减退还是增强。

主要了解病人病后的行为及其动机。

（2）行为和动作。

有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。

并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。

9.自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：

（1）询问患者能否认识到自己的病态表现。

（2）患者对病态表现的分析评判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。

二、示例

入院记录

姓名：

李xx出生地：

山东省滨州市

性别：

女职业：

工人

年龄：

52岁入院日期：

2015-06-21,10:

00

民族：

汉记录日期：

2015-06-21,12:

20

婚姻：

已婚病史陈述者：

患者配偶

主诉：

耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程三年。

现病史：

患者三年前无明显诱因开始怀疑邻居说她坏话，而且每次见到邻居都感觉到其不怀好意，逐渐发展到怀疑邻居要迫害她，往其饭菜里投毒，进而发展到怀疑邻居一家及单位同事都想害她，伴烦躁不安，怀疑别人说他作风有问题，到处恶意中伤她，而且当面能听到。

与邻居、同事关系紧张，因恐惧别人投毒害死，遂于2年前主动要求病退在家。

25d前病人感觉被人迫害妄想增强，怀疑邻居在自己家安装了窃听器，随时监控自己的行为，而且听带邻居把自己的隐私向大众传播，造谣中伤，挑拨自己与丈夫的感情，并且邻居把监控到自己的行为扩大向公安局汇报，公安局要来抓她，患者处于惊恐状态，怀疑公安局要找医生在她脑子里植入一套设备改变其思想行为。

家属发现患者行为语言有异常而送来本院就诊。

患者自发病来饮食、大小便无异常，睡眠稍差，无自杀、冲动和伤人行为。

既往史：

既往身体健康，预防接种史随当地。

无“结核、伤寒、肝炎”等传染病史，无外伤、手术、输血及药物过敏史，无惊厥、昏迷、抽搐史。

个人史：

生于原籍，18岁中专毕业后分配来青岛，无外地居住史。

无饮酒嗜好。

27岁结婚，夫妻关系和睦。

一子身体健康。

在家排行老大，有一弟，健康。

母孕期无异常，足月顺产，母乳喂养，幼年生长发育正常。

适龄入学，学习成绩中等偏上。

一直在单位从事会计工作，工作能胜任。

月经史：

现月经仍规律。

病前性格：

内向，无其他特殊嗜好。

家族史：

父亲与10年前因“心肌梗死”病故。

母亲健在。

否认有家族性遗传病史。

家庭成员：

母：

王xx，健在

弟：

李xx，48岁，银行职员，性格开朗。

丈夫：

刘xx，54岁，工厂技术员，健康，性格内向温和。

子：

刘x，青岛大学二年级学生，健康，性格开朗。

体格检查

体温℃脉搏80/min血压100/75mmhg

发育正常，营养中等，神志清，表情淡漠，自主体位，查体尚合作。

全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形。

眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐楱反射存在，耳无脓性分泌物。

鼻通气良好。

口唇轻度发绀，扁桃体不大，咽无充血，伸舌居中。

颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。

胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈请音，双肺呼吸音稍低，未闻及干、湿啰音。

心前区无隆起，无心包摩擦感，心界叩诊不大，心率80/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，肝、脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，无移动浊音，肠鸣音正常。

肛门、直肠、外生殖器官无异常。

脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。

腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。

精神专科检查如下：

1.一般表现

（1）意识定向：

患者自行步入病室，意识清，时间、地点、人物定向力好。

问：

“今天是几号”

答：

“4月21日”

问：

“你现在在哪里”

答：

“精神病院。

”

问：

“今天谁送你来的。

”

答：

“我丈夫。

（2）仪表服饰：

仪态整洁，能适应病室环境。

（3）注意：

交谈时注意力集中。

（4）言语动作：

言语较多。

2.感知连续20多天出现真性言语性幻听，为评论性，声音清晰，患者毫无怀疑，反应相对平淡。

问未引出错觉和感知综合障碍。

问：

“这声音熟悉吗”

答:

“不熟悉，都是陌生人。

”

问：

“你当时咋办”

答：

“我听了一段时间，就出来找，结果发现声音是从电视天线发出来的，而且他们在我家安装了窃听器。

”

问：

“后来呢”

答：

“后来我就听到公安局里的人每天都在讲，而且要来抓我。

”

问：

“你丈夫能听见吗”

答：

“听不见，他说我是幻觉。

”

问：

“看东西有没有变形”

答：

“没有。

”

3.情感患者虽感到正在遭受迫害，但缺乏相应的情感反应，显得很平淡。

问：

“对这件事你怎么看。

”

答：

“我走自己的路，让别人去说吧。

”

问：

“有没有感到紧张不安”

答：

“不紧张”

问;“晚上睡得着吗”

答：

“睡得着”

4.思维思维连贯，语言通畅。

存在被害妄想，内容有被投毒、被侮辱、被窃听、被监视，内容荒谬，妄想内容多继发于幻听，未引出强制思维。

问：

“那些人为什么迫害你”

答：

“现在想起来我和邻居李xx产生过矛盾，他一直报复我，在我的饭菜里放毒，造成我慢性中毒。

”

问：

“家里人知道这些事吗”

答：

“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有时也往我的饭菜立方硝酸盐类毒物,使我容易被他们利用，让我做他们的喉舌，我早看透了。

”

问：

“有没有控制不住想一件事”

答：

“没有”

5.智能

（1）记忆：

远事、近事和即刻记忆好。

问：

“|你是哪年来青岛工作的”

答：

“1971年”。

问：

“今天还有谁送你来。

”

答：

“哥哥”

问：

“记一个数字61730.”

答：

“61730”

（2）计算力：

好

问：

“92-38等于多少”

答：

“54”

（3）判断力：

好。

问：

“鸡和鸭有什么其别”

答：

“嘴巴、脚爪不一样。

”

（4）常识：

好

问：

“美国总统是谁”

答：

“是奥巴马。

”

7.自知力丧失。

问：

“|你认为自己有病吗”

答：

“没病。

”但住在这安全，饭菜中放毒能被检测出来，我愿意在这住。

辅助检查

检查日期项目结果

2015-05-28头颅ct未发现异常

病历小结

患者女，52岁，会计，耳闻人语，被迫害妄想25d，总病程3年首次住院。

主要变现为无端怀疑邻居说他坏话，逐步发展到认为邻居一家和单位同事们都想害他，认为邻居在其家安装了窃听器，而且认为公安局也介入了，想抓她等。

体检未发现明显阳性体征。

精神检查意识清晰，引出争论想和评价性幻听；存在被害妄想、妄想性回忆、有思维被洞悉感等，妄想内容多继发于幻听，内容荒谬；情感反应平淡，智能佳，自制力丧失。

实验室检查：

头颅ct未见异常。

初步诊断：

精神分裂症

xxX

2015-06-21