县残疾人家庭医生签约服务实施方案最新.docx

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县残疾人家庭医生签约服务实施方案最新

X县残疾人家庭医生签约服务实施方案

根据《关于转发<关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知>的通知》（X卫函〔X〕250号）和《关于印发〈X省残疾人精准康复服务行动实施方案（X—X年）〉的通知》（X残联发〔X〕28号）要求，为充分发挥部门政策资源优势，完善签约服务模式，丰富签约服务内涵，满足广大残疾人的基本康复服务需求，推进我县残疾人家庭医生签约服务工作，制定本实施方案。

一、总体要求

以满足残疾人基本康复服务需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求动态更新系统”统计数据为基础，结合基层医疗卫生机构和家庭医生团队的服务能力，依托辖区康复服务专业力量，与残疾人群签约“普惠康复服务包”和“增值服务包”。

二、签约对象

具有本县户籍并持有第二代《中华人民共和国残疾人证》的各类残疾人，以及未办理《中华人民共和国残疾人证》的0—6周岁残疾儿童。

三、工作目标

以上一年度全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基础，确定全县有需求的残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务的比例，优先覆盖残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡、因病返贫的残疾家庭等六类残疾人，签约比例逐年提高。

到X年，全县残疾儿童和持证残疾人签约家庭医生服务覆盖率达85%以上。

四、主要任务

残疾人家庭医生签约服务周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年。

家庭医生在村（居）委及社区康复协调员的协助下，深入残疾人家庭，准确了解残疾人的身体状况、残疾程度和等级等个性化情况，利用所掌握的专业医学、康复知识，准确识别、判断每个不同类别残疾人的残情和需求。

针对残疾人实际康复需求，设计残疾人基本康复服务包，将残疾人精准康复服务项目纳入家庭医生签约服务内容，为签约残疾人提供包括康复评估、咨询、指导和转介等在内的基本康复服务，使有需求的残疾人功能状况明显改善，生活自理能力和社会参与能力显著增强。

五、服务内容

为有康复需求的签约残疾人提供家庭医生签约服务，主要包括普惠康复服务和其他增值服务。

（一）普惠康复服务包（附件2）

对照《X县残疾人基本康复服务目录及补贴标准》，对残疾人康复需求进行评估，制定个性化康复服务方案；对不能确定康复需求的残疾人，转介到定点康复评估机构进行评估。

发挥签约医生离残疾人近、服务及时的优势，多形式、多渠道利用社区、家庭和当地医疗康复资源，为残疾人提供康复训练指导、心理支持服务、康复知识宣传普及等服务。

侧重做好为残疾人家庭的新生儿、重度精神病患者和行动不便的重度残疾人，提供上门访视、家庭护理指导、家庭康复指导以及用药、训练指导服务。

（二）增值服务包

家庭医生团队可根据签约残疾人医疗、康复需求，为年老体弱、行动不便的重度残疾人增设居家医疗、康复增值服务。

六、资金结算方式

（一）普惠包结算方式

家庭医生为签约残疾人提供普惠康复服务包的相关服务，普惠康复服务经费由财政统筹安排，每人每年100元。

今后可以结合工作实际，进一步统筹经费来源、增加经费投入、提高经费标准、提升服务质量。

（二）增值包结算方式

居家医疗、康复增值服务按照我市医疗服务价格规定实行有偿付费服务，坚持先医保，后自费，自费部分由签约残疾人个人支付。

（三）经费拨付

残联、卫计部门根据残疾人签约人数，向承接签约服务的基层医疗卫生机构按照不少于70%的比例预拨资金，年终依据考核结果与基层医疗卫生机构结算，基层医疗卫生机构根据内部考核结果分配到家庭医生团队。

残疾人家庭医生签约服务经费，由残联依据残疾人签约服务工作目标提出下一年度经费预算。

七、工作要求

（一）加强组织领导

要围绕形成政府主导、部门协作的工作机制，切实加强组织领导和统筹协调。

卫计部门负责指导基层医疗机构落实残疾人家庭医生签约服务实施方案，组建家庭医生团队，完成年度残疾人签约工作目标，指导家庭医生团队丰富签约服务内涵，依据协议有效履约，满足签约残疾人多样化的康复服务需求，与残联共同完成年度绩效考核和评估。

残联负责向同级卫计部门和基层医疗机构提供签约目标人群底数及相关信息，指派工作人员协助并督导基层医疗机构按时完成签约、开展个性化康复服务、转诊转介及信息录入；协助基层卫计部门开展家庭医生培训；协助财政部门做好精准康复经费的支付，与卫计部门共同完成年度绩效考核和评估。

（二）完善服务流程

要结合实际，不断优化残疾人家庭医生签约服务流程，切实加强入户宣传、评估和签约，加强对申请服务、制定服务方案、实施医疗和精准康复服务、费用结算、残疾人服务评价以及总结的全过程管理，不断提高服务质量和水平。

各级残联要主动利用全国残疾人基本服务状况和需求专项调查及动态更新等有关数据，与卫计部门共享残疾人信息，配合家庭医生团队做好与残疾人的对按和签约服务工作。

（三）夯实队伍建设

卫计部门、残联要加强联动协作，采取有效措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务等支持。

卫计部门要把残疾人所需的康复知识和服务项目作为家庭医生业务培训的重要内容，认真组织开展康复知识、康复技术、康复评估等方面的学习培训，每年至少保障接受一次康复知识和业务技能培训。

残联要开展对村（社区）康复协调员的培训，助力家庭医生签约服务。

附件：

1．残疾人家庭医生签约服务工作流程

2．X县残疾人普惠康复服务包（试行）

附件1

残疾人家庭医生签约服务工作流程

在基层残联协助下，家庭医生团队采取集中或入户方式对残疾人开展签约

↓

根据“基本康复服务目录”，为有康复需求的签约残疾人提供个性化康复服务（全年）

↓

签约残疾儿童转介到为有辅具需求的签约残疾人协助病情复杂、有疑难疾病的签约

康复服务机构接受专转介到辅具适配机构接受成年残疾人预约上级医院或康复服务

业化康复服务辅具适配服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务

↓

填报残疾人精准服务手册，录入残疾人精准服务数据（每年12月10日前完成）

↓

开展年度绩效自评，接受年度绩效考核

附件2

X县残疾人普惠康复服务包

（试行）

一、视力残疾人

（一）康复需求评估

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。

收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。

了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

（二）基本（支持性）康复服务

1．康复指导。

给予签约盲人定向技能及行走训练，社会适应能力训练。

给予签约低视力残疾人个人卫生、居家环境整洁、居家备餐、居家安全等方面的康复指导，引导视力残疾人及亲友学习、掌握视力残疾康复知识及必要的康复技能。

2．心理疏导。

帮助学龄前视力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前视力残疾儿童营造良好的成长环境。

对学龄期和成年视力残疾人提供心理支持和帮助。

3．健康教育活动。

组织视力残疾签约对象参加合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育活动。

（三）转介服务

需要转介到专业康复机构或辅具适配机构的视力残疾人，协助其转介。

二、听力残疾人

（一）康复需求评估

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。

收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。

了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

（二）基本（支持性）康复服务

1.康复指导。

指导听力残疾人正确使用和维护助听设备。

2.心理疏导。

帮助学龄前听力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前听力残疾儿童营造良好的成长环境。

对学龄期和成年听力残疾人进行心理支持和帮助。

（三）转介服务

需要康复救助的签约聋儿，协助其转介到聋儿认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的残疾人，协助其转介到专业服务机构进行辅具适配。

三、肢体残疾人

（一）康复需求评估

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。

收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备，掌握其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

（二）基本（支持性）康复服务

1.无障碍环境适应。

帮助肢体残疾人熟悉利用家庭和社区无障碍环境，指导使用无障碍设施。

2.康复指导。

指导肢体残疾人基本的康复治疗及训练,包括运动疗法、作业疗法、肢体综合训练、认知训练等；对重度肢体残疾人进行日间照料、长期护理、居家护理、家庭康复指导等服务，完成进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等日常生活活动，提高其日常生活活动和社会适应能力；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

协助其适配、购买使用日常生活类、个体移动类、学习交流类、防压疮类辅助器具以及假肢与矫形器，定期检查所用辅助器具的完好性、安全性和可靠性。

3．心理疏导。

为学龄前肢体残疾儿童家长提供心理辅导、康复咨询与指导等服务，为肢体残疾儿童入园（入学）提供必要指导、支持和帮助，促进他们融入社会生活。

为学龄期和成年残疾人开展心理疏导。

（三）转介服务

有康复救助需求的签约脑瘫儿童，协助其转介到脑瘫儿童认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的肢体残疾人，协助其转介到专业服务机构；协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。

四、智力残疾人

（一）康复需求评估

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。

收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。

掌握其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

（二）基本（支持性）康复服务

1．康复指导。

包括认知、生活自理、职业康复训练和社会适应能力训练等；日间照料、长期护理、居家护理、家庭康复指导等服务。

对个人卫生、穿衣、食物准备、进食、处理衣物等功能性活动进行指导。

指导其积极参与社区生活活动和社交活动。

向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

2.心理疏导。

帮助学龄前智力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前智力残疾儿童营造良好的成长环境。

为成年智力残疾人及其家长提供心理支持和帮助。

（三）转介服务

需要康复救助的签约智力残疾儿童，协助其转介到认定智力残疾康复机构接受专业化康复服务；协助有需求的智力残疾人转介到可提供日间照料的康复机构，协助联系可提供长期护理的家政辅助、社区暂托服务。

五、精神残疾人

（一）康复需求评估

通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。

收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。

了解其康复需求，为其提供包括精细运动、言语沟通、情绪和行为、社交能力、生活自理能力等辅导，日间照料、工（娱）疗、农疗、职业康复等服务。

确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。

（二）基本（支持性）康复服务

1．康复指导。

开展生活技能、居家环境安全等方面的指导；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。

2．督导服药。

督导精神病人按要求定期服用药物。

3.心理疏导。

帮助学龄前精神残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前精神残疾儿童营造良好的成长环境；对学龄期和成年精神残疾签约对象及其家属提供心理支持和帮助。

（三）转介服务

有康复救助需求的签约孤独症儿童，协助其转介到孤独症儿童认定康复机构接受专业化康复服务；对于病情不稳定或存在身体疾病的精神残疾人提供精神类专科医院、康复机构的转诊转介服务。

对于有社会危险的签约对象应当协助专科医院、公安机关共同防范处置。