膝痹精深中医诊疗方案设计.docx

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膝痹精深中医诊疗方案设计

膝痹（膝骨性关节炎）

一、诊断

中医诊断

1．风寒湿痹证：

肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。

舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

2．风湿热痹证：

起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。

舌质红，苔黄，脉滑数。

3．瘀血闭阻证：

肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。

4．肝肾亏虚证：

膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

西医诊断

本病种参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

1．临床表现：

膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

2．影像学检查：

膝骨关节炎的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

3．实验室检查：

血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。

伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

4．具体诊断标准

①近1个月内反复膝关节疼痛

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成

③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000个/ml

④中老年患者（≥40岁）

⑤晨僵≤3min

⑥活动时有骨擦音（感）

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

5．骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：

正常；

I级：

关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

II级：

有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

III级：

中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

IV级：

大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

6．疾病分期

根据临床与放射学结合，可分为以下三期：

早期：

症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动可。

X线表现（0～I级）

中期：

疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验（+），关节不稳。

X线表现（II～III级）

晚期：

疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验（+），关节活动度明显缩小，严重不稳。

X线表现（IV级）。

二、中医治疗

1、针灸治疗

（1）针刺治疗

①体位：

坐位或仰卧位，膝关节伸直位或屈曲90°。

②取穴：

内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。

辩证加减：

肝肾亏损者，加三阴交、太溪、悬钟、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。

③操作方法：

进针前穴位皮肤碘酒消毒，再用75％乙醇脱碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进针，针刺深度按部位不同在10—25mm范围，捻转得气（局部痠，胀，重，麻感）后留针，留针20分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3分钟。

每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。

治疗1～2个疗程。

（2）温针灸

①主穴：

内膝眼、外膝眼、阳陵泉、梁丘、血海。

②辨证加减：

肝肾亏损者加太冲、太溪；瘀血阻滞者：

加阿是穴、三阴交；寒湿痹阻者加阴陵泉、足三里。

③操作方法：

患者取仰卧位，患膝关节腘窝处置一软物使膝关节屈曲，患者舒适，所选穴区常规消毒，选用直径0.30×40mm毫针（肌肉丰厚处温针穴位可选用直径0.30×50mm毫针）快速刺入所选穴位后，根据腧穴部位和患者体质刺入25～40mm深度，根据辨证确定补泻手法得气后，截取1.5～2cm的艾条段置于主穴的针柄上，针身近皮肤放置特制隔离纸板（防烫伤）点燃艾炷，燃尽一壮后取下，更换另一壮艾炷，每次每穴灸3壮。

疗程：

每日1次，10次为一疗程，两疗程中间间隔1～2天。

治疗1～2个疗程。

（3）隔物灸法

肝肾亏损者用附子饼灸，操作方法是将附子研成粉末，用60%酒精调和成直径约3厘米。

厚约0.8厘米的饼状，中间以针刺10个小孔，放在应灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，轻症3壮，中症5壮，重症7壮，以皮肤红润而不起泡为度，疗程：

每日1次，10次为1疗程。

每疗程间隔2～3天，最多不超过2疗程；瘀血阻滞者用隔三七饼灸，寒湿痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子饼灸。

隔姜灸拟用姜片代替，姜片以用鲜姜切成直径2-3厘米，厚约0.2-0.3厘米的薄片，中间以针刺10个小孔，放在应灸之腧穴上，方法同上。

（4）电针疗法

针刺取穴:

梁丘、血海、阳陵泉、犊鼻、足三里、阿是穴、膝眼。

常规皮肤消毒,刺入适当深度,得气后,用电针治疗仪,连续波,刺激强度以病人能耐受为宜。

每日1次,每次30min。

10天为1疗程,间隔3天,行下1疗程

（5）火针

普通针刺疗效不佳，有明显痛点或中医辨证为寒邪致病者。

①选穴：

主穴:

膝阳关、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阿是穴。

配穴:

阴陵泉、足三里、阳陵泉、膝关。

②刺法：

主穴每次必用，配穴每次选用2-3个采用火针疾刺法，不留针，3天治疗一次，五天为一疗程。

③具体操作：

施术者站在患者一侧先将针刺穴位用紫药水定位，然后左手持酒精灯，右手持针，先烧针身至通红（针刺较浅时）或白亮（针刺较深时），后烧针尖，然后速进疾出；助手站在患者另一侧持酒精棉球，待出针后快速按压，以防出血。

针刺深度2-5分，避免刺入关节腔内。

（6）耳针

膝点、心、肝、肾。

埋揿针法或压籽法。

主要用于巩固治疗。

（7）腕踝针

①选穴：

下3、下4、下5.

②具体操作：

在选穴区常规消毒后，针尖朝膝关节方向，将针体与皮肤呈30°角快速刺入皮肤，将针体调整贴近皮肤表面，一般进针长度为35cm，要求不出现酸、麻、胀、痛等感觉，留针30min。

慢性病或疼痛较重时，可以适当延长留针时间2-12h。

每日1次。

（8）穴位注射

①选穴：

犊鼻、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉、足三里。

②用药及剂量：

注射用甲钴铵0.5mg,灭菌注射用水2ml。

③具体操作：

用2ml注射器配用1ml灭菌注射用水，并用此溶解甲钴铵；选定穴位并消毒，用无痛快速进针法将针刺入皮下组织，然后缓慢推进或上下提插，探得酸胀等“得气”感应后，回抽无回血，将药物推入。

每周两次，每次选两个穴位，各穴注入0.5ml。

2.辨证选择口服中药汤剂及中成药

中药汤剂

（1）风寒湿痹证

治法：

祛风散寒，除湿止痛。

推荐方药：

蠲痹汤加减。

独活、羌活、当归、赤芍、生黄芪、防风、益母草、姜黄、炒薏米、牛膝、土茯苓、桂枝、木香、乳香。

中成药：

风湿骨痛胶囊。

（2）风湿热痹证

治法：

清热疏风，除湿止痛。

推荐方药：

大秦艽汤加减。

秦艽、当归、甘草、羌活、防风、白芷、熟地、茯苓、石膏、川芎、白芍、独活、黄芩、生地、白术、细辛等。

（3）瘀血闭阻证

治则：

活血化瘀，舒筋止痛。

推荐方药：

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、当归、五灵脂、地龙、川芎、没药、香附、羌活、秦艽、牛膝、炒元胡、制乳香。

中成药：

三七伤药胶囊、伤痛宁片。

（4）肝肾亏虚证

治则：

滋补肝肾，强壮筋骨。

推荐方药：

熟地、仙灵脾、骨碎补、土茯苓、川牛膝、炒莱菔子、秦艽、白芍、鸡血藤、鹿含草、全蝎粉（冲）、蜈蚣粉（冲）、地鳖虫粉（冲）。

中成药：

抗骨增生胶囊、仙灵骨葆、骨疏康胶囊、益肾健骨片、复方南星止痛膏。

3.其他中医特色疗法

根据病情需要选择推拿、针刀、关节运动疗法、关节腔注射、中药外敷疗法综合疗法等。

4、分期治疗

早期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法（本法适用于早、中、晚期）

③伤痛膏、复方南星止痛膏。

④外用蒸敷散

方药：

当归30克，络石藤30克，川桂枝30克、虎杖根30克、路路通30克、红花30克、五加皮30克、海桐皮30克、北细辛30克、制乳没各30克、上药共研细末，盛入小布袋内缝合袋口，而后放在蒸笼内蒸热，热敷患处。

每次蒸敷时间约40-60分钟，每天1-2次。

10次为一疗程。

⑤非药物疗法：

针灸治疗、隔物灸法（安徽省科研成果）

⑥护理调摄

饮食调护：

该类患者宜多食坚果、豆制品、牛奶、新鲜水果等富含高维生素、矿物质、高蛋白、高热量、低脂类食物，忌食生冷油腻肥厚之品。

功能锻炼：

股四头肌训练，在疼痛较甚时，指导患者进行不负重股四头肌训练，渐进地进行股四头肌强化训练，即在膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩，或等张训练或两种方法结合应用，每日1～2次，长期坚持。

或患者仰卧将下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，坚持15～20秒放下休息，再抬起，反复训练，由少至多。

注意膝部保暖，不做爬山运动或室内跑步机运动，减少剧烈活动，减肥等也是需要注意的问题。

中期

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法（本法适用于早、中、晚期）复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。

③手法调整膝关节肌力平衡疗法（安徽省针灸适宜技术）：

手法治疗的原则宜轻柔、适度，由轻到重，循序渐进，以患者能忍受为度。

方法：

放松肌肉：

患者仰卧位，术者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围及股四头肌等部位反复操作3次，大腿及膝前侧肌肉软组织，直至局部有温热感；患者再取俯卧位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后侧肌群反复3次。

弹筋点穴：

用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周围的韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴，每穴1～3分钟。

整复关节：

患者仰卧位，术者站立于患膝外侧，用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉反复3次。

滑利关节、屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并以膝关节内旋，外旋等活动，每天一次，每次3-5分钟，10次为1个疗程。

④小针刀疗法：

患者仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，腘窝下垫一软枕，在髌骨及内外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，用紫药水标记后常规皮肤消毒、铺巾，每个痛点处皮下注射1%利多卡因1.5ml局部麻醉。

用小针刀口平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵形剥离3-4刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出，压迫针眼片刻。

如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺针刀方向斜刺至髌骨外缘骨面，转动刀口与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感后顺原针刀方向拔出。

每周一次，1～3次为一个疗程。

⑤护理调摄

该期患者因症状较重，多数伴有行走受限，关节活动受限，且年龄偏大，建议以不负重训练为主，待症状缓解后再逐渐增加行走负重，其它如前述。

晚期

膝关节骨性关节炎的后期大多表现为本虚标实，虚实夹杂，既有肝肾不足，筋骨失养；又有痰湿互结，经脉痹阻，加之年老体虚，脾胃虚弱，内服药物当缓缓图之。

①辨证选择口服中药汤剂及中成药

②外治法：

复方南星止痛膏、伤痛膏、外用蒸敷散。

③手法调整膝关节肌力平衡疗法：

（前述）但骨关节炎后期，大多患者还伴有骨质疏松症及其他全身性疾患，在治疗本病的同时不要延误了其他疾病的防治。

另外在施行手法过程中，不可刻意追求关节活动度的恢复，应把重点放在镇痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活质量。

④关节畸形、强直者可考虑膝关节置换术

⑤护理调摄（前述）要求患者作力所能及的运动。

三、护理及日常生活注意事项

一般护理

1.耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理；

2.注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

疼痛严重者应卧床休息，膝关节制动，软枕抬高下肢；

3.膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节；

4.进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动，但应注意避免过度活动引起损伤；

5.病人因体位改变，出现剧烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医生帮助病人松解关节，减轻疼痛；

6.病人行走不方便，卧床期间，要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须，整理床单位，使病人舒适；

7.饮食宜清淡易消化食品，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品；

8.膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。

及时报告医生在局麻下抽出积液，并常规送检，加压包扎。

辨证施护

1.风寒湿痹证

（1）卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；

（2）注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜；

（3）观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

（4）行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动；

（5）予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷；

（6）饮食宜祛风胜湿，温经通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲猪胰等，趁热食用，以汗出为度；

（7）中药汤剂宜温服。

2.风湿热痹证

（1）卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理；

（2）观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

（3）予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处；

（4）饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷，辛辣，滋腻之品。

3.瘀血闭阻证

（1）观察膝关节肿胀、疼痛的变化；

（2）病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活护理；

（3）膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的；

（4）注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥，乌鸡熟地汤；

（5）中药汤剂宜温服。

4.肝肾亏虚证

（1）卧床休息，做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤；

（2）病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息；

（3）关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射，缓解疼痛；

（4）头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理；

（5）食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋，桃仁粥；

（6）中药宜分次温服。

日常生活注意事项：

1.减轻关节的负担。

（1）减肥：

改变不良的饮食时间及饮食习惯，防止骨质疏松。

（2）避免引起疼痛的动作，如上下楼梯，爬山，长时间行走，可骑自行车运动。

（3）注意关节的保暖，使血循正常，防止疼痛，如药物护膝。

2.加强肌力，肌力增强防止关节破坏，与关节囊挛缩之后的关节屈伸障碍。

3.最大限度的伸展和屈曲膝关节。

四、疗效评价

（一）参照《中医诊疗规范标准》。

（1）临床治愈：

膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。

（2）显效：

静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

（3）有效：

膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

（4）无效：

膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法

采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（v3.1）进行关节指数评分判定法

WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写）

患者须知

三个部分的问题将用以下格式提出。

您必须在直线上打一个“×”作出回答

举例：

一、如果您把“×”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。

无疼痛感

极度疼痛

二、如果您把“×”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。

无疼痛感

极度疼痛

三、请注意：

a）您把“×”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。

b）您把“×”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。

c）请不要把“×”划在线的两端之外。

请您在这种量度线上标明您在过去48小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度，或行动障碍的程度。

当回答调查表上的问题时，请想着您的膝（研究关节）。

请把您感觉到的、由您的膝（研究关节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。

您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本调查表以前询问清楚。

项目

分值

疼痛

在直线上打一个“×”作出回答

（1）在平坦的路上行走

（2）上楼梯或下楼梯

（3）晚上，在床上时，就是说打扰您睡觉的疼痛

（4）坐着或躺着

（5）挺直身体站着

僵硬

在直线上打一个“×”作出回答

（6）您的僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重

（7）您的僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重

进行日常活动的程度

在直线上打一个“×”作出回答

（8）下楼梯

（9）上楼梯

（10）由坐着站起来

（11）站着

（12）向地面弯腰

（13）在平坦的地面上行走

进行日常活动的难度

在直线上打一个“×”作出回答

（14）进出小轿车或上下公交车

（15）出门购物

（16）穿上您的短袜和长袜

（17）从床上站起来

（18）脱掉您的短袜和长袜

（19）躺在床上

（20）走出浴缸

（21）坐着的时候

（22）坐到马桶上或从马桶上站起来

（23）做繁重的家务活问题

（24）做轻松的家务活

腧穴定位参考图

腧穴

国标代号

定位

阳陵泉

GB34

在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处

阴陵泉

SP9

小腿内侧,膝下胫骨内侧凹陷中,与阳陵泉相对（或当胫骨内侧髁后下方凹陷处）。

足三里

ST36

在小腿前外侧，当犊鼻下3寸，距胫骨前缘一横指（中指）。

犊鼻穴

ST35

屈膝,髌骨下方,髌韧带外侧凹陷。

内膝眼

屈膝,在髌韧带内侧凹陷处,在内侧的称内膝眼。

昆仑

BL60

在足部外踝后方，当外踝尖与跟腱之间的凹陷处。

悬钟

GB39

在小腿外侧，当外踝尖上3寸，腓骨前缘。

三阴交

SP6

小腿内侧,当足内踝尖上3寸,胫骨内侧缘后方凹陷中。

太溪

K13

在足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处。