酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验.docx

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酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验

酸枣仁汤在失眠早泄等方面的临床经验

酸枣仁的方剂结构,是用川芎疏肝,但经方一般用桂枝疏肝,故唐代的酸枣仁汤就加了桂心〔疏肝药性同于桂枝〕.《千金翼方》则因半夏交阴阳的药效较强而以「温胆汤」取代「酸枣仁汤」.酸枣仁汤也开始有各种加味,例如加麦冬、干姜,交阴阳的效果比酸枣仁汤好；宋朝再加白芍.但我们要问的是：

后世许多增改方是因为酸枣仁汤无效？

还是对酸枣仁汤的理解不足？

　　用酸枣仁汤的时机　　

　　酸枣仁汤,在开业中医师的确很难奏效,现在开业医师觉得处理调理脾胃最有效、但处理失眠则最头痛.因为现代人的失眠成因太复杂.酸枣仁汤如果用对时机,其实非常有效.亦即还没到必须吃安眠药、镇定剂的失眠,单纯因为身体操劳过度、睡眠浅,酸枣仁汤还是很有效.　

　　失眠的类型：

　　古方的世界,胆虚失眠、胆实热嗜睡：

少阳调节开关,少阳偏寒、偏热时,开关就会失灵；用温胆汤之类.阴阳不交：

半夏朮米汤〔半夏可去脾胃的痰饮、让交感神经切换到副交感神经〕.　　

　　概略地说,仲景方中众多治疗失眠方剂的主证均不相同,黄连阿胶汤主治翻来覆去激烈烦躁的失眠；柴胡龙骨牡蛎汤主治神经创伤、神经敏感易惊所引起的失眠；睡不沉,或是梦中情境多与##有关的,是桂枝龙骨牡蛎汤的主治；淡淡的烦躁加上胸口食道闷时〔肾气上、心气下杠到了〕用栀子豆鼓汤、栀子干姜汤；或者是百合汤、甘麦大枣汤等等方剂的主治,其实或多或少都会沾到失眠这个症状的边.而酸枣仁汤主治的,则是心中淡淡的烦躁的失眠.以病因而论,是这个人一直忙,没机会睡好,等到有时间休息了,却发现睡不好了.　

　　朱鸟汤是：

少阴病得之二三日,心中烦不得卧；酸枣仁汤是：

虚劳、虚烦不得眠.朱鸟汤症失眠时伴随烦症,对自己的失眠感到生气；虚劳、虚烦比较没有情绪.　　

　　失眠的阴阳虚实　　

　　用粗略的阴阳虚实区别〔阳实失眠先不论,这是能量旺盛所致,若是阳明病太热就清热〕,

　　阴虚失眠：

阴虚常导致干燥化热,容易烦.而且烦的感觉颇激烈,朱鸟汤、酸枣仁汤都属阴虚,但相对而言,朱鸟汤最烦、栀子汤较不烦、酸枣仁汤更不烦,故酸枣仁汤介于阴虚、阳虚之间.朱鸟汤是明显的心阴虚,酸枣仁汤则偏属肝阴虚.　　

　　阳虚失眠：

不烦.身体含氧量不足,脑部组织里有太多二氧化碳代谢不掉,无法放松.纯粹的阳虚失眠,用酸枣仁汤不一定胜过补阳气的药,如阴实失眠：

比较像时差失眠.白天无精打彩,晚上不想睡.　　

　　我们看看酸枣仁汤的条文「虚劳虚烦不得眠」其实说明了,酸枣仁汤处理的是虚劳所导致的失眠.仲景虚劳篇几个方剂的临床使用经验上,有些案例是使用了小建中汤、肾气丸、黄耆建中汤等等的补药之后,病人开始产生需要大量的睡眠的感觉,透过大量的睡眠,让身体自我疗愈的功能得以恢复.足够的睡眠对于虚劳的消除是很重要的一环,但有些病人在使用补药之后,仍然没有上述这种很想睡的感觉、仍然失眠,这个现象说明了在补药之外,还少了些什么部分,以致于病人没有办法好好的得到充足的睡眠.这种感觉的失眠,是酸枣仁汤处理的失眠.简单地说,酸枣仁汤所对付的失眠,很像我们刚开始要感冒的时候就赶快用桂枝汤的那种感觉,也就是一觉得开始有些微微的失眠的时候,这时候酸枣仁汤很有效,一旦这个失眠没有在初期发生的时候处理好,那么任由虚劳失眠发展下去以后所产生的其他种种失眠,酸枣仁汤用起来就未必有效.　　

　在正式来谈酸枣仁汤的用药结构之前,我们先介绍单味的酸枣仁.　　

　　研究酸枣仁,我认为是在本草学里相当不好做的功课,因为你想想看,有些药味的药性是很清楚明显的,像麻黄、防己、甘遂……等等很厉害的药,在本草上要抓出这些药的特质是很容易的.用酸枣仁,就是不管一钱还四钱,用的感觉都差不多,到底有没有效也不知道.在这样的情况下,要定义出它的药性是不容易的.　　

　　从「十二经升降论」理解酸枣仁的药性　　

　　我过去用「把血液像赶小羊赶回肝脏」的说法来教给助教,一直留下很大的破绽.在这两年之中,助教都会不时问我：

「老师啊,你说酸枣仁汤是把血赶回肝脏去养血,那要把血赶回肝脏去养血,不是白芍最有效吗？

那为什么要用酸枣仁？

又为什么要用川芎？

没道理嘛！

」　　

　　当你用含混的方法,去说酸枣仁这味药是让血液回心、回肝、回脾去养血的时候,就会遭到这种质疑,代表你的论证是不确实的,本身是有疑点的.　　

　　甚至如果用升降学说,说酸枣仁降胆、川芎升肝,那人家也会说,桂枝也能升肝、白芍也能降胆,那为什么不是小建中汤治失眠呢？

　　在药性的定义上,处理酸枣仁是需要相当仔细,而且处理这味药的难,是因为它的药性不强,在处理的时候,会有更多「临床上这味药是什么药感」的问题.而在讲酸枣仁的药性,要触与到我个人比较怕触碰的「经络升降论」：

阳经的营气是往下走的,阴经的营气是往上走的,所以肝经要升、胆经要降.近代是彭子益的《圆运动的古中医学》在讲的,但这套理论,在更早的黄元御也就是黄坤载的书里就在讲,后来叶天士的本草也有在用,不过听说叶天士注的本草经,是一位叫姚球的人写的而假托,是不是叶天士写的不知道.而之后清末还有个很不有名的戈颂平,他的本草的解法也是用这个方法.　　

　　我说「经络升降论」我很怕,是因为我吃药吃麻黄汤会觉得热气涌上来,比较「粗」的药性方向我感觉得到,可是说这味药吃下去会「肝经降下去、胆经升上来」,对不起,我不是练内功的人,我的身体无能感知这事情.　　

　　经脉的升降即使是存在的,我也没办法从我的经验去肯定、或否定它,所以对这个理论是有点怕的.不是说它不存在,而是我能绕开就尽量绕开,像彭子益什么药都用升降论来讲,我没那么大的胆子来谈这个话题,毕竟自己功力不够.　　

　　或许有些学针灸的人比较能经验到经络的运行？

但刚好我又是很讨厌帮人扎针的人,最近又听说做针灸、按摩、整脊的人特别容易

　　酸枣仁这味药为什么要提到经络升降论？

我们等一下会来讲这个话题.〔在讲酸枣仁跟经络升降论的相关性之前,〕我们先看看中国古时候的人,是怎么在定义酸枣的药性.当然同学请不必看讲义,酸枣仁这味药放在讲义的第八页,同学很可能没拿到或没带来……不过,《本经》上面讲的酸枣药性也完全不重要,为什么呢？

因为酸枣是指那一颗水果的药性,而现在药房买到的是里面的仁,药性不一样.也就是说,用酸枣仁的时候,不用考虑那整颗水果的药性.　

　　但,虽说不考虑,在中医研究而言,却可以拿酸枣的药性来做一个思辩的开始.怎么讲呢？

《神农本草经》里面,「枣」字辈的药,除了酸枣还有大枣.大枣是桂枝汤的五味药之一,所以我们一开始就花蛮多的篇幅在讲它.我们在说桂枝汤的时候是怎么说的？

枣是长得蛮高的一种乔木,上面有长尖刺.长得低的要横过来摆,变成荆棘的「棘」字,要长得高的才能叫枣树.枣树在结果子之前,喜欢人家把它劈来砍去,吸收铁刀斧的锋锐之气,枣子才能特别肥润多汁,树木的纹理才能非常致密,也就是它吸收很粗糙的锋锐之气之后,能够转化成很阴柔细致的能量.因此,我们中国人用药的时候,枣子是用来让药性比较入营分、入血分、比较转入阴分,也就是枣子的药性让其他的药物能够「内转」.所以枣子在《神农本草经》怎么写的啊？

是不是写「助十二经」啊,因为运行在经脉上的气是营气,不是分化到经脉外面的卫气.那我们注意到枣子是一个内转而入营分的药时,那平卫气、养脾,就是能够让脾得到养,而卫气得到平定,让人趋于一种阴柔安定的状态──这是我们所认为红枣的药性.我们知道红枣蛮甜的,所以它是味道比较重的,我们当然觉得味道浓的药比较入阴嘛.相对于大枣的「助十二经之营气」药性来讲,酸枣在《神农本草经》里面,药性是主治「心腹寒热、结气,四肢酸疼湿痹」,能让身体的酸痛驱除.我现在讲的酸枣药性都不是临床上的验证,而是中药学家用中医哲学在搞的,都是假设性的,比是较虚构的.我们到时候讲酸枣仁,会找证据去落实它的药性,现在讲的是哲学上的虚构.　　

　　这些中药研究者就说,你看,大枣的味道很浓,酸枣的味道很淡〔据说像现在市场绿枣的味道,就那种淡淡的酸味也不太甜〕,味道浓的枣子就乖乖地在十二经里面运行,味道不够浓的酸枣,气就比较淡,在十二经里面运行的时候,它的补养之气就会中间不小心散开,可以把经脉附近的湿气逼开,所以能治湿痹,就是哲学上的一套自圆其说.也有人说酸枣的树比枣子的树矮一些,凝聚之力就比较不够,也就比较散.你想,枣子是脾之果,是补脾的水果,很甜；酸枣比较酸,而且也不是很酸,是淡淡的酸,真要是「很酸」就可能入肝,那,「淡淡酸」是入哪里呢？

这些都是哲学上的推论.　　　　

　　枣字辈的东西本身都具有枣的特质,入十二经走营气,而酸枣的淡淡酸,会让它作用的位置跟红枣不一样.哲学的推论讲到这里,就要问：

在用药临床上能不能证明你的哲学推论是有意义的？

　　结果啊,酸枣仁这味药还真能够证明这个哲学推论是有意义的.我们现在肉都剥掉不用,就用那个仁,酸枣中间的那一点点东西,到底会怎么走？

　　临床上有一个很奇妙的事情：

如果你的病是一天里某个时辰会特别发作的话,你就知道是某个脏腑特别不好,比如说如果半夜三点到五点之间会忽然醒过来,那可能是你的肺有问题,所以经脉里面的营气运行到肺经的时候受到阻碍不通,身体管你经脉运行的膜网,即少阳三焦的地方,觉得不对劲,就忽然把你人叫起来一下.　　

　　那么酸枣仁的药性,是如果你的病特别在晚上十一点到半夜一点之间变严重的话,就可以不管是怎样调体质的方,都可以加酸枣仁一两、生甘草三钱,病就会好得特别快.　

　　针对时辰开单味药的这样一种药性,其实很少有药有这种功能哦！

酸枣仁在许许多多的中药里面,是很特别的一味：

专治子时病.如果到了半夜十一点到一点之间,突然会胃痛、抽筋、盗汗、或神经病发作……,就你只病这个时辰,酸枣仁一两加生甘草三钱就是特效药.

　　如果我们从这个临床的验证来倒推酸枣仁的药性,会发现枣字辈的东西,果然是行经脉中的「营气」,而这个酸枣,就特别能够把你的营气呵护得好好,让它好好地走完胆经这一段,也就是十一点到一点的时间.　　

　　这时候我们再回头看本来对于酸枣仁汤的一些疑虑「为什么入肝血不用白芍,要用川芎？

」就能明白许多了.川芎是肝经的引经药,当你顾护营气走完胆经,接下来川芎来接力赛,继续把它打到肝经走完这一段.　　

　　因此酸枣仁汤最主轴的作用,其实可以说是：

当一个病人的虚劳,也许用其他的建中汤、肾气汤等方剂治得差不多了,但是他的营气就是走不通胆经,就要靠这个酸枣仁来打通.反过来甚至也可以说,病人身体里也许有各种虚劳的伤害,可是无论如何必须让他的营气走完胆经这一段,他在子时才能够睡觉,能睡觉,才有疗愈的机会.而酸枣仁的药性这样顾护着营气走完胆经和肝经,就能呵护晚上十一点到半夜三点这一段最重要的睡眠,病人的睡眠质量就有一定的保障了.就算他半夜四点醒过来,再睡个回笼觉调调内分泌也可以了,最重要的那一段睡眠已经保护到了.　　

　　所以,搞了半天,一般什么本草书,讲它入心还入脾什么的,其实主要是顾护一条胆经营气而已,这样的一个药性,如果做功课没有仔细一点,是非常容易漏失掉这个主轴药性的,这就是酸枣仁很特别的点.　　

　　生、熟酸枣仁的药性区别　　

　　另外,我们在处理酸枣仁这味药的时候,还有第二点事情要说：

　　我们一般中医的通俗想法,会说如果你用的是炒熟的酸枣仁,会帮助失眠的人睡得好；如果你用了生的酸枣仁,就会使平常爱睡觉的人不睡觉,也就是生酸枣仁是帮人提神,而熟酸枣仁是让人睡觉的.　　

　　可是这个说法要怎么看待它呢？

我们用最一般假设型的中医哲学来说的话,一个药总是熟的有点补,生的比较泻,但这个话也不用太放在心上,像大枣我们也是生的入药,也是补的,这是通则而已,不用太龟毛去说它的绝对性.我们中医讲到睡觉,我觉得大部分的理论还是指向胆经的寒热问题：

胆虚不得眠、胆热好眠.所以酸枣仁可能是生的可以泻胆经虚热,熟用比较能够顾护胆中营气.　　

　　但实际上,如果是一个学习经方的人在用「酸枣仁汤」,不会感觉到生的让人睡不着觉的问题.酸枣仁汤的方剂结构,让酸枣仁不管生用熟用都还有助眠的效果.〔以经方派的人而言,