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临床微生物检验质量控制要求
临床微生物检验质量控制要求
临床微生物检验是人体各种物质进行微生物学检验，为临床诊断和治疗提供依据。
整个检验过程包括病人样品采集、运送、处理，样品中致病微生物分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。
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娄峥葛平 临床微生物检验是人体各种物质进行微生物学检验，为临床诊断和治疗提供依据。
整个检验过程包括病人样品采集、运送、处理，样品中致病微生物分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。
为了保证检验结果准确无误，应对分析前、分析中、分析后三个阶段实行全面质量管理。
质量控制是全面质量管理内容一部分，主要针对分析中这一阶段，通过采取各种措施来确保检验结果正确。
影响分析中阶段因素很多，现就其主要因素和我们采取质量控制要求分析如下：
一、人员资格及操作熟练程度 由于临床微生物检验所有试验都是中度或高度复杂试验，其特点为①不能完全脱离手工；②以定性试验为主；③主观判断机会较多。
在操作过程每一个环节都会出现变化，因而人资历、专业经验、检验能力、操作熟练程度尤为重要。
CLIA88曾对不同实验室检验人员做出规定：
中度复杂实验室检验人员应经过训练，能进行检验，并有标本收集、合理使用仪器以及评价检验结果有效性能力；高度复杂实验室检验人员必须是检验专业毕业学士、硕士或博士，是有资格、接受过培训并能进行相应检验人员。
国内对不同技术职称人员提出要求是高级职称人员应掌握国内外先进技术，及时了解专业发展前沿状况，独立解决重大关键性技术问题，有较强处理复杂工作能力，能正确解释检验结果临床意义，组织参和危重病人抢救，参和会诊、技术咨询、仪器试剂选择和论证；中级人员应熟悉同内外先进技术，及时了解专业发展前沿状况，独立解决一些关键技术问题，有处理复杂工作能力，能正确解释检验结果临床意义，参和危重病人抢救、会诊、技术咨询；初级人员应了解国内先进技术、专业发展前沿状况，在上级人员指导下解决一般技术问题，能正确解释检验结果临床意义，参和技术咨询。
为了保证检验质量，对接受过一定专业理论、专业技术教育和培训上岗人员要进行定期考核，以测试他们检验能力及操作熟练程度。
考核方式有多种，一种是明确地告诉操作人员，让其有思想准备；另一种是不通知对方，将考核样品混同日常检验样品作为常规工作。
考核内容可针对检验项目某一环节。
考核样品可以是商品化质控品，也可由实验室制备。
无论采取哪种形式，哪种样品，重要是不得将考核样品作“特殊对待”，而应当作常规工作处理。
每个检验人员都要接受继续教育，接受新专业理论，学习新专业技术、掌握新型仪器操作使用和维护，不断提高检验水平。
二、操作手册（作业指导书） 实验室应具备一本包括所有检验项目操作方法和质控方法操作手册，由高年资人员编写。
不同级别医院应根据各自实验室条件和所开展项目，制定切合实际操作手册。
编写时尽可能参照国家标准、行业标准、地方标准、国际标准、国内外参考文献中相应部分，使方法标准化、规范化。
操作手册生成后应经室主任批准签字，注明日期，并放置在工作场所，以便翻阅。
手册中任何改变均应有科主任批准签字注明日期。
一旦科室领导更换应由现科室主任批准签字，注明日期。
停止使用操作手册副本应保留二年后再予销毁。
作为临床微生物检验操作手册至少应包括以下内容：
（1）样品采集、运送和处理，
（2）样品检验流程，（3）检验方法和质控方法（细菌分离、培养、鉴定和药物敏感试验），（4）临床意义，（5）报告方式，（6）仪器操作手册，（7）试剂质量鉴定，（8）质控控制，（9）实验室管理各项规章制度（生物安全制度、内务管理制度、样品管理制度等）。
三、仪器设备质控 临床微生物实验室最常用仪器设备是光学显微镜、温箱、二氧化碳培养箱、冰箱和低温冰箱、压力蒸汽灭菌器等。
这些仪器设备质量控制标准见表1。
表1临床微生物实验室常用仪器设备质量控制
仪器设备名称
控制标准
允许范围
监控方法和频率
光学显微镜
每年4次或需要时，作清洁和调试
培养箱
35℃
±1℃
每天观察记录温度
二氧化碳培养菌
每天观察记录温度和
温度
35℃
±1℃
二氧化碳浓度
气体
5%-10%
<10%
冰箱
每天观察记录温度
冷藏室
4℃
±2℃
冷冻室
-5℃
±1℃
低温冰箱
-20℃
±5℃
每天观察记录温度
压力蒸汽灭菌器
121℃
≥121℃
使用时观察并记录温度、压力，每周用嗜热芽孢菌或每次用化学方法测试灭菌效果
随着医学检验学科不断发展，许多自动化仪器和微量生化反应系统相继进入微生物实验室。
给细菌、真菌培养、鉴定和药敏试验带来快速准确结果。
对于这些仪器设备质量控制，可根据厂商说明书推荐方法去做，确保测试系统灵敏度和精密度。
四、培养基质量控制 用于各种临床标本中微生物分离、鉴定培养基种类很多。
以前，都由实验室自配，现在已有成品供应。
无论成品培养基还是自制培养基，其质量好坏直接影响微生物检验结果准确性，因此必须对培养基作以下三方面质控。
1．一般性状 培养基一般性状包括外观、厚度、pH值等。
刚配制液体培养基，其外观应透明、清亮、无混浊、无沉淀，颜色符合要求。
新鲜固体培养基应具有特定颜色，表面湿润但无水汽、平整、光洁无凹坑和气泡。
整块平板厚薄均匀，一般厚度在3mm，但MH平板厚度不得小于4mm。
斜面长度不得超过试管长度2／3。
应经常观察贮存培养基质量是否合格。
若试管内液体培养基液面降低，表明水分蒸发，培养基浓缩。
当固体培养基发生颜色改变，表面干燥，出现裂纹或边缘琼脂和平板或试管分离时，应不再使用。
培养基pH是细菌生长重要条件之一，一般而言合格培养基pH应在规定值上下0.2范围内。
2．无菌试验 新制备培养基要按批号随机抽取一定数量样品作无菌试验。
对于压力蒸气灭菌后倾注固体培养基，抽样后放35℃±1℃温箱培养24-48h；灭菌后经无菌操作分装液体培养基要全部放入35℃±1℃温箱内培养24h；对有些无需高压灭菌只需煮沸消毒选择性培养基要取部分琼脂，放入无菌肉汤管培养24h：
上述试验证实无细菌生长时才算合格。
若有细菌生长，说明培养基制备过程中已受杂菌污染，除了寻找原因外，应不再使用。
3．细菌生长试验 所有培养基在使用前除了做无菌试验外还必须做细菌生长试验以测定培养基性能是否符合要求。
要用已知标准菌株按照NCCLS推荐方法作质控。
质控所需标准菌株分2种：
一种是已知可在某种培养基上生长并产生典型生物学性状，对培养基中某种物质产生阳性反应菌株；另一种是用已知不能在某种培养基上生长或对培养基中某种物质产生阴性生化反应菌株。
表2列出10种常用固体培养基质量鉴定标准及所需标准菌株。
无论是厂家成品培养基还是实验室自制培养基，都应经过上述三方面检验才能证实其质量是否合格。
厂家应将所做试验内容形成书面质量鉴定送交客户保存。
实验室自行配制过程中应对上述鉴定内容有明确记载。
此外还应对培养基配制原料性状、批号、失效期以及配制过程各个环节操作形成记录。
表212种常用培养基质量鉴定表212种常用培养基质量鉴定
培养基名称
质控菌株
ATCC
鉴定标准
血平板
金黄色葡萄球菌
化脓性链球菌
肺炎链球菌
大肠埃希菌
25923
19615
6305
25922
中度到大量生长
生长，β-溶血
生长，α溶血
生长
巧克力平板
流感嗜血杆菌
脑膜炎奈瑟菌
淋病奈瑟菌
10211
13090
43096
生长
生长
生长
伊红美蓝平板
鼠伤寒沙门菌
大肠埃希菌
粪肠球菌
14028
25922
29212
生长，无色到琥珀色菌落
生长，蓝黑菌落，金属光泽
部分抑制
麦康凯平板
大肠埃希菌
奇异变形杆菌
鼠伤寒沙门菌
粪肠球菌
25922
12453
14028
29212
生长，红色菌落
生长，无色菌落，迁徒现象部分抑制
生长，无色菌落
部分抑制
SS平板
鼠伤寒沙门菌
福氏志贺菌
粪肠球菌
大肠埃希菌
14028
12022
29212
25922
生长，无色菌落，有或无黑心
生长，无色菌落
全部抑制
部分或全部抑制
TCBS平板
霍乱弧菌
副溶血弧菌
大肠埃希菌
9459
17802
25922
生长，黄色菌落
生长，蓝色菌落
部分或全部抑制
营养琼脂平板
沙保弱平板
福氏志贺菌
白色念珠菌
大肠埃希菌
12022
10231
25922
中度到大量生长
生长
部分或全部抑制
罗氏培养基
结核分枝杆菌H37Rａ
大肠埃希菌
25177
25922
生长
部分或全部抑制
淋病选择性
培养基
淋病奈瑟菌
奇异变形杆菌
表皮葡萄球菌
43096
43071
12228
生长
部分抑制
部分抑制
五.试剂质控 临床微生物实验室常用试剂包括染色液、诊断血清以及各种生化反应试剂等。
1.染色液质控 细菌室最常用染色液是革兰染色液和抗酸染色液。
对自制染色液，要求将整个配制过程操作步骤形成记录并保存。
配好染色液应贴上写有染色液名称、配制日期、配制人标签。
初次使用时必须用革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌标准株作质量鉴定，以证实染色液配制无误。
商品化染色液应对品牌、试剂名称、批号、存放条件、失效期。
厂家应向客户提供染色液鉴定质量保证书。
按照CLIA88规定，染色液应每周作一次质量控制。
用金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。
大肠埃希菌（ATCC25922）作革兰染色液室内质控。
用结核分枝杆菌H37Ra（ATCC25177）对抗酸染色液进行质量鉴定。
过期染色液应不再使用。
2.常用生化试剂质控 随着细菌鉴定仪和快速微量生化鉴定板条普及，临床微生物检验常用生化试剂种类日趋减少，对这些试剂质控要求见表3。
此外应注意在用试剂在贮存时避光、冷藏等要求，保证试剂稳定性。
不要使用过期试剂。
3.诊断血清质控 诊断血清是一种重要细菌鉴定试剂，应从有资质生产单位购买。
验收时必须看清生产批号、血清效价、透明度和色泽。
初次使用时应注意：
工作浓度并和原用诊断血清对照比较后再用于病人样品测试。
试验中应注意无菌操作，避免细菌污染。
要经常检查贮存在4℃冰箱中各种血清，若发现混浊，出现絮状，应停止使用。
为保证血清凝集反应结果准确，应每3个月对血清进行一次质控。
不要使用过期血清。
表3常用试剂质量鉴定
试剂名称
阳性对照菌种
阴性对照菌种
监控频率
凝固酶血浆
金黄色葡萄球菌
表皮葡萄球菌
每天
杆菌肽
A群链球菌
B群链球菌
每周
Optochin纸片
肺炎链球菌
每周
10%去氧胆酸钠
肺炎链球菌
每周
三氯化铁
（马尿酸钠试验）
B群链球菌
A群链球菌
每次
过氧化氢
金黄金葡萄球菌
A群链球菌
每天
氧化酶
铜绿假单胞菌
大肠埃希菌
每天
甲基红试剂
大肠埃希菌
产气肠杆菌
每周
VP试剂
产气肠杆菌
大肠埃希菌
每周
三氯化铁
（苯丙氨酸脱氢酶试验）
奇异变形杆菌
大肠埃希菌
每周
“X”因子条状物
嗜沫嗜血杆菌
副流感嗜血杆菌
每周
“ V”因子条状物
副流感嗜血杆菌
流感嗜血杆菌
每周
“X+V”因子条状物
流感嗜血杆菌
副流感嗜血杆菌
每周
芽管血清
白色念珠菌
热带念珠菌
每次
六、抗微生物药物敏感试验质控 药物敏感试验是临床微生物检验重要步骤之一。
其结果正确和否涉及治疗效果好坏，病人住院时间长短及其对服务质量是否满意。
常用试验方法有纸片法和稀释法。
影响药敏试验因素很多，如0.5号麦氏浊度标准管未摇匀或变质；接种菌悬液太淡或太浓；纸片在取用或贮存过程中失效；MH培养基质量不合格；平板孵育时间、温度、气体偏离标准；操作人员技术不够熟练等，这些影响因素均可通过药敏试验室内质控结果发现问题。
药敏试验室内质控开始时必须建立一个质控系统。
在满足上述条件后，用各种药物和标准菌株配成不同组合，同一组合测连续30d抑菌圈（纸片法）直径或MIC值（稀释法）。
在30个数据中只能允许3个数据失控。
这时可将每日质控改为每周质控，，每周质控时，若有一个数据失控，应立即查找原因。
找到原因后连续做5d质控，若5d数据均在控，说明原因已找到，可改为每周质控；若连续5d数据中出现一个数据失控说明尚未找到真正原因，应继续查找。
在恢复每周质控前仍应有连续30d质控数据支持。
质控系统包括：
（1）经过正规培训，掌握药敏试验操作方法人员；
（2）要有标准操作规程，其中包括药敏试验方法、标准菌株种类及应用、药敏试验质控方法及允许范围、药物种类选择和判断标准等；（3）有试验所需质控菌株（药物敏感试验中所需标准菌株名称和实际应用见表4）；（4）使用质量合格消耗性检验材料；（5）仪器设备运转正常控制标准在允许范围内。
质控系统健全后即可对外作相应检验。
一旦发现药敏质控试验数据失控时，不应对外发药敏试验报告。
此外，在更换药敏纸片、药敏试验板条、MH培养基、0.5单位麦氏比浊标准管批号时应作室内质控。
在能力比对试验中，检测待检菌药物敏感性同时应作质控试验。
表4NCCLSM2-A6和M7-A4文件中推荐质控菌株
菌名
标准菌株编号
用途
大肠埃希菌
ATCC
25922
用于肠杆菌科细菌药敏试验质控
大肠埃希菌
ATCC
35218
用于β-内酰胺酶抑制剂复合药质控
金黄色葡萄球菌
ATCC
25923
用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验（纸片法）质控
金黄色葡萄球菌
ATCC
29213
用于葡萄球菌属或肠球菌属细菌药敏试验（稀释法）质控
铜绿假单胞菌
ATCC
27853
用于铜绿假单胞菌和不动杆菌属细菌药敏试验质控；测试MH平板中二价阳离子对氨基糖苷类和四环素针对铜绿假单胞菌抑菌效果
粪肠球菌
ATCC
29212
用于监测MH培养基中胞腺嘧啶核苷、胸腺嘧啶对磺胺类和甲氧苄啶抑菌效果；用于高含量氨基糖苷类纸片质控
流感嗜血杆菌
ATCC
49247
用于流感嗜血杆菌属细菌药敏试验质控
流感嗜血杆菌
ATCC
49766
用于流感嗜血杆菌属细菌药敏试验质控
淋病奈瑟菌
ATCC
49266
用于淋病奈瑟菌药敏试验质控
肺炎链球菌
ATCC
49619
用于肺炎链球菌药敏试验质控
摘自：
《临床检验及实验室设备》2005年6月第七卷第2期
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