医疗质量关键环节.docx

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医疗质量关键环节

医院医院医疗质量

关键环节、重点部门岗位安全管理标准和措施

各临床医技科室：

为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗

安全，制定本标准和措施：

（一）手术系列科室

（一）标准

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药（住院药品费用≤35％）。

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤14天，择期手术术前住院日≤3天等。

4、患者对医疗服务满意度达到95%以上。

5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

6、甲级病历≥95%，无丙级病历。

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

（二）措施

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜手术时机和方式。

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相

关部门和院领导。

4、加强医患沟通，充分保护患者合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。

将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并

让其同意、签字；

5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主任最后审查签字；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠

纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

（二）非手术系列科室

（一）、标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、住院病人确诊时限、诊断准确率、治愈率、好转率、无效及死亡率均应符合医疗规定标

准；

3、尽力缩短诊治时间，做到诊治及时；

4、病人对医疗服务满意度≥95%以上；

5、病历及相关医疗文书书写规范，病历甲级率≥95%，无丙级病历。

（二）措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、严格执行“三级”检诊和查房制度及时诊治：

入院即完成首次病程记录；24小时内完成

病历及一般辅助检查；48小时内完成三级医师查房记录；3日内确诊（以上执行中特殊情况除

外）。

绝不允许拖延诊治时间；

3、保证诊治质量：

严格按照医疗诊治程序，合理检查、及时诊断，根据病情合理用药，力

求提高诊断准确率、治愈率、好转率，降低无效率和死亡率；

4、提高患者对医疗服务满意度：

认真保护患者合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、

选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准；

5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率；

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠

纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

三）医技系统：

（一）、标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切参考价值；

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范；

4、相关辅助检查须在规定时限内出具报告，急诊随到随查；

5、热情服务，耐心解释；病人对辅助检查满意度达到95%以上。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）、措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、报告单要有复核人签字（只有一人辅助科室除外）；

3、杜绝无资质人员出报告单；；

4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求无误后进行检查；

5、杜绝进行非医学性别检查。

6、服务热情，解释耐心，协助搬动、挽扶病人，动作轻柔，尽可能提供便民服务措施，不

断提高患者对医技科室辅助检查满意度；

7、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗

纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

关键环节、重点部门和重要岗位

一、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠、标准：

（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

（2）病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历

质量评分标准》执行。

（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相

关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。

疑难危重死亡病例要组织相关部门

和人员进行讨论分析。

（5）紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要术前检查及相关准备，麻

醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点（病房、急诊科、放射科、B超室等地）检查病人并随

病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。

急症抢救手术由有关专科按医院

手术分类和审批权限规定指派相应职称外科医师主刀。

（6）急危重病员抢救成功率≥80%。

（7）急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

（8）消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡、措施：

（1）认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。

（2）为急危重病员检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施

和方案有效落实。

（3）急危重病员检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪

同和护送，并准备必要抢救药品和设备。

（4）参加医务人员培训，人人熟练掌握急危重病员抢救治疗程序和技术操作标准。

（5）在抢救同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

（6）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳

定后方可移动。

7）严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。

（8）及时和病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检

查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

（9）及时完成病历书写和记录。

（10）加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医

疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

（一）标准：

（1）术前检查齐全，准备完善。

（2）术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细

手术方案。

（3）择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术医护人

员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

（4）麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。

（5）病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

（6）术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

（7）手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

（8）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（9）手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

（10）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

（1）严格执行手术和围手术期管理制度。

（2）择期手术前，必须完成必要辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

（3）做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。

（4）术前履行告知义务，并签署好规定手术同意书及相关医疗文书。

（5）严格执行手术分级管理制度。

（6）提前通知手术相关部门做好手术准备。

（7）严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

（8）麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。

做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

（9）严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

（10）严格手术器械管理，术前术后清点无误。

（11）严格查对制定。

（12）严格请示汇报制定手术安排变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、

科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

（13）及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。

（14）标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

（15）麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。

麻醉医师在24小时内作好

随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

（16）主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交

班。

（17）病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

（18）急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单清创缝合、紧急止血和外科换药手术

外，不允许开展其他手术

（19）加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医

疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

三、有创诊疗操作安全管理标准和措施

（一）标准：

（1）操作人员必须具有相应资格。

（2）有创诊疗操作项目必须是必要、可行。

（3）病员及家属同意。

（4）配备必要抢救药品和设备。

（5）消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

（6）医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

（1）严禁无资质人员操作。

（2）充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

（3）严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

（4）认真做好操作前各项准备工作，如：

病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

（5）及时完成相关操作记录。

（6）操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

（四）急救急诊安全管理标准

（一）标准：

⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高政治素质和具有

一定临床经验及技术水平医师、护士，必须具有较高急救意识和急救综合能力。

⑵、院前

急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送

到指定或病员要求医院治疗，做好和转诊医院交接工作。

⑶、急诊抢救药品准备器材齐全，

设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

⑷、病历质量按照《病历书写规

范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、各种突发事件发生后立即启

动医院相应突发事件应急处理预案。

（二）措施：

⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”

高尚职业情操。

加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度学习和落实。

⑵、

医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

⑶、严密观察急诊病人病情变化，做

好各项记录。

认真执行急诊技术操作规程。

⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现

场指挥抢救。

⑸、加强和病员及家属沟通，知晓急救各种风险，及时签署转送、转诊同意

书和其他相关医疗文书。

⑹、进入我院急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、

加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经

调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

五、新生儿室安全管理标准

（一）标准：

⑴、新生儿室应保持清洁整齐和适宜温度、湿度，通风良好。

⑵、新生

儿室应备有必要抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

⑶、工作人员无传染病者。

非新生

儿室工作人员不得入内。

新生儿室谢绝参观、探视。

⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《山

西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）措施：

⑴、室内每日通风换气、进行空气消毒。

⑵、新生儿室有医护人员24小时

守护。

严格交接班制度，必须床旁交接。

严密观察，及时发现处理异常情况。

保暖热水袋温度不

超过摄氏４９度。

热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。

新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。

在面盆专用。

⑶、工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。

接触新

生儿前后，应洗净手。

⑷、新生儿室内器械、物品均应固定专用。

⑸、新生儿室面巾，

产妇清洗乳头棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿衣服、尿布必须经过消毒才可应用。

新生儿

出院后床位要进行消毒。

新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

⑹、新生儿手圈、

床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

⑺、新生儿应逐日称量体重，按要

求接种预防疫苗。

⑻、及时和家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同

意书和相关医疗文书。

⑼、加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效

工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

六、婴儿（小儿）病房安全管理标准

（一）、标准：

⑴、婴儿（小儿）病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜温度、湿

度环境，通风良好。

⑵、婴儿（小儿）病房工作人员无传染病和流行病。

⑶、婴儿（小儿）

住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。

⑷、病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住

院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）、措施：

⑴、室内每日通风换气或空气消毒。

⑵、医务人员接触婴儿（小儿）前

后洗净手。

⑶、患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。

⑷、患儿为传染病或

疑似传染病，应当予以隔离。

⑸、严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度

和病案书写制度。

⑹、无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长可靠快

速联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

⑺、加强质量控制、检查和考核，、

纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定

执行，构成犯罪移交司法部门。

七、内窥镜按安全管理标准

（一）、标准：

⑴、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

⑵、检查室必

须配备必要抢救药品和设备。

⑶、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病

防治法》等执行。

⑷、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报

告为准。

⑸、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

（二）、措施：

⑴、操作医师必须了解相关病史，把握检查适应症、（相对）禁忌症，

检查前必须

进行必要准备（如心理、胃肠道等等），应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，

异常者，应严格消毒隔离。

特殊情况下未作以上检查，应视作异常者处理。

⑵、HbsAg、

HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。

每天工作结束后，必

须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。

弯盘、咬口等器具

一人一用一消毒。

每周监测使用消毒剂有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

⑶、对发

现异常组织必须进行活体组织病理学检查。

⑷、对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科

室做好充分现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

⑸、检查前必

须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。

⑹、加强质量控制、检查和考核，、

纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定

执行，构成犯罪移交司法部门。

八、产房安全管理标准

（一）、标准：

⑴、产房应保持清洁整齐和适宜温度、湿度，通风良好。

⑵、产房应

备有必要抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

⑶、产房严格执行24小时值班制。

⑷、

工作人员无传染病者。

非新生儿室工作人员不得入内。

谢绝参观、探视。

⑸、产妇在产后一般

留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。

⑹、出生后新生儿须作全身检查，测体重，验留

脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

⑺、病历质量按照《病历书写规范》及《山西省住

院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑻、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，

戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程⑼、医疗废物按《医疗废物

管理条例》实施。

（二）、措施：

⑴、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。

⑵、产房

应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和

更换。

⑶、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。

产妇在待产和分娩过程中应及

发现和处理异常情况。

⑷、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。

可疑

患有传染病产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、

产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。

每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种

消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。

⑸、接生后，接生人员应及时、准确

地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

⑹、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关

情况，指标新生儿标识卡。

⑺、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。

⑻、加强质

量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并和绩效工资挂钩。

出现医疗纠纷，经调查确

有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪移交司法部门。

九、ICU安全管理标

（一）、标准：

⑴、ICU应配备较齐全抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。

⑵、

ICU床位？

张、人员配备：

医生：

？

人，护理？

人。

⑶、执行ICU按照《ICU转入病人制度》、

《ICU转出病人制度》。